全科醫師兒童支氣管哮喘診治策略

王超 董曉艷

（上海市兒童醫院，上海交通大學醫學院附屬兒童醫院呼吸科，上海 200062）

支氣管哮喘（以下簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性氣道疾病。2010 年第三次中國城市兒童哮喘流行病學調查顯示我國14 歲以下城市兒童平均累積哮喘患病率已達3.02%，且有逐年上升趨勢，但是我國兒童哮喘的總體防治水平并不理想，約30%的城市兒童支氣管哮喘未能得到及時診斷，并有約20%的兒童哮喘未達到良好控制[1-3]。有6%～19%的兒童期嚴重哮喘可遷延至成年，最終可能發展成阻塞性肺部疾病[4-5]。哮喘病情持續、反復發作嚴重影響兒童身心健康，也給家庭和社會帶來沉重的精神和經濟負擔。哮喘的防治強調長期、持續、規范、個體化治療原則，早期診斷、規范化管理和早期干預是提高兒童哮喘控制水平和改善預后的重要手段。但在臨床具體實施、特別在基層醫療機構中還是存在認識和經驗不足。目前，僅依靠三級醫院及專科醫院的力量是不能真正實現達到并維持哮喘控制的目標。本文參照近年來國內外最新發表的哮喘診治指南及共識，針對基層醫療機構和全科醫生，闡述哮喘的診治策略，希望有助于提高基層醫療機構哮喘的臨床管理水平，從而提高兒童哮喘的控制水平，降低發病率。

1 哮喘定義

哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應性為特征的異質性疾病，以反復發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現形式和嚴重程度具有隨時間變化的特點，并伴有可逆性呼氣氣流受限和阻塞性通氣功能障礙[6]。可逆性氣流受限是兒童哮喘區別于其他喘息性疾病的表現。

2 哮喘診斷標準

2.1 臨床表現典型哮喘的4 條診斷依據

（1）反復喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇。（2）發作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效，或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。符合上述4 條即可診斷[6]。

2.2 臨床表現不典型哮喘（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1 項

（1）證實存在可逆性氣流受限。①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β2 受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200～400 μg）后15 min 第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，FEV1）增加≥12%。②抗炎治療后肺通氣功能改善：吸入糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）和（或）抗白三烯藥物治療4～8 周，FEV1 增加≥12%。（2）支氣管激發試驗陽性。（3）最大呼氣峰流量（peak expiratory flow，PEF）日間變異率（連續監測2 周）≥13%。如符合其中的任何一項，并除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶，可診斷為哮喘[6]。

2.3 哮喘診斷的注意事項

6 歲及以上哮喘兒童根據臨床癥狀、肺部體征、結合輔助檢查、過敏史、家族史不難作出診斷。但是兒童哮喘多起始于3 歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學齡前兒童。6 歲以下的學齡前兒童反復咳喘可能是哮喘急性發作的表現，也可由反復呼吸道病毒感染或氣道發育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據，因此從喘息的學齡前兒童中識別出可能發展為持續性哮喘的患兒，并進行有效早期干預是必要的[6-8]。結合目前的國內外兒童哮喘診治指南，對于反復咳喘的患兒如果符合以下1 種情況，需考慮哮喘診斷，建議進行ICS 的試驗性治療[6,9-11]。（1）與時間或季節相關的典型臨床癥狀，如咳嗽、喘息或呼吸困難；（2）過去1 年中喘息≥3 次，或在過去的2～3 年中平均每年喘息≥2 次，其中至少有1 次因為喘息發作需要急診、吸氧、全身使用糖皮質激素或住院。試驗性治療期間應定期（2～3 個月）進行評估，治療期間癥狀顯著改善，治療結束后癥狀又惡化，支持哮喘診斷，如抗哮喘治療無效則需重新審定哮喘診斷。兒童哮喘的臨床實踐診斷流程可參考圖1。

圖1 兒童哮喘臨床實踐診斷流程圖[12]注：ICS 為吸入糖皮質激素；SABA 為短效β2 受體激動劑。

3 咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）的診斷

CVA 是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現。診斷依據：（1）咳嗽持續＞4 周，常在運動、夜間和（或）凌晨發作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；（2）臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發試驗陽性和（或）PEF 日間變異率（連續監測2 周）≥13%；（6）個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應原檢測陽性。以上第1～4 項為診斷基本條件[6]。

4 哮喘診斷和病情監測評估的相關檢查及工具

4.1 肺功能

肺功能是兒童哮喘評估中具有重要地位和價值的客觀指標。肺功能檢查包括肺通氣功能、潮氣呼吸肺功能、脈沖振蕩肺功能、氣道反應性測定（激發試驗、舒張試驗）及呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）測定等。肺功能并不是診斷哮喘必需的指標，但對判斷病情、預測發作、觀察療效及指導治療，尤其對早期診斷、發現輕癥或不典型患兒有重要意義[13-14]。對于≥5 歲能夠配合肺通氣功能檢查的哮喘患兒，原則上均需要進行肺通氣功能測定。哮喘患兒主要表現為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。對疑似哮喘的兒童，如出現肺通氣功能降低，可進行支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進行支氣管激發試驗評估氣道反應性。在基層醫院，如不能進行肺通氣功能檢查，可建議患兒使用峰流量儀每天2 次測定峰流量，連續監測2 周，如患兒PEF 日間變異率≥13%有助于確診。PEF 日間變異率測量方法是在哮喘控制2 周以上、無任何哮喘癥狀患兒自我感覺良好的情況下，連續測量峰流速2 周，期間所測得的最高值即個人最佳值，每天測得的PEF 不能低于個人最佳值的80%或者PEF日間變異率不能＞13%。PEF日變異率=（最大值—最小值）／[（最大值+最小值）／2]×100%。

4.2 過敏原檢測及過敏狀態評估

變應原致敏是兒童支氣管哮喘發生和發展的主要危險因素，吸入變應原的早期致敏是兒童發生持續性哮喘的主要高危預測因素之一。對疑似哮喘的兒童盡可能進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE 測定，以評估其過敏狀態和識別相關變應原，有利于變應原規避措施和特異性免疫治療方案的制定[6]。盡管有研究結果提示過敏性哮喘兒童的血清食物特異性IgG 陽性率高于正常健康兒童[14]，但不可僅通過IgG 和IgG4 抗體滴度檢測診斷過敏性疾病，也不能作為食物規避或藥物治療的依據[15-18]，因為IgG 升高不能區分是進食后的生理反應，還是病理狀態。

4.3 氣道炎癥指標檢測

嗜酸性粒細胞性氣道炎癥可通過誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數和FeNO 水平測定等無創檢查方法進行評估。雖然，尚無前瞻性研究證實誘導痰嗜酸性粒細胞分類計數和FeNO 等無創氣道炎癥指標在兒童哮喘診斷中的確切價值，但這些指標的連續監測有助于評估哮喘的控制水平和指導優化哮喘治療方案的制定[6]。

4.4 胸部影像學檢查

兒童哮喘胸X 線片無特異性征象，但對于診斷困難、治療后癥狀控制不佳的患兒，適時進行胸X 線、胸部CT 等檢查，有利于鑒別診斷[12]

4.5 哮喘控制評估工具

哮喘控制測試（asthma control test，ACT）、兒童哮喘控制測試（children asthma control test，C-ACT）、兒童呼吸和哮喘控制測試（test for respiratory and asthma control in kids，TRACK）等工具簡單易懂、成本低、可行性高，值得基層醫療衛生機構推廣使用。ACT 每4周評估1 次，適用于≥12 歲兒童至成人，評分范圍為5～25 分，≤19 分提示控制不佳，變量≥3 分具有臨床意義。C-ACT 適用于4～11 歲兒童，每4 周評估1 次，評分范圍為5～27 分，≤19 分提示控制不佳，變量≥3分具有臨床意義。TRACK 適用于≤5 歲兒童，＜80 分提示控制不佳，≥80 分提示哮喘控制，變量≥10 分有臨床意義[14,19-20]。

5 兒童哮喘治療策略

5.1 治療目標

（1）達到并維持癥狀控制；（2）維持正常活動水平，包括運動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性發作；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡[6]。

5.2 治療原則

哮喘控制治療應盡早開始，堅持長期、持續、規范、個體化治療原則。（1）急性發作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療。（2）慢性持續期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預防復發，如避免觸發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好自我管理[6]。長期是指治療時間通常為1～2 年；持續是指治療是連續、不間斷的過程；規范是指治療啟動、升級、降級和停藥應依循專業指南推薦；個體化是指兒童哮喘治療需采用藥物和非藥物聯合治療，強調哮喘教育和環境控制，規避誘發因素，可采取心理、運動、中醫藥等聯合治療措施[11]。

5.3 急性發作期的治療策略

（1）初始治療：出現缺氧表現時，及時鼻導管或面罩吸氧使氧飽和度維持在＞94%；以氧氣（氧氣流量6～8 L／min）作為驅動力進行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2 受體激動劑（short-acting beta2 agonist，SABA）聯合高劑量ICS，第一小時可每20 min 吸入1 次，以后根據治療反應逐漸延長給藥間隔，每1～4 h重復吸入，高劑量ICS 總療程至少7～10 d。（2）癥狀無緩解或重度以上發作，聯合吸入抗膽堿能藥物和盡早使用全身糖皮質激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。（3）治療1 h 后評估，癥狀緩解、血氧飽和度＞94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進行性加重者轉至上級醫院。（4）輕中度哮喘發作患兒可以在家自我處理，根據病情輕重聯合吸入SABA 和ICS，治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4 h，應即刻前往醫院就診[6,11]。

5.4 長期治療策略

根據年齡分為≥6 歲的5 級階梯型治療方案（圖2），和＜6 歲的4 級階梯型治療方案（圖3）。每1～3 個月進行臨床評估調整。

圖2 ≥6歲兒童哮喘長期治療方案[6]注：ICS 為吸入性糖皮質激素；LTRA 為白三烯受體拮抗劑；LABA 為長效β2 受體激動劑；a 抗IgE 治療適用于≥6 歲。

圖3 ＜6歲兒童哮喘長期治療方案[6]注：ICS為吸入性糖皮質激素；LTRA為白三烯受體拮抗劑；LABA為長效β2受體激動劑。

5.4.1 初始治療

（1）對于診斷明確的患兒，未經正規治療，若癥狀不頻繁或不嚴重，從第2 級開始治療；多數時間有癥狀，建議從第3 級開始治療；癥狀嚴重未控制者或急性發作后轉入長期治療，建議從第4 級開始治療。（2）對于高度懷疑哮喘者，需予以試驗性治療4～8 周再次進行評估。（3）任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽、喘息出現時）。（4）初始治療的優選方案均為ICS，無法或不愿使用ICS 或伴變應性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑（leukotrene receptor antagonists，LTRA），輕度持續哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨使用LTRA，療程至少6～8 周[6,11]。

5.4.2 升級治療

升級治療前要明確哮喘診斷，排除合并癥和影響哮喘控制的因素。加強家長對疾病的認識，提高治療依從性。（1）持久升級：當前治療級別僅達到部分控制者升1 級，未控制者升2 級；升級后4～6 周再次評估、調整直至哮喘控制。（2）短程加強：急性呼吸道感染咳嗽明顯時，可吸入布地奈德1 mg／次，2 次／d，連用7 d 作為提前干預方案，可有效預防可能發生的哮喘急性發作[6,11]。

5.4.3 降級治療

達到哮喘良好控制并維持至少3 個月可降級治療，治療劑量減少25%～50%。（1）單用中高劑量ICS 者，達到并維持哮喘控制3 個月后劑量減少25%～50%。（2）單用低劑量ICS 能達到控制時，可改為1 次／d 給藥。（3）聯合使用ICS 和長效β2 受體激動劑（long acting beta2 agonist，LABA）者，先減少ICS 約50%，直至達到低劑量ICS 再考慮停用LABA。但目前臨床應用的多為ICS 和LABA 復合制劑，在ICS 減量的同時，LABA也相應減少。（4）降級治療初期，患兒出現輕度喘息發作，應當返回降級治療前的方案。（5）降級治療也不一定拘泥于完全控制3 個月后才能降級，當治療級別較高時（4 級或5 級），癥狀控制后可以在短期內降級到較低級別，以減少藥物的不良反應。（6）當患兒存在氣流受限、有急性發作的風險，如呼吸道感染流行季節、花粉季節、霧霾季節，不宜降級治療。（7）降級治療后患兒有呼吸道感染時可以短期升級治療7～10 d[6,11]。

5.4.4 停藥

（1）兒童支氣管哮喘經過一段時間的控制治療，同時滿足以下3 項標準可以考慮停藥：①至少1 年未有哮喘發作，藥物減量時也持續穩定；②連續肺功能檢查正常或接近正常；③5 歲以上兒童激發試驗陰性。（2）對于5 歲以下哮喘患兒無法進行肺功能檢查，更強調臨床癥狀的持續穩定，當降級至第2 級治療方案，維持6 個月～1 年內無癥狀反復，可以停藥。（3）降級維持或停藥期間，喘息復發，若偶爾發作，則對癥處理后繼續停藥，非頻發者恢復至停藥前方案，頻發或嚴重發作則在前方案上升級或越級治療。如學齡期控制良好的輕度持續哮喘患兒每年發作1～2 次，建議發作時短期使用ICS，療效與長期治療相當[6,11-12]。

6 兒童哮喘維持期治療藥物選擇推薦

根據藥物適應證和年齡特點，吸入布地奈德混懸液適用于所有年齡患兒；氟替卡松定量氣霧劑適合于2～4歲兒童，需要儲霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松干粉吸入劑適合于4 歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合于6 歲以上兒童。

7 哮喘管理與防治教育

雖然目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫患之間的伙伴關系，可以實現哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達到哮喘良好控制目標最基本的環節。