超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉對全膝關節置換術患者鎮痛效果及血流動力學的影響

劉 穎 涂蕓蕓 黃 冰

福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院麻醉科，福建龍巖 364000

全膝關節置換術是臨床解決膝關節疼痛、重建膝關節功能及恢復關節活動的主要措施，隨著全球老齡化人口的增加，膝關節骨性關節炎等疾病發生率逐漸增加，使全膝關節置換術病例隨之升高。但術后疼痛是影響患者關節活動、預后效果的主要原因，據不完全統計，全膝關節置換術后中度疼痛患者占到30%，重度疼痛占60%。因此圍手術期良好鎮痛對患者術后管理及康復鍛煉起到至關重要的作用。全身麻醉是全膝關節置換術主要麻醉方法，但因老年患者生理功能減退、伴不同程度的基礎性疾病及臟器功能受損等情況，明顯增加了臨床麻醉難度。近年來，超聲引導下神經阻滯麻醉逐漸用于臨床，具有鎮痛效果好、副作用少等優勢，受到手術醫師及麻醉醫師的廣泛青睞。因此對全膝關節置換術患者采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉，是否能起到良好的鎮痛效果，并能維持穩定的血流動力學，值得臨床探討。本研究采用超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉，分析其對全膝關節置換術患者鎮痛效果及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月福建醫科大學附屬龍巖市第一醫院收治的80 例全膝關節置換術患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組與觀察組，每組各40 例。對照組中，男22 例，女18 例；年齡45～75 歲，平均（59.87±3.51）歲；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例；骨性關節炎18 例，類風濕性關節炎15 例，創傷性關節炎7 例。觀察組中，男24例，女16 例；年齡45～78 歲，平均（60.14±3.62）歲；ASA 分級：Ⅰ級22 例，Ⅱ級18 例；骨性關節炎15 例，類風濕性關節炎13 例，創傷性關節炎12 例。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核及同意，患者及家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。納入標準：①具備膝關節置換手術指征，患者自愿接受全膝關節置換術，患者與家屬對本研究知情理解并愿意參與其中；②經保守治療無效；③均為初次，單側擇期行膝關節置換術者；④身體狀況良好，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，能耐受麻醉和手術。排除標準：①本研究麻醉禁忌證，應用藥物過敏者或有酒精，藥物濫用史者；②患有心、肺、腎等臟器疾病者；③患有嚴重的代謝性疾病，慢性疼痛史，鎮痛藥物依賴史；④伴有嚴重血液疾病，凝血機制異常等患者；⑤具有精神疾病或認知功能障礙，無法交流溝通者。

1.2 方法

兩組患者均由同一組專業性強、經驗豐富的手術醫師、麻醉醫師操作。手術當日，兩組患者入室后進行常規心電監測，對照組采用全身麻醉，麻醉誘導：咪達唑侖（江蘇恩華，規格：2 ml∶10 mg，批號：180824）0.03～0.05 mg/kg、丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥，規格20 ml∶0.2 g，批號：181021）1.5～2.5 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福，規格按CHONOS 計1 ml∶50 μg，批號：180905）0.3～0.5 μg/kg、順阿曲庫銨（浙江仙琚，規格10 mg，批號：181103）0.15～0.2 mg/kg；隨后進行氣管插管，術中予瑞芬太尼[宜昌人福，2 mg（以瑞芬太尼COHNO計），批號：180526]0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），靜脈復合麻醉維持并間斷推注順阿曲庫銨維持肌松，維持腦電雙頻指數在40～49。觀察組：超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯復合全身麻醉，腰叢阻滯：膝胸側臥位，患側朝上，超聲弧形探頭長軸平行脊柱，于兩側髂脊最高連線點與脊柱交叉點向患側旁開掃描，尋找L橫突，橫突下緣有亮回聲為腰大肌，在超聲引導下，穿刺針經L橫突間隙至腰大肌，繼續進針至腰叢神經附近，回抽無血后緩慢注射0.25%羅哌卡因（AstraZeneca，規格：20 ml∶150 mg，批號：180715）20 ml。坐骨神經阻滯：仰臥位，髖關節屈曲45°、膝關節屈曲90°，探頭從大腿后端逐漸移動至近端，穿刺針從髂脛束后緣穿刺，神經鞘周圍回抽無血，注射0.25%羅哌卡因15 ml。神經阻滯成功20 min 后，同對照組麻醉誘導，泵入瑞芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·min）、丙泊酚4.0～8.0 mg/（kg·h），靜脈復合麻醉維持，維持BIS 在40～49。兩組術后自控靜脈鎮痛方案，取100 μg枸櫞酸舒芬太尼+托烷司瓊（北京雙鷺，規格：5 mg，批號：180916）5 mg，添加生理鹽水配制成混合液100 ml，負荷量設為2 ml，背景輸注速度設為2 ml/h，追加劑量設為2 ml，鎖定時間設為15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

①血流動力學：麻醉前、插管時、拔管時的心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）的變化值。②鎮痛效果評估：于術后6、24、48、72 h 采用視覺模擬法（visual analogue scale，VAS）評價鎮痛效果。總分10 分，無痛為0 分；輕度疼痛為1～3 分；中度疼痛4～6 分，表示疼痛明顯，但不影響休息、睡眠；重度疼痛7～10 分，疼痛劇烈，難以忍受。③比較兩組鎮痛情況： 記錄兩組患者第一次需求自控鎮痛泵（patient controlled analgesia，PCA）距離清醒拔管的時間、術后48 h 內鎮痛泵按壓次數、術后24 h 內舒芬太尼使用量。鎮痛滿意度評分以科室自制鎮痛滿意度評分法進行評價，總分10 分，分值越高，滿意度越高，量表評分經醫院專家統計，Cronbach's α 系數為0.971，重測信度0.861，可信度較高。④比較兩組手術麻醉情況。包括麻醉時間、蘇醒時間以及拔管時間。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間血流動力學的比較

兩組麻醉前HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組拔管時HR、MAP 高于插管時，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組插管時、拔管時HR、MAP 高于麻醉前，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組插管時與拔管時HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組插管時、拔管時HR、MAP 與麻醉前比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組插管時、拔管時HR、MAP 低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者不同時間血流動力學的比較

2.2 兩組患者術后6、24、48、72 h VAS 評分的比較

觀察組術后6、24、48、72 h VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術后24、48、72 h VAS 評分均低于術后6 h 評分，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后6、24、48、72 h VAS 評分的比較（分，±s）

2.3 兩組患者麻醉效果的比較

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼使用劑量少于對照組，術后48 h 內鎮痛泵按壓次數少于對照組，PCA 距離清醒拔管時間長于對照組，鎮痛滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患者麻醉效果的比較（±s）

2.4 兩組患者手術麻醉情況的比較

兩組患者麻醉時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組蘇醒、拔管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術麻醉情況的比較（min，±s）

3 討論

全膝關節置換術是治療終末期骨性關節炎的有效手段，由于該手術常見于老年人，身體機能退化、免疫力減退及臟器功能衰退等，常會增加臨床麻醉難度及麻醉風險。同時骨科下肢手術多選擇硬膜外阻滯麻醉或腰硬聯合麻醉，但老年患者多伴有脊椎鈣化及纖維化，會增加椎管穿刺難度，椎管內阻滯會引起血壓下降、呼吸抑制等嚴重并發癥。靜脈復合全身麻醉是全膝關節置換術患者主要麻醉方法，但因患者對麻醉藥物敏感性高，代謝性降低，大劑量全麻藥物應用會誘發蘇醒延遲等問題，影響患者蘇醒期康復效果。因此臨床常聯合其他麻醉方法進行干預。超聲引導下神經阻滯麻醉，主要是縮小成功阻滯的局部麻醉體積，在超聲引導下操作可視性高，全身不良影響甚微，并能提供手術操作的充分鎮痛需求，肌松良好、鎮痛完善。同時通過超聲引導，組織定位精準，可準確進行神經阻滯，并能準確觀察麻醉擴散范圍，有效評估神經阻滯效果，以此提高麻醉效果。

本研究觀察組插管時、拔管時HR、MAP 低于對照組，術后VAS 評分低于對照組，初次PCA 距離清醒拔管的時間長于對照組，術后48 h 內鎮痛泵按壓次數、術后麻醉藥物劑量少于對照組，鎮痛滿意度評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。提示較單純全身麻醉相比，采用超聲引導下神經阻滯麻醉復合全身麻醉方法，可維持患者術后穩定的血流動力學，鎮痛效果顯著。分析原因是聯合超聲引導下神經阻滯麻醉，神經阻滯對全身影響小，對呼吸、循環系統無明顯影響，鎮痛效果完善；同時阻斷手術操作向中樞神經系統的疼痛傳導，阻斷外周傷害性刺激引起的應激反應，故能維持穩定的血流動力學；同時術中應激反應的降低，傷害性感受器傳入被阻斷，能減少圍手術期阿片類藥物的使用，減輕術后疼痛強度，起到顯著的鎮痛效果。觀察組蘇醒、拔管時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示超聲引導下神經阻滯麻醉復合全身麻醉可促進患者術后盡快蘇醒。原因是采用超聲引導下神經阻滯麻醉可阻斷下肢手術操作引起的疼痛傳導、維持穩定的血流動力學，同時更有效地實施全面麻醉，麻醉深度充分，滿足手術操作需求，獲得完善的神經阻滯效果，故能減少麻醉藥物劑量。此外患者術中丙泊酚、瑞芬太尼等麻醉藥物使用劑量降低，避免全身麻醉大劑量麻醉藥物及藥物蓄積造成的蘇醒延遲，加快患者蘇醒速度，縮短患者拔管時間。該研究結果及理論也有其他學者所論證，韋寧華等證實超聲引導下神經阻滯復合全身麻醉后老年患者術后6 h VAS 評分（2.56±0.98）分低于對照組的（3.62±1.10）分，蘇醒時間（5.43±1.87）min 短于對照組的（8.72±2.02）min（P<0.05）。任普圣等證實超聲引導下神經阻滯復合喉罩全身麻醉后患者手術過程中的血流動力學穩定性高于對照組，術后自控靜脈鎮痛藥物劑量少于對照組，差異有統計學意義 （P<0.05），再次證實了超聲引導下神經阻滯應用的優勢性，分析其原因是采用超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯復合全身麻醉能阻斷疼痛傳導途徑，維持穩定的血流動力學，減少心肌耗氧量，減輕術后疼痛感。同時在超聲引導下穿刺，避免神經阻滯的盲目性，提高穿刺準確性，因此能進一步提高麻醉效果。

綜上所述，采用超聲引導下腰叢坐骨神經阻滯復合全身麻醉可維持平穩的血流動力學，鎮痛效果好，應用價值高，適用于老年全膝關節置換術患者。但該研究存在一定局限性，受時間、樣本量的限制，使研究結果的科學性存在偏倚，仍需大宗病例、進一步數據統計及結果論證。