心臟瓣膜術后患者早期康復運動體驗的質性研究

尹金芝 羅 娟 胡紅娟

1.南華大學護理學院，湖南衡陽 421001；2.南華大學附屬第一醫院胸心血管外科，湖南衡陽 421001；3.南華大學附屬第一醫院公共事業發展部，湖南衡陽 421001

心臟瓣膜病是一種常見危害人類生命和健康的心臟疾病，隨著人口老齡化加劇，其發病率逐漸增加，目前已達到2.5%。外科手術是治療心臟瓣膜病的最重要手段。研究證實，早期運動能促進心臟瓣膜病術后患者運動能力恢復、縮短住院時間和改善患者生存質量。然而，患者對運動康復知曉率低、依從性差、參與度低，造成大部分患者沒有從運動康復中受益。知信行理論是研究健康行為改變的理論之一，該理論強調以健康知識為基礎，積極的信念與態度為動力，產生健康行為為目標，已應用于量表編制、現狀調查等研究中。既往研究主要集中在早期運動康復模式應用、 相關干預改善患者健康結局指標等方面，忽略了患者在早期運動過程中的真實感受，缺乏從患者的角度深層次探討其認知、態度和行為。因此，本研究以知信行理論為框架，采用質性研究中現象學研究方法，深入了解心臟瓣膜病術后患者在早期運動過程中的真實體驗，以期為患者制定針對性的干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2021年10月至11月在南華大學附屬第一醫院心外科行心臟瓣膜置換和（或）成形術的患者進行半結構式訪談。納入標準：患者年齡50～65 歲；患者首次在體外循環下行心臟瓣膜手術；參加早期心臟康復運動項目者（該項目以上下肢活動、功率自行車訓練、步行和上下樓梯、握力訓練為主，每次20～60 min，3～5 次/周）；患者知情且同意參加本次研究。排除標準：認知功能障礙者；語言溝通障礙者。研究的樣本量以資料飽和為原則，最終納入12例心臟瓣膜病患者。訪談對象的一般資料見表1。

表1 訪談對象一般資料（n=12）

1.2 方法

1.2.1 確定訪談提綱 本研究采用現象學研究法，通過訪談收集資料，深入了解心臟瓣膜術后患者早期康復運動的體驗。以知信行理論為框架，基于《心臟康復需求量表》及臨床專家咨詢結果擬訂訪談提綱。訪談提綱如下：①您對早期心臟康復運動有什么看法？ 您在進行康復運動時的感受是什么？ ②手術后，醫護人員是怎樣指導您進行早期康復運動的？ 您認為早期康復運動給您帶來哪些影響？ ③您是通過哪些途徑了解這些知識的？ 目前您是如何進行康復運動的？ 您知道怎么做早期康復運動嗎？ ④參加康復運動后您身體有哪些變化，能具體說說嗎？ 您希望通過早期康復運動達到什么樣的效果？ ⑤針對您目前的運動狀況，需要醫護人員或家人提供哪些幫助？

1.2.2 資料收集方法 本研究采用半結構式深入訪談法收集資料。由研究者在訪談前主動與患者溝通，以訪談對象方便為原則，提前預約訪談時間與地點，介紹訪談的目的和意義，簽署知情同意書獲取同意，本研究通過醫院倫理委員會的審查。本次12 例訪談都在心外科接待室完成，訪談時僅有訪談人員和受訪者。在數據分析之前，患者擁有隨時退出、撤回訪談錄音和審核資料等權利，訪談錄音資料僅用于研究，用編號代替患者姓名，保護其隱私。訪談時研究者對患者提出的疑問給予專業性指導和適當支持，增強信任感。訪談過程中研究者仔細觀察被訪者的表達方式、面部表情及肢體語言并做筆記，鼓勵患者對問題進行詳盡地回答，避免給訪談對象表情、言語等任何暗示，盡量體現研究對象的真實感受及行為表現。每次訪談時間控制在30～45 min，全程對訪談資料進行錄音。

1.2.3 資料分析方法 在訪談結束后24 h 內，由研究者將訪談內容轉錄為文字資料。由課題組另外一名具備10年以上心臟術后護理經驗、 主管護師職稱者進行檢查、核對，再反饋給訪談對象確認以保證轉錄內容的準確性，采用Colaizzi 7 步分析法對訪談資料進行分析； 由以上2 名研究者對文字資料進行編碼、描述，辨別類似的觀點，最后提煉主題。

2 結果

2.1 主題1：知識層面

2.1.1 早期運動康復認知水平 患者對早期運動康復認知不足將降低運動依從性，影響治療效果和生活質量。早期運動康復認知和運動依從性是互相作用的，主要有兩種情況：①部分患者缺乏早期運動康復相關知識或存在錯誤認知，導致患者自行減少運動量或停止運動，P2：“我沒有接觸過康復運動知識，我認為早期運動就是四肢運動或者散步，這和我平時做的運動也沒什么區別。”P9：“護士讓我多吹氣球和咳嗽（呼吸訓練），有利于身體康復，可我做的是心臟手術，這和我心功能恢復沒有關系（撇嘴），我沒有按醫囑運動。”②部分患者能正確認識早期運動的益處，且害怕缺乏運動的并發癥堅持早期康復運動。P7：“我有高血壓史，之前社區醫生就和我說了運動可以幫助控制我的血壓，我也關注了有關運動康復的知識。我會按醫生的處方堅持運動。”P8：“醫生說不運動會增加靜脈血栓的風險，增加用藥，運動有利于我運動能力恢復和幫助控制血糖，我要加強運動。”

2.1.2 對早期康復運動技能的掌握 住院期心臟瓣膜病患者的運動知識和技能主要來源于醫護人員的健康宣教，健康教育的內容、方式直接影響其效果，臨床醫護人員雖然對患者進行了教育，但是教育過于表淺，患者未掌握早期運動技能，不知道如何進行運動。P2：“醫生說讓我今天下床活動，具體怎么做沒有詳細說。我不知道具體的運動內容和運動時間，每天飯后就在病區散步或者爬樓梯。”P5：“護士和我詳細說了運動內容，但我記不住，我希望醫護人員發些運動圖片或者視頻，我就照著做。”部分運動教育沒有滿足患者的個性化需求，只提到要堅持運動。P10：“我希望醫生能根據我的運動能力指導我運動，可以增加其他的運動內容，而不是所有人用同一個模板。”P11：“我知道運動是分階段、按步驟進行，但我不知道自己目前的體能應做哪一階段的運動。”

2.2 主題2：早期運動康復的信念

2.2.1 心理壓力 由于受到手術創傷、 疾病癥狀反復、存在共病等因素的影響，心臟瓣膜病術后患者尤其是女性易產生緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。患者手術后因治療需要，身上留置了多根引流管，患者擔心發生非計劃性拔管及運動的安全性。P1：“我身上有幾根引流管，運動時會不會脫出來？ ”P8：“我有糖尿病，有時運動我就感覺心臟跳得很快，有點像低血糖反應，這種情況到底能不能運動？”P12：“現在胸前有一條這么長的手術刀口，運動時會不會把傷口崩開？ ”

2.2.2 對早期運動康復的態度 心臟瓣膜病是一種長期慢性病，患者希望通過早期康復運動能體驗到明確的效果，而開胸術后心肺功能恢復需要一段時間，早期運動康復很難在短時間內產生顯著的效果，患者容易對早期康復運動持否定的態度。P3：“我術后第3天，護士就指導我下床活動了，每天踩功率自行車2 次，每次30 min，我覺得身體沒有什么變化（搖頭）。”健康的信念和積極的態度有助于患者堅持運動。P5：“醫生護士和我說了早期運動的好處，我希望自己能早點康復，現在生活能自理，人也有精神了，我覺得效果挺好的。”P6：“現在強調全民運動，運動對身體是有好處的，我會堅持運動。”

2.3 主題3：支持系統

2.3.1 家庭支持不足 心臟瓣膜病術后患者需要家庭的支持和鼓勵，家屬在患者的運動中可以促進患者的運動行為，P7：“護士在床旁指導我運動時，我妻子在旁邊跟著學，并糾正我做得不好的地方，我更有信心完成好每天的運動任務。”家庭支持不足將減弱患者的運動康復行為，P10：“我覺得我參加運動后，我的身體比躺在床上時好多了，可我的家屬認為我還是得多休息，我就減少了運動時間（嘆氣）。”P11：“在ICU 治療期間，我希望家屬能陪我，有他們在我更放心。”

2.3.2 專業團隊技術支持不足 醫護人員的專業技術支持是心臟瓣膜術后患者進行早期康復運動的保障。我國心臟康復正處于初級階段，心臟康復培訓和準入體系不完善，專業團隊人員不足，早期運動康復需要多學科合作。P4：“有些護士和我說了一些康復運動的知識，在我做之前也會示范給我看，但有些護士自己都不知道還要問其他人。”P11：“有些醫務人員指導的內容不一致，讓我覺得他們不專業，我希望醫務人員提供專業的運動康復方案。”P12：“我有糖尿病，我希望有專門的糖尿病專科醫務人員參與我的治療與康復。”

3 討論

3.1 重視早期運動康復知識和技能的正確宣教與強化

本次訪談發現，大部分患者缺乏早期運動康復知識，沒有掌握運動技能，可能與訪談對象獲取知識途徑有限、 醫護人員對運動康復知識教育不深入有關，與柴媛媛等研究結果相似。因此，采取恰當的健康教育方式對提高心臟瓣膜病患者及家屬的早期運動康復知識、技能水平尤為重要。提示臨床可開展多種途徑的健康宣教來提高患者對早期運動的認知，避免口頭灌輸式教育，健康教育計劃形式包括健康講座、發放健康手冊、病室張貼海報、病友案例分享、播放運動視頻，通過醫院微信公眾號向患者推送包括飲食、運動、藥物治療、心理健康等教育信息，使患者及家屬能更直觀、清晰、具體地了解運動相關知識，更方便快捷獲取所需要的信息。實施基于語義圖示工具的健康教育，對有疑問、薄弱的知識可進行護患互動討論，護士以錄音、關鍵詞等方式進行插入備注后實施健康教育，對運動形式、內容等患者欠缺的行為模塊，添加圖片、視頻等于相應位置，配合現場演示強化患者對早期康復運動的理解。

3.2 協助患者改善心理狀態，提升健康信念

本次訪談發現，大部分患者認為早期康復運動是有益的，但部分患者對自己有毅力堅持早期康復運動方面態度消極，說明心臟瓣膜術后患者在早期運動方面的信念較差，與國外研究一致。訪談還發現，女性患者對早期康復運動的態度比男性消極，與Resurrección 等研究結果一致。可能與患者擔心運動會引起心悸、呼吸困難、身體疲勞等不適以及合并其他疾病有關，容易產生焦慮、抑郁的心理。提示醫護人員應高度重視患者的心理狀態，尤其是女性患者，康復項目應包含心理評估和心理咨詢，做好抑郁癥篩查；可通過智能化認知行為治療緩解患者焦慮、抑郁的情緒；也可借鑒回授法結合動機性訪談，了解患者運動中的運動障礙，提供關于心理障礙的信息并采取干預措施，此外，要為患者提供更多的情感和心理支持，最大限度地幫助患者克服心理障礙；根據健康信念模型提高患者參與早期運動的信心、 健康素養及自我效能。最后通過系統化的康復訓練指導和行為監督，促進早期運動康復的實施。

3.3 實施家庭協同護理、醫患共同決策模式，組建多學科團隊，提高患者支持程度

本研究發現，由于患者家庭支持不足以及缺乏專業團隊技術，導致患者早期運動行為受阻。因此干預過程中需要家庭、 醫院共同參與患者的運動管理。Campkin 等研究認為，患者的消極情緒以及固定的生活習慣，可導致患者不能長期堅持參加運動，而在同伴和家人的支持下，患者更愿意參加運動。家庭對心臟瓣膜病患者的支持、鼓勵和監督發揮極其重要的作用，建議運動初期家屬一同參與，采取同伴教育干預模式，重視對家屬的健康教育及知識培訓，鼓勵家屬參與早期運動，既可為早期康復運動開展提供人力資源，也可緩解患者及家屬焦慮等不良情緒。同時應重視心臟康復專科護士培養、管理和加強多學科團隊建設，組建由心臟康復醫師、護理人員、物理治療師、臨床運動專家、心理治療師組成的多學科團隊，充分發揮團隊成員的作用，為患者提供更有價值的指導。目前國內早期康復運動形式以體位訓練、四肢活動和有氧運動包括步行、功率自行車為主，采用分級運動康復方案、漸進式分級活動，取得了較好效果。通過對患者進行危險分層，評估運動中發生心血管事件的風險，制定個性化運動處方，每一運動處方內容遵循運動頻率（frequency）、強度（intensity）、形式（type）、時間（time）和運動量（volum）、漸進性原則（progression）（FITT-VP）。醫護人員可采用醫患共同決策（shared-decision making，SDM）模式，可提高醫患信任、 改善患者的療效及患者近期和遠期康復效果。

4 小結

本研究通過訪談發現，心臟瓣膜病術后患者存在對早期運動康復認知水平不平衡、對早期運動康復技能不熟練、心理壓力大、消極的態度以及家庭、專業技術支持不足等問題。提示醫務人員在臨床工作中應注意：①創新健康教育方式，使患者獲得正確的早期運動康復知識； ②通過系統評估和個性化信息支持，借鑒回授法結合動機性訪談，提供關于心理障礙的信息，促進患者產生正確的健康信念；③重視家庭的支持作用和建設心臟康復多學科團隊；④采用醫患共同決策，制訂個性化的運動處方，遵循FITT-VP 原則，促進早期康復運動在心臟瓣膜術后患者中的應用。由于本研究中的訪談對象均來自衡陽市一個三甲醫院且樣本量較少，在今后的研究中還需擴大研究對象，使研究結果更具代表性。