飲食干預管理模式在早期糖尿病腎病患者中的作用

趙潔 施嵐

（1.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心一病區，上海 200030；2.上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務中心護理部，上海 200030）

我國是糖尿病的高發大國，糖尿病的進展會引發一 系列的并發癥，其中糖尿病腎病早期微血管病變是最常見的微血管病變之一，也是一種腎小球血管損害疾病，嚴重危害了患者的身體健康，也是糖尿病患者的主要致死原因之一[1]。一旦出現持續性蛋白尿，其腎功能將不可遏制地呈進行性下降[2]。本文旨在探討糖尿病專科護理門診開展飲食干預對糖尿病腎病1～3 期患者的作用。

1 對象與方法

1.1 對象

根據2018 年《國家基層糖尿病防治管理指南》糖尿病診斷標準[3]，選取2019 年1-12 月在上海市徐匯區楓林街道社區衛生服務內科門診就診的2 型糖尿病患者116 例，糖尿病腎病的分期診斷參照《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》中的相關診斷標準[4]。按照就診順序抽樣分為對照組及實驗組各58 例。入選標準：神志清楚、知情并愿意合作，糖尿病腎病1～3 期患者[4]。排除高血壓和其他腎臟疾病、尿蛋白陽性患者。對照組中有男性30 例，女性28 例，年齡55～75 歲，平均年齡（64.5±9.5）歲；實驗組中有男性32 例，女性26 例，年齡56～74 歲，平均年齡（65.6±8.7）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。病程2 個月～35 年；文化程度：小學30 例，初中46 例，高中及以上40 例。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理方法

采用常規門診健康宣教。普及糖尿病并發癥的相關知識，提高其自我行為管理能力。指導如何進行健康行為管理，保證健康飲食，告知禁忌食物，提供用藥指導，解答患者疑慮，疏導負性情緒，安撫焦慮情緒，使患者能掌握糖尿病以及糖尿病腎病相關的基本知識。

1.2.2 實驗組護理方法

在對照組的基礎上，控制每日飲食中蛋白質的總攝入量。糖尿病專科護士和營養師對患者病情、營養狀況進行全方面評估。以評估結果作為基礎，并根據患者的身高、體重、體質指數、以及勞動強度，來計算每日的食物總熱量；根據患者的尿微量白蛋白/肌酐比值來制定個性化的食譜，合理的分配碳水化合物、蛋白質以及脂肪的攝入。按照日常3～5 餐進行熱量分配；食譜的制作盡量減輕腎臟負擔，選擇優質低蛋白飲食，并優先選擇動物性蛋白，同時還可以選擇一些富含高熱量而蛋白質含量低的主食類食物；兼顧患者的飲食喜好來制定不同的飲食方案，在品種上注重食物搭配的多樣性，并且強調低蛋白飲食對于延緩糖尿病腎病進展的重要意義，與患者共同商討并制定個體化的飲食處方，在飲食行為上達成共識，易于患者的接受和實施。1 周后再評估飲食處方落實情況。分別在實施后3 個月、6 個月到患者家庭進行隨訪，評估患者的進餐總量、次數，根據每周體重變化評估患者營養與膳食的變化，結合血糖指標及時調整飲食結構。評價其飲食結構的合理性及依從性，協助患者執行飲食計劃。對于實施效果差的患者，面對面在患者家中廚房實地操作演示及飲食指導，每次60 min。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者干預前及干預后3 個月、6 個月后的糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白/肌酐比值。（2）比較兩組患者的治療依從性。①完全依從：糖尿病患者積極遵從全部醫囑；②部分依從：能基本遵從醫囑，偶爾間斷；③不依從：從不遵醫囑或不能長期堅持。依從率=（完全依從+部分依從）/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組飲食干預前后糖化血紅蛋白比較

實驗組和對照組干預前、干預3 個月后和6 和月后的糖化血紅蛋白水平的差異均有統計學意義（均P＜0.05，表1）。干預前和干預后3 個月兩組的糖化血紅蛋白水平的差異均無統計學意義（均P＞0.05），干預6個月后兩組的糖化血紅蛋白水平的差異有統計學意義（P＜0.05），見圖1。

圖1 兩組患者干預前后糖化血紅蛋白水平比較

2.2 兩組飲食干預前后尿微量白蛋白/肌酐比值比較

實驗組和對照組干預前、干預3 個月后和6 和月后的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異均有統計學意義（均P＜0.05，表1）。干預前和干預后3 個月兩組的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異均無統計學意義（均P＞0.05），干預6 個月后兩組的尿微量白蛋白/肌酐比值的差異有統計學意義（P＜0.05），見圖2。

圖2 兩組患者干預前后尿微量白蛋白/肌酐比值比較

表1 兩組患者干預前后糖化血紅蛋白水平及尿微量白蛋白/肌酐比值比較（±s）

表1 兩組患者干預前后糖化血紅蛋白水平及尿微量白蛋白/肌酐比值比較（±s）

組別 糖化血紅蛋白% 尿微量白蛋白/肌酐比值實驗組（N=58）干預前 9.54±2.06 7.77±1.38干預3 個月 7.33±2.03 5.33±0.73干預6 個月 6.35±1.12 3.43±0.45 F 值 4.327 5 9.001 6 P 值 ＜0.05 ＜0.05對照組（N=58） 9.36±1.87 7.49±1.41干預前干預3 個月 7.93±1.27 5.45±1.01干預6 個月 7.75±1.35 4.35±0.53 F 值 4.2872 8.028 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者飲食干預管理前后治療依從性比較

實驗組患者治療依從性為優、良、尚可和差的患者例數分別為38 例、16 例、4 例、0 例，治療依從性優良率為93.1%；對照組患者治療依從性為優、良、可和差的患者例數分別為30 例、20 例、6 例、2 例，治療依從性優良率為86.2%。

3 討論

糖尿病是一種有著較高發病率的一種終身性的疾病，患者需要接受長期的治療，作為糖尿病的慢性并發癥之一，糖尿病腎病的發生率呈顯著上升趨勢，是晚期腎功能衰竭的第一位原因。在病程超過15 年的糖尿病人當中，20%～40%會發生糖尿病腎病[5]。糖尿病腎病一旦形成，治療困難，因此重在早期預防、早期診斷和早期治療。早期糖尿病腎病是患者出現微量白蛋白尿，可無自覺癥狀，易被忽視，對于早期腎病患者，通過嚴格飲食控制等方法，腎臟損害可以得到逆轉[6]。當前許多患者對糖尿病腎病的治療存在誤區，認為一旦出現糖尿病腎病，就不可逆轉，且晚期糖尿病腎病患者主要采用血液透析方案治療，對患者而言經濟壓力較大，進而使得許多患者出現放棄治療狀況[6]。因此，應重視糖尿病腎病的早期發現及預防[7]。有研究顯示，糖化血紅蛋白是糖尿病患者并發癥風險預測和預后評估的重要指標，糖化血紅蛋白降低，并發癥風險顯著降低[8]；尿微量白蛋白/肌酐比值的異常改變發生在尿常規、血肌酐、尿素氮等相關反應腎臟損傷檢測結果改變之前，是診斷糖尿病腎病早期損傷的靈敏、可靠的實驗室指標之一，可以用來監測病情、評估預后[9]。對糖尿病腎病患者而言，出院后往往缺乏有效的健康指導與監督，導致患者自我管理行為缺失，而為此類患者提供延續性護理服務也可較好滿足患者居家的醫療護理需求[10]。本次研究中，通過實施飲食干預，使患者在提高糖尿病腎病知識認知的同時，明確飲食和疾病預后之間的關系，可幫助患者建立良好的飲食習慣并有助于長期堅持，有效確保了飲食干預的效果，也有助于控制血糖和改善患者預后，幫助和督促患者進行自我管理，并且提高了患者對飲食治療的依從性，通過延伸護理服務，醫護人員也能夠及時了解患者飲食治療情況和病情，及時解答其提出的疑問，同時患者也能夠繼續獲得與疾病相關的信息，進而提高飲食治療的效果。通過營養師及糖尿病專科護士為患者制定有針對性、個體化的膳食計劃、并且糾正其不良的生活方式。經護理干預后，實驗組患者病情控制較好，尿微量白蛋白/肌酐比值水平明顯低于干預前，且明顯低于對照組，表明患者的腎臟損傷程度較前有所減輕。飲食干預能夠降低糖尿病腎病的危險因素，并延緩糖尿病腎病的發生發展[11]。通過積極的飲食干預，可以防治糖尿病腎病的進展，切實減輕患者的醫療負擔。