銀離子藻酸鹽敷料結合負壓封閉引流技術在加速肛腸外科術后大面積傷口康復的臨床療效

劉恒良 姜鵬君 陳 佩 邵 明 龔穎生 張 卓

華中科技大學協和深圳醫院肛腸外科，廣東深圳 518052

由于肛門部位的特殊性，肛腸外科術后傷口呈開放性敞開，常規清創換藥是其治療的最常見方法，對于肛腸外科術后大面積傷口，因其術后創面廣、愈合慢、痛苦大等，嚴重影響患者生活質量，為減輕患者痛苦，尋求一種加速康復的治療方法，是肛腸外科醫生亟待解決的難題，本研究探討自2018年來將銀離子藻酸鹽敷料結合負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術的雙重優勢應用于肛腸外科術后大面積傷口患者取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年5月華中科技大學協和深圳醫院（以下簡稱“我院”）收治的120 例肛腸外科術后大面積傷口患者，采用電腦隨機分組法分為觀察組與對照組，每組各60 例。觀察組中，男37 例，女23 例；年齡18～65 歲，平均（38.1±15.2）歲；其中肛周膿腫19 例，復雜肛瘺25 例，肛周會陰部壞死性筋膜炎4 例，化膿性汗腺炎6 例，藏毛竇6 例；平均創面面積（35.1±7.2）cm。對照組中，男35 例，女25例；年齡19～62 歲，平均（42.2±11.9）歲；其中肛周膿腫20 例，復雜肛瘺23 例，肛周會陰部壞死性筋膜炎5例，化膿性汗腺炎7 例，藏毛竇5 例，平均創面面積（37.2±5.4）cm。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合本研究制定肛腸外科術后大面積傷口（創面面積5 cm×5 cm～10 cm×10 cm，平均6.3 cm×6.5 cm）疾病的診斷標準；②患者年齡18～65 歲。排除標準：①不符合肛腸外科術后大面積傷口診斷標準者；②高血壓、心肺功能嚴重不全及糖尿病等未得到有效控制者；③對銀離子及一次性耗材過敏者；④局部有活動性出血者、孕產婦、依從性差不配合治療者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均對本研究知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用銀離子藻酸鹽敷料結合VSD 治療。自術后1 d 起，用雙氧水、生理鹽水及碘伏依次清洗創面，取銀離子藻酸鹽敷料[康樂保（中國）有限公司，型號：3755]根據傷口面積及形狀剪至超過創緣1～2 cm大小緊貼于傷口表面，外層無菌紗條填塞，1～2 d/次，治療時密切觀察傷口情況，如發現引流不暢及壞死組織及時清創處理，持續一周左右，傷口床基底100%紅色組織，根據傷口大小及形狀對VSD 裝置（武漢維斯第醫用科技有限公司，型號：VSD-C-1-15×1×1）所用一次性耗材進行裁剪，醫用海綿材料完全包裹引流管的端孔及側孔，使VSD 敷料完全覆蓋創面，不留死腔，清潔干燥創面周圍皮膚，將透明貼膜呈“疊瓦式”全部覆蓋封閉醫用泡沫材料及創緣正常皮膚3～4 cm的范圍，引流管接三通管，1 根引流管接病房中央負壓裝置，設定負壓值在－100～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的循環模式吸引，密切觀察創面及引流情況，生理鹽水及糜蛋白酶直三通管另1 根引流管注入間斷沖洗，3～5 d 拆除VSD 裝置，重新更換VSD 敷料，直至肉芽組織紅潤平整再行銀離子藻酸鹽敷料繼前治療，進行創面后期修復，直至傷口痊愈。

對照組自術后1 d 起，采用常規清創換藥治療，行復方多粘菌素B 軟膏（浙江日升昌藥業有限公司，國藥準字H20061269）紗條填塞，具體換藥頻率依據傷口清潔程度而定，一般為1～2 次/d，直至傷口痊愈。兩組患者傷口清洗及清創方法相同，為避免操作和測量誤差，所有研究對象的治療均由同一專科副主任醫師完成。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者臨床療效、術后疼痛強度、傷口清創及換藥次數、愈合時間、不同時期創面愈合率及血清炎癥因子表達等情況。①臨床療效：所有患者隨訪觀察半年，參照1994年國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》進行評價，統計治療效果。治愈：臨床癥狀、體征完全消失，病灶徹底切除，創面愈合；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，病灶基本切除；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，病灶仍然存在或復發。治療總有效率=（治愈+有效）例數/總例數×100%。②術后傷口疼痛評分： 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者術后3、7、14、21 d 治療時疼痛程度進行評估。具體方法：在紙上畫一條10 等分的橫線，橫線一端為0，表示無痛另；一端為10，表示劇痛; 讓患者在橫線上標出疼痛程度相對應的數字。③不同時期創面愈合率的比較：測算術后1、7、14、21 d 創面面積，并計算術后7、14、21 d 創面愈合率。創面面積測算方法：采用帶有刻度的透明薄膜貼紙平鋪于創面，用彩筆標記創面邊緣，再將透明薄膜貼紙取下測量出長度和寬度，計算創面面積（長×寬），單位為cm。創面愈合率=（術后1 d 創面面積-當前創面面積）/術后1 d 創面面積×100%。④傷口清創次數、換藥次數及愈合時間：自手術日開始計算，至傷口完全皮膚覆蓋的清創次數、換藥次數及愈合總時間。⑤不同時期血清炎癥指標情況比較： 分別在術后1、7、14 d兩組患者清晨同時間點空腹抽肘靜脈血3 ml，采用酶聯免疫吸附法測定血清白細胞計數（white blood cell count，WBC）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等表達水平，試驗由同一檢驗醫師按照試劑盒說明進行操作。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組治療總有效率的比較

兩組的總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組術后3、7、14、21 dVAS 評分及創面愈合率的比較

兩組患者術后3、7、14、21 d 的VAS 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后7、14、21 d的VAS 評分低于前一時間點，創面愈合率高于前一時間點，且觀察組術后3、7、14、21 d 的VAS 評分低于對照組，創面愈合率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術后3、7、14、21 d VAS 評分及創面愈合率的比較（±s）

2.3 兩組傷口清創次數及換藥次數、愈合時間的比較

觀察組清創次數及換藥次數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組清創次數、換藥次數及愈合時間的比較（±s）

2.4 兩組術后3、7、14、21 d 血清炎癥指標變化情況的比較

兩組患者術后1 d 的WBC、hs-CRP、IL-6 及TNF-α 表達水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于術后1 d，術后14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于術后7 d，觀察組患者術后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術后3、7、14、21 d 血清炎癥指標變化情況的比較（±s）

3 討論

肛腸外科是普通外科的一門分支學科，我國肛腸疾病的發病率達59.1%，好發于各年齡層次，有癥狀的患者常需要手術治療才能治愈。由于手術部位為污染區域，且為開放性創面，根據我院肛腸外科歷年來手術患者統計，符合本研究制定的術后大面積傷口診斷標準的患者比例約占總住院手術患者10%～12%，常見疾病主要為：肛周膿腫、復雜肛瘺、肛周會陰部壞死性筋膜炎、化膿性汗腺炎及藏毛竇等，對于此類開放性大面積創面，臨床上常采用常規清創換藥，需要多次反復的清創及搔刮，愈合時間長，痛苦大，嚴重影響患者身心健康，甚至因此而耽誤治療。

目前加速康復外科理念逐步應用于各臨床外科疾病的圍手術期，但在肛腸外科的應用尚未得以普及。本研究針對肛腸外科術后大面積傷口患者采用了銀離子藻酸鹽敷料結合VSD 技術的加速康復治療方案，結果表明，現代新型生物材制結合新型引流技術更有利于患者康復，減輕了痛苦。本研究前期采用銀離子藻酸鹽敷料換藥，主要是為后階段行VSD 治療做好傷口床準備。銀離子藻酸鹽敷料是根據濕性環境下傷口愈合理論研制而成的一種特殊的新型敷料，該敷料換藥時形成藻酸鹽纖維，既可填充腔隙，消滅潛在死腔，又可鎖住吸收的滲液和細菌形成柔軟的水凝膠團，更換敷料時只需生理鹽水浸濕便可整塊輕松取下；并在滲出液存在的濕性環境下釋放銀離子，使其與細菌脫氧核糖核酸結合，有效抑制細菌生長繁殖，從而達到持續廣譜抑菌的效果，降低的傷口感染的風險； 同時銀離子還可以改善傷口周圍組織的微循環，促進凝血及組織細胞增生，減輕局部瘢痕形成。待傷口床基底100%紅色組織，已為后階段行VSD 治療做好了準備。近年來國內外諸多學者將VSD 應用于各種急慢性復雜創面的治療和促進移植皮膚的成活前傷口床準備方面取得了良好的效果，特別是特殊部位創面（如會陰部、骶尾部）的臨床治療，如姚元章等報道VSD 技術廣泛應用于各種較大面積軟組織缺損、撕脫及Polykandriotis 等將VDS 應用于手外傷病人均取得良好療效。VSD 技術可以使濕性密閉傷口局部微環境處于一種相對低氧狀態，在此環境下刺激巨噬細胞釋放各種生長因子，使其表達處于較高水平，有利于細胞增殖分化和加快移行速度，加速纖維母細胞及新生毛細血管的形成，使傷口愈合加快。VSD 技術通過可控負壓從點狀引流擴展到整個面全方位引流，能夠隨時將腔隙及創面分泌物及時排出，促進整個創面平整愈合，避免了常規換藥時局部創面肉芽過度生長，同時隔絕創面與外界的感染機會，操作簡便，療效明顯優于常規換藥治療，該技術已成為外科多種創面的標準治療模式。通過參考大量文獻和分析創傷外科、骨科及燒傷整形科等科室取得的療效，鑒于肛腸外科與以上科室有異曲同工之處，本研究采用銀離子藻酸鹽敷料結合VSD 技術運用于肛腸外科術后大面積患者，通過觀察對比，兩組患者基本資料均衡，均能達到臨床療效，無明顯的差異性；兩組不同時期VAS 評分及創面愈合率的比較，觀察組在藻酸鹽敷料結合VSD 技術的干預下，VAS 評分明顯較低，清創及換藥次數較少，創面愈合率快，愈合時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后1、7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。IL-6 是免疫調節細胞因子，具有抗炎作用，TNF-α 則可強化、粘附及激活白細胞，并釋放大量組胺，隨著治療時間推移，對比各治療階段時間點以上各炎癥因子表達水平，觀察組均較對照組下降較快，說明銀離子藻酸鹽敷料結合VSD 技術對肛腸外科術后大面積傷口患者血清炎癥因子影響明顯，抑制炎癥反應，有利于促進患者傷口恢復。本研究通過各項數據的觀察對比，為優化加速康復外科理念在肛腸外科術后大面積傷口加速康復方面提供參考依據。

綜上所述，本研究結合銀離子藻酸鹽敷料和VSD技術的雙重優勢，在肛腸外科術后大面積傷口的臨床應用，可大大減少清創和換藥次數、減輕患者疼痛、加快康復愈合時間、降低炎癥因子水平，有很好的臨床應用前景，值得臨床廣泛推廣。