蒸汽清洗機清洗消毒達芬奇機器人手術臂的效果觀察

黎云霞 樓麗瓊

江西省人民醫院消毒供應中心，江西南昌 330006

達芬奇機器人是目前最先進的機器人手術輔助系統，它借助智能化機械手術臂輔助及高清3D 顯像系統設備，融合諸多新興學科，達到了外科微創化，功能化、智能化和數字化程度，是微創技術的較高階段，也是新一代微創外科技術的代表。達芬奇機器人手術患者接受的手術創傷性較小，失血量小，廣泛適用于心臟、結直腸癌、婦科、骨科、胸部、泌尿外科。由于器械精密、昂貴、結構復雜，且器械配置基數少，有使用次數的限制，手術機器人的自動識別能力很強，機械手術臂在安裝自檢中可自動識別不潔器械并不予安裝。機器人手術器械的出現為許多患者帶來了福音，也為消毒供應中心工作人員帶來了許多挑戰和風險。對達芬奇機器人器械的清洗、滅菌、保養提出了更高的要求。江西省人民醫院消毒供應中心于2021年1月開始使用蒸汽清洗機對達芬奇機器人手術臂進行清洗。蒸汽清洗機是利用蒸汽高溫外加高壓原理，能快速清除醫療器械的頑固污漬和各類微生物、細菌及病原體等，不僅能縮短清洗時間，提高工作效率，還減少了手工擦洗過程，提高清洗質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至9月手術室使用后的達芬奇機器人手臂100 件作為研究對象，按照不同的操作流程分為實驗組與對照組，每組達芬奇機器人手術臂各50 例。所有達芬奇機器人手術臂都是由手術室使用后返回至消毒供應中心的達芬奇機器人手術臂。2021年，山東新華醫療器械有限公司的Elma 蒸汽清洗機（型號SW-100），魯沃夫ATP 熒光檢測儀（型號345ATP），魯沃夫腔鏡清洗酶。

1.2 方法

1.2.1 清洗工具和清洗劑 魯沃夫腔鏡清洗酶、高壓氣槍水槍、超聲波清洗機（型號QX2000-C）、山東新華Elma 蒸汽清洗機（型號SW-100）、專用清洗毛刷、純水設備（型號KHRO-1000）。

1.2.2 清洗消毒方法 達芬奇機器人專業工程師給消毒供應中心工作人員進行專業培訓，培訓合格后方可進行達芬奇機器人手術臂的清洗消毒工作。

實驗組由經培訓合格的消毒供應中心專業工作人員按照廠家說明書上提供的清洗流程對達芬奇機器人手術臂進行清洗消毒。操作流程：流動水下沖洗，腔鏡酶劑灌注（清潔劑15 ml，時間為30 s），腔鏡酶劑浸泡30 min，超聲波清洗15 min，純水灌注沖洗口≥60 s，蒸汽清洗機清洗手術臂操作端≥2 min，純水漂洗，75%酒精消毒，高壓氣槍干燥，干燥柜干燥。

對照組由經培訓合格的消毒供應中心專業工作人員按照廠家說明書上提供的清洗流程對達芬奇機器人手術臂進行清洗消毒。操作流程：流動水下沖洗，腔鏡酶劑灌注（清潔劑15 ml，時間為30 s），腔鏡酶劑浸泡30 min，超聲波清洗15 min，純水灌注沖洗口≥60 s，毛刷刷洗手術臂操作端≥10 min，純水漂洗，75%酒精消毒，高壓氣槍干燥，干燥柜干燥。

1.3 觀察指標及評價標準

經培訓合格的消毒供應中心專業工作人員對集中處理的達芬奇機器人手術臂器械的清洗消毒質量進行檢查。

（1）清洗消毒質量、功能檢查標準：器械表面應光潔，無污漬、血漬、水垢等物質殘留和銹斑；功能完好，無損毀。（2）清洗消毒質量檢查方法：①目測檢測法。經培訓合格的消毒供應中心專業工作人員在正常光線下，器械表面應光潔，無污漬、血漬、水垢等物質殘留和銹斑；功能完好，無損毀。②ATP 檢測法。ATP生物熒光快速檢測儀檢測培訓合格的消毒供應中心專業工作人員按下魯沃夫ATP 生物熒光快速檢測儀（型號345ATP）的電源開關，等待60 s。取魯沃夫ATP生物熒光采樣試棒進行采樣，涂擦器械齒槽處、軸節處呈30°左右旋轉往返均勻涂擦2 遍進行采樣，涂擦過程中同時轉動ATP 生物熒光采樣試棒，將ATP 生物熒光采樣試棒放回套管中，掰斷ATP 生物熒光采樣試棒頂部以釋放試劑（熒光素酶）擠壓ATP 生物熒光采樣試棒頂部的膠囊使試劑流至套管底部，將ATP生物熒光采樣試棒插入ATP 手持儀中，關閉艙門并按下“OK”鍵，倒計時15 s 后觀察ATP 檢測儀上數據。根據廠家使用說明要求所測數值＜45[相對光單位（relative light unit，RLU）]，表示檢測合格。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組目測檢查法檢測法檢查清洗消毒質量合格率的比較

實驗組的達芬奇機器人手術臂清洗消毒質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組目測檢查法檢測法檢查清洗消毒質量合格率的比較（件）

2.2 兩組ATP 生物熒光快速檢測法檢查清洗消毒質量結果的比較

實驗組的達芬奇機器人手術臂清洗消毒質量高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組ATP 生物熒光快速檢測法檢查清洗消毒質量結果的比較（件）

2.3 兩種方法清洗消毒達芬奇機器人手術臂平均耗時的比較

實驗組清洗消毒達芬奇機器人手術臂平均耗時為（60.00±1.54）min，短于對照組的（80.00±1.54）min，差異有統計學意義（t=34.23，P＜0.05）

3 討論

與傳統的腹腔鏡手術一樣，患者在達芬奇機器人輔助手術和診斷手術中組織損傷和失血量減少。達芬奇機器人器械使精細的任務有更高的手術精度，在未來，更多的傳統腹腔鏡和內鏡手術有望被達芬奇機器人所取代。使用后的達芬奇機器人器械、機器人手術臂被轉運至消毒供應中心集中管理。

達芬奇機器人手術臂處理面臨的挑戰。器械再處理的目標是清除器械上的所有雜物和生物負荷，任何滅菌失敗都可能導致交叉污染和感染。去除所有的生物負荷和污染物尤為重要，因為殘留的污染物會導致滅菌失敗、器械損壞和故障，從而導致患者受損、患者手術延誤。達芬奇機器人手術臂設計和結構復雜，給消毒供應中心帶來了特殊的清洗挑戰，許多器械有多個鉸接點，由各種電線和滑輪系統控制，在手術過程中會受到污染，消毒供應中心工作人員面臨的挑戰是如何在電線周圍和管道內進行清洗。消毒供應中心工作人員不僅難以接觸這些點，也無法清楚看到所有區域。機器人器械另一個獨特的挑戰是碳化，如果器械有生物負荷，接觸到燒灼弧便會燒灼于器械表面，產生一種極難清理的焙干污染物，形成碳化。不能及時回收的器械，放置時間過長，未及時處理，器械表面尤其是管腔內的血漬和污漬凝結干涸，易導致清洗失敗。如果不能清除機器人器械手術臂上這些緊密、復雜部位的生物負荷或者碳化物，就會阻礙滅菌劑到達這些區域，妨礙滅菌。不僅如此，還可能導致生物膜形成，生物膜是指附著于無生命或有生命物體表面被大分子包裹的有組織的細菌體，可以活在活體組織、醫療器械、天然水系等多種表面，一旦形成就很頑固且極難清除。臨床上諸多難治性、穩固性感染與細菌生物膜密切相關。當器械轉移至消毒供應中心去污區后，面臨許多特殊的清洗要求。清洗涉及多個步驟和設備。達芬奇機器人器械的最大限制性挑戰是其使用次數有限。

傳統清洗方法清洗達芬奇機器人手臂的方法及不足。復用手術器械滅菌成功的基礎在于有效清潔，理想的清洗預處理方法是高效、快速、對物品無損害、無毒、容易被監測。精細的清潔可降低10～10細菌量。清洗劑浸泡后手工刷洗為當前常見的清洗方法，但是該方法對結構復雜的達芬奇機器人手術臂的清洗不徹底，酶與器械作用效率比較低，清洗效果比較差。且反復用毛刷刷洗手術臂操作端會加速對操作端的機械力損傷，并且延長清洗時間。達芬奇機器人手術臂的預清洗尤為重要，因為達芬奇機器人手術臂使用次數為10 次，如果在一個滅菌周期后發現有殘留的污物，達芬奇機器機器人的自動識別能力很強，機械手術臂在安裝自檢中可自動識別不潔器械并不予安裝，被識別清洗不合格手術臂必須再進行一次清洗、滅菌周期，從而浪費一次復用次數。

Elma 蒸汽清洗機能顯著提高達芬奇機器人手術臂的清洗質量。Elma 蒸汽清洗機是較先進的清洗設備，蒸汽清洗機噴頭溫度約為160℃，它能產生8 bar的高壓蒸汽。在使用過程中，壓力穩定；手持式清洗噴嘴，易超控，洛克旋轉接頭可與多種腔體器械對接穩固，適用于多種管腔器械，特別是腔鏡器械。蒸汽清洗機強大的沖擊力，160℃的出口蒸汽，8 bar 的持續高壓蒸汽，充分接觸管腔內部頑固死角表面，并瞬間沖刷清洗吸附于管腔器械污染物，特別是其中伴隨的壓力沖洗可清洗一些死角，使清洗更徹底，有效去除機器人手術臂操作端殘留的污染物，尤其是難清除的燒灼結痂物。

達芬奇機器人手術臂清洗質量檢測。目前目測檢查法、ATP 生物熒光快速檢測法是常用的器械清洗質量檢測法。ATP 生物熒光快速檢測法原理是利用熒光素酶在ATP、O、Mg的作用參與下進行酶促反應放出光子，產生560 nm 的熒光，其中細菌裂解后釋放ATP可參與上述酶促反應，用熒光檢測儀檢測可反映細菌情況，從而有利于評價清洗效果。蒸汽清洗機清洗達芬奇機器人手術臂時快捷、方便、減輕操作人員體力消耗、減少操作耗時，尤其對附著在達芬奇機器人操作手術臂上的焦痂去除效果非常顯著，也能避免手工刷洗過程中機械力對器械的損傷，且對操作手臂無損傷，蒸汽清洗機蒸汽會產生局部高溫及氣溶膠，工作人員在清洗時務必做好自身防護，防止燙傷及氣溶膠對人體的傷害。

本研究顯示采用目測檢查法和ATP 生物熒光快速檢測法檢查分別對蒸汽清洗機清洗消毒達芬奇機器人手術臂的清洗消毒效果、傳統手工毛刷清洗消毒達芬奇機器人手術臂的清洗消毒效果進行檢查，蒸汽清洗機清洗消毒達芬奇機器人手術臂清洗消毒合格率高于傳統手工毛刷刷清洗消毒達芬奇機器人手術臂的清洗消毒效果合格率，且使用蒸汽清洗機清洗消毒手術臂平均耗時明顯低于傳統的手工毛刷刷洗清洗消毒平均耗時，縮短了整體清洗消毒時間。

綜上所述，達芬奇機器人手術臂的再處理挑戰不會消失，但可以管理。一致的清潔度是每臺機器人器械準備就緒的必要條件，適當的培訓和工具有助于提高清洗質量，即使為機器人設計的清洗消毒機，也未必能完全替代所需的手工清洗和超聲波處理步驟。蒸汽清洗機是一種新型清洗輔助設備，可以有效提高達芬奇機器人手術臂的清洗消毒質量，彌補手工刷洗清洗消毒質量不足的缺陷，有效節約清洗消毒平均耗時，采用蒸汽清洗機輔助達芬奇機器人手術臂的清洗消毒方法值得推廣。