鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化護(hù)理管理在肺癌患者胸腔鏡手術(shù)圍術(shù)期中的應(yīng)用效果觀察

馮 灣，吳桂琴（通信作者），李九群，劉 暢，陳 華，鄧小梅，黃淑美，王雪嬌

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院外科 廣東 深圳 518036）

胸外科患者病情復(fù)雜，其中包括肺癌、肺結(jié)核球、胸腺瘤、自發(fā)性氣胸等，此類患者多運(yùn)用胸腔鏡技術(shù)實(shí)施手術(shù)治療。該項(xiàng)技術(shù)可有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，且手術(shù)視野清晰，切口小，恢復(fù)快、手術(shù)效果優(yōu)異，受到醫(yī)護(hù)人員與患者青睞。但若在術(shù)后未給予患者科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)，患者仍易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者將出現(xiàn)死亡，為此，對(duì)胸腔鏡手術(shù)患者實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)尤為重要。換言之，胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery, VATS）是二十世紀(jì)末期胸外科的重大技術(shù)革新，近年來，隨著其技術(shù)的不斷成熟與完善，已被廣泛應(yīng)用于肺癌的臨床治療，并有顯著的療效。雖然胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但術(shù)后疼痛仍是VATS 最常見的臨床問題之一，是阻礙患者術(shù)后快速恢復(fù)的主要因素。中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)（2016）推薦使用患者自控鎮(zhèn)痛方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅速抑制暴發(fā)痛的目的。靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）是通過靜脈輸液通路連接PCA 泵，實(shí)現(xiàn)患者自我控制給藥的常用手術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是PCA 最常使用的途徑之一。為使鎮(zhèn)痛泵的管理規(guī)范化、科學(xué)化，我院自2020 年10 月開展疼痛護(hù)理專科小組主導(dǎo)的靜脈鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化管理項(xiàng)目應(yīng)用于胸腔鏡圍術(shù)期肺癌患者，取得良好的效果。現(xiàn)做如下報(bào)道。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取北京大學(xué)深圳醫(yī)院2020 年10 月—12 月收治的30 例胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者作為對(duì)照組，2021 年1 月—3 月收治的30 例胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者作為試驗(yàn)組。對(duì)照組實(shí)行鎮(zhèn)痛泵常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組接受鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化護(hù)理管理。對(duì)照組30 例，男16 例，女14 例，年齡29 ～75 歲，平均年齡（49.57±12.35）歲；試驗(yàn)組30 例，男14 例，女16 例，年齡31 ～76 歲，平均年齡（52.80±12.38）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②無明確手術(shù)禁忌，擇期行胸腔鏡單肺葉切除術(shù)且術(shù)后行PCIA 鎮(zhèn)痛患者；③自愿參加本研究，無語言溝通障礙；④符合胸腔鏡手術(shù)指征；⑤無嚴(yán)重精神或認(rèn)知功能障礙；⑥患者及家屬對(duì)此次研究內(nèi)容知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有慢性疼痛和/或長期服用鎮(zhèn)痛藥物者；②不能理解并使用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）評(píng)估疼痛者；③肺癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；④將凝血功能障礙患者予以排除；⑤將肝腎等重要臟器功能嚴(yán)重障礙患者予以排除；⑥將存在手術(shù)禁忌證患者予以排除。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后入住ICU 者。兩組患者麻醉方式均為全身麻醉，使用的鎮(zhèn)痛泵均為江蘇人先生產(chǎn)的無線智能鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛處方均為地佐辛35 mg+氟比洛芬酯200 mg+阿扎司瓊20 mg+0.9%氯化鈉溶液至100 mL，恒速給藥2 mL/h，間隔時(shí)間為15 min。術(shù)后均予0.9%氯化鈉100 mL+氟比洛芬酯50 mgQ12h 靜脈滴注輔助鎮(zhèn)痛。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予胸外科常規(guī)護(hù)理。①心理護(hù)理干預(yù)。為促進(jìn)患者治療信心及依從性，應(yīng)強(qiáng)化患者心理護(hù)理。在手術(shù)前，主動(dòng)與患者進(jìn)行交流，明確其對(duì)自身疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度，而后根據(jù)患者自身情況實(shí)施針對(duì)性、個(gè)性化心理疏導(dǎo)，講解患者自身疾病相關(guān)知識(shí)，將胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢及意義告知患者，對(duì)患者與家屬提出的問題進(jìn)行積極正面回答，消除其顧慮，并為其做出榜樣力量，將治療效果優(yōu)異病例為患者講解，在提升其相關(guān)知識(shí)認(rèn)知度的同時(shí)，使其負(fù)性情緒得以有效緩解，進(jìn)而以最佳的心態(tài)面對(duì)手術(shù)治療；②術(shù)前干預(yù)。手術(shù)前7 d 開始指導(dǎo)患者正確咳痰、咳嗽方式，若痰液較為黏稠，可利用霧化等方式促進(jìn)痰液排除，對(duì)痰顏色及性狀進(jìn)行觀察，適量給予支氣管擴(kuò)張劑與解痙劑，使患者呼吸道保持暢通；告知患者深呼吸、縮唇呼吸機(jī)腹式呼吸等要領(lǐng)，使其呼吸功能得以提升，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)于吸煙患者，應(yīng)告知其立即戒煙，并將吸煙對(duì)自身危害及治療效果影響告知患者，促進(jìn)其依從性；③術(shù)中干預(yù)：將手術(shù)室溫濕度調(diào)整至適宜狀態(tài)，對(duì)術(shù)中所用液體進(jìn)行加溫處理，使其溫度保持在37 ℃，避免患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)或低體溫情況，協(xié)助患者擺放適宜體位，密切監(jiān)測其各項(xiàng)生命體征，禁止手術(shù)過程中手術(shù)室內(nèi)不必要的走動(dòng)，防止空氣細(xì)菌對(duì)切口造成感染，對(duì)手術(shù)所需設(shè)備及物品進(jìn)行仔細(xì)消毒，有效協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間。

對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵常規(guī)護(hù)理管理，試驗(yàn)組實(shí)施圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化護(hù)理管理。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化護(hù)理管理具體方法如下。

1.2.1 成立疼痛護(hù)理專科小組 疼痛護(hù)理專科小組是在醫(yī)院護(hù)理部部長帶領(lǐng)下，由各病區(qū)護(hù)士長及1 ～2 名疼痛聯(lián)絡(luò)員組成，麻醉醫(yī)師及鎮(zhèn)痛泵工程師，臨床護(hù)士遇到任何問題可隨時(shí)聯(lián)系專科小組并得到指導(dǎo)。

1.2.2 制定鎮(zhèn)痛泵護(hù)理規(guī)范 根據(jù)《術(shù)后智能化患者自控鎮(zhèn)痛管理專家共識(shí)》（2018），結(jié)合胸腔鏡圍術(shù)期患者的具體情況，制定胸腔鏡圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵管理規(guī)范，包含鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)、鎮(zhèn)痛配方、泵的交接、一般護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育、故障排除、藥物不良的反應(yīng)及護(hù)理等方面，由麻醉專家及護(hù)理專家審核修訂。

1.2.3 組織培訓(xùn) 由麻醉專家、護(hù)理專家、心理專家及鎮(zhèn)痛泵工程師對(duì)胸外科全體護(hù)士進(jìn)行疼痛管理及鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，解讀鎮(zhèn)痛泵管理規(guī)范，確保鎮(zhèn)痛泵管理的同質(zhì)性。

1.2.4 應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵管理規(guī)范進(jìn)行圍術(shù)期疼痛管理 （1）健康教育。根據(jù)圍術(shù)期健康教育路徑在術(shù)前、留置鎮(zhèn)痛泵期間、拔除鎮(zhèn)痛泵后均進(jìn)行健康教育。術(shù)前向患者及家屬進(jìn)行圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的意義、患者參與疼痛評(píng)估與治療的重要性、術(shù)后緩解疼痛的方法、疼痛評(píng)估尺的使用方法等方面的宣教，并演示鎮(zhèn)痛泵的使用方法。留置鎮(zhèn)痛泵期間重點(diǎn)宣教鎮(zhèn)痛泵自控手柄和管夾的使用時(shí)機(jī)、鎮(zhèn)痛效果的觀察、穿刺點(diǎn)觀察及管道安全等，重點(diǎn)是鼓勵(lì)患者進(jìn)行各項(xiàng)活動(dòng)前超前鎮(zhèn)痛。（2）心理評(píng)定與干預(yù)。術(shù)后早期使用《住院患者負(fù)性情緒篩查表》進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理，必要時(shí)請心理科會(huì)診干預(yù)。（3）疼痛管理。①疼痛評(píng)估：在術(shù)畢返回病房時(shí)，術(shù)后6、12、24、48 h（拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)）均采用數(shù)字評(píng)定量表（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)估，量表由0 ～10 數(shù)字組成，0 表示無痛，數(shù)字越大表示疼痛程度越重，10 表示可想象的最劇烈的疼痛。患者自己圈出或說出能代表其疼痛強(qiáng)度的數(shù)字。②疼痛處理：對(duì)于疼痛評(píng)分＞3 分者必須給予鎮(zhèn)痛處理，比如按壓鎮(zhèn)痛泵手柄追加鎮(zhèn)痛藥物、口服/外用非甾體抗炎藥、肌肉/靜脈注射非阿片類藥物等。并在靜脈注射15 min、肌肉注射30 min、口服/其他藥物干預(yù)60 min 后再次進(jìn)行疼痛評(píng)估并記錄。③不良反應(yīng)的預(yù)防與處理：a.呼吸抑制：阿片類止痛藥物對(duì)呼吸有明顯的抑制作用，術(shù)后6 h 重點(diǎn)觀察呼吸頻率、幅度及血氧飽和度。b.惡心嘔吐：區(qū)分惡心嘔吐的發(fā)生原因，對(duì)癥處理。如惡心、嘔吐癥狀不能緩解，可聯(lián)系麻醉醫(yī)生協(xié)助處理，必要時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵。c.尿潴留：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上小便，拔尿管的時(shí)機(jī)選擇在拔除鎮(zhèn)痛泵后。d.抑制腸蠕動(dòng)：觀察患者腸鳴音、排氣、排便情況，指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)，鼓勵(lì)早下床活動(dòng)，能進(jìn)食者鼓勵(lì)進(jìn)食富含膳食纖維食物。④不良事件及鎮(zhèn)痛泵故障的觀察與處理：指導(dǎo)患者及家屬預(yù)防靜脈鎮(zhèn)痛泵堵管、脫管、穿刺處滲血/滲液等的方法，對(duì)于鎮(zhèn)痛泵出現(xiàn)堵塞、氣泡或無液等報(bào)警故障者，責(zé)任護(hù)士根據(jù)原因?qū)ΠY處理，必要時(shí)請麻醉醫(yī)師或鎮(zhèn)痛泵工程師協(xié)助處理。⑤鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查：拔除鎮(zhèn)痛泵后，患者填寫休斯頓疼痛調(diào)查表（HPOI）評(píng)估鎮(zhèn)痛滿意度，該調(diào)查表是由MeNeill 等制定，用于評(píng)估手術(shù)患者疼痛情況及對(duì)疼痛控制的滿意度，信效度高。患者對(duì)住院期間疼痛控制的滿意度由數(shù)字表示，0 ～10 分，數(shù)字越大表示滿意度越高。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）患者術(shù)后疼痛評(píng)分：比較兩組患者在術(shù)畢返回病房時(shí)，術(shù)后6、12、24、48 h（拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)）等不同時(shí)間段的NRS 評(píng)分。（2）鎮(zhèn)痛滿意度：比較兩組患者的鎮(zhèn)痛滿意度評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的NRS 評(píng)分比較

兩組患者術(shù)畢回室及術(shù)后48 h（拔除鎮(zhèn)痛泵時(shí)）的疼痛NRS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），試驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、24 h 的疼痛NRS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表1、圖1。

圖1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的NRS 評(píng)分比較

表1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間段的NRS 評(píng)分比較（±s，分）

2.2 試驗(yàn)組患者鎮(zhèn)痛滿意度提高

對(duì)照組鎮(zhèn)痛滿意度為（8.6±1.19）分，試驗(yàn)組鎮(zhèn)痛滿意度為（9.2±0.82）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

3.討論

3.1 以疼痛護(hù)理專科小組為主導(dǎo)，進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化管理

本研究前期調(diào)研顯示臨床護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛泵的管理欠規(guī)范，管理意識(shí)較淡薄，護(hù)士對(duì)學(xué)習(xí)鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)的需求高。有研究顯示，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量的關(guān)鍵是充分合理利用鎮(zhèn)痛設(shè)備和規(guī)范化鎮(zhèn)痛管理，因此建立健全的管理制度至關(guān)重要。由此，我院疼痛護(hù)理專科小組聯(lián)合麻醉科及鎮(zhèn)痛泵工程師，制定鎮(zhèn)痛泵管理規(guī)范。對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛泵知識(shí)培訓(xùn)，并根據(jù)臨床工作中遇到的問題多次進(jìn)行集中培訓(xùn)及問題解答，逐步完善護(hù)士的鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識(shí)體系，規(guī)范疼痛的評(píng)估與干預(yù)方法，提高護(hù)士對(duì)鎮(zhèn)痛泵的管理意識(shí)與能力。

3.2 倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛，加速術(shù)后康復(fù)

胸腔鏡手術(shù)是治療肺癌的有效途徑之一，但術(shù)后造成的急性疼痛對(duì)患者呼吸系統(tǒng)有較大的影響，患者因疼痛無法用力呼吸或咳嗽，因而提高肺部感染、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生率。本研究建立標(biāo)準(zhǔn)化的鎮(zhèn)痛泵圍術(shù)期健康教育路徑，重點(diǎn)倡導(dǎo)超前鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者在進(jìn)食、咳嗽、活動(dòng)等開始之前3 ～5 min 按壓自控手柄進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛，減輕患者活動(dòng)期間的疼痛及不適，加速術(shù)后康復(fù)。

3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后早期心理評(píng)定

術(shù)后急性疼痛不僅是一種生理創(chuàng)傷，也是一種重要的心理應(yīng)激源，可能會(huì)使患者感到不安、憤怒，對(duì)醫(yī)護(hù)產(chǎn)生敵對(duì)情緒，引起精神狀態(tài)改變。因此，在術(shù)前進(jìn)行心理評(píng)定，實(shí)施心理護(hù)理，消除患者的恐懼，以及及時(shí)的術(shù)后鎮(zhèn)痛都是非常重要的。本研究在術(shù)前宣教時(shí)重點(diǎn)加強(qiáng)患者對(duì)疼痛的認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到疼痛在很大程度上是可以被控制和緩解的，糾正其傳統(tǒng)錯(cuò)誤的疼痛觀念，減輕其對(duì)術(shù)后疼痛的恐懼。術(shù)后早期應(yīng)用《住院患者負(fù)性情緒篩查表》進(jìn)行心理評(píng)定，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行個(gè)性化的心理護(hù)理，必要時(shí)予心理干預(yù)，利于患者減輕疼痛，提高鎮(zhèn)痛效果及滿意度。

綜上所述，疼痛護(hù)理專科小組主導(dǎo)的靜脈鎮(zhèn)痛泵規(guī)范化管理可以提高肺癌胸腔鏡患者的鎮(zhèn)痛質(zhì)量，提高滿意度，促進(jìn)早期下床活動(dòng)，加速術(shù)后康復(fù)。本研究初步應(yīng)用于肺癌胸腔鏡手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，證實(shí)其效果優(yōu)良，可以推廣至臨床其他相關(guān)疾病及科室進(jìn)一步應(yīng)用，受益于更多的患者。