腦梗死后肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰的臨床效果分析

徐銘蔚，劉 榮（通信作者），王長捷，段 皎

（昆明市第二人民醫院呼吸內科 云南 昆明 650204）

腦梗死是腦血管疾病中臨床常見的疾病，每年發病呈升高趨勢，發病率約為9.4%～21.6%我國是腦梗死發病的大國，每年新發腦梗死患者人數約有200 萬人，發病率達0.3%～1.0%，腦梗死患者中有11.4%會發生不同原因的肺部感染。腦梗死發病率高，并且并發癥也較多，其中并發肺部感染是最為常見的并發癥。患者并發肺部感染后會延長其住院時間，極易影響患者預后，甚至增加其死亡風險。此類患者氧合下降，合并呼吸衰竭，直接影響患者的神經功能恢復，延長患者的治療及住院時間，甚至會增加病死率。既往常用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療清理氣道分泌物，由于纖維支氣管鏡的管徑有限及黏稠的氣道分泌物多，臨床上常常未能達到滿意的治療效果。振動排痰儀器的使用可以通過叩擊、振動等物理動力使黏附予支氣管表面的分泌物脫落，并易于分泌物從小氣道移動至大氣道，從而有利于分泌物的排除。有文獻報道利用纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療有利于分泌物的清除。本文選取62 例腦梗死后肺部感染患者，分組觀察，探討腦梗死后并發肺部感染患者進行纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療的臨床治療效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年8 月昆明市第二人民醫院呼吸內科住院的腦梗死后肺部感染患者62 例。根據治療方式不同分為對照組27 例與觀察組35 例。觀察組男30 例，女5 例，平均年齡（73.92±8.77）歲；對照組男19 例，女8 例，平均年齡（76.46±8.22）歲；兩組患者的性別及年齡等一般資料比較差異均無統計學意義（＞0.05）。納入標準：①臨床資料完整，統計資料完全的患者；②經頭顱CT（計算機斷層掃描）或MRI（磁共振成像）檢查確診腦梗死；③肺部感染的診斷標準符合《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》和2010 年《卒中相關性肺炎診治中國專家共識》；④符合以下2 項可入選：a 入院48 h 后出現癥狀，之前無明確潛伏性感染，臨床有咳嗽、咳痰、發熱、膿痰、查體肺部濕性啰音、叩診濁音等；b 影像學肺部提示有炎性病變；c 血常規中白細胞計數≥10×10/L 或≤4×10/L；d 痰培養有致病菌。有纖維支氣鏡肺泡灌洗治療指征。本次研究所有患者對治療及操作知情并簽署同意書。排除標準：①腦梗死前已經存在肺部感染患者；②精神異常不能配合檢查者；③生命體征不穩定；④凝血功能障礙、近期大咯血，嚴重心肺功能障礙等支氣管鏡檢查禁忌證者；⑤拒絕接受檢查患者；⑥臨床資料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者常規治療、腦梗死治療及肺部感染治療、纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，操作如下：用心電監護儀進行心電、血壓及血氧飽和度（SpO）監測，并給予普通鼻導管吸氧，當患者SpO≥95%時經鼻腔緩慢插入纖維支氣管鏡，給予2%利多卡因行氣管黏膜麻醉，根據影像學檢查及鏡下所見逐級進入病變支氣管或亞段部位，吸除痰液、分泌物及血性滲出液，并采集分泌物送病原學檢查；給予0.9%氯化鈉溶液在病變部位分次灌洗，每次10 ～20 mL，灌洗總量＜100 mL，吸引負壓小于100 mmHg，操作時間小于20 min,若術中嚴密觀察患者心電、血壓及血氧飽和度（SpO）變化，若患者血氧飽和度＜90%或明顯下降、心率＞100 次/min 暫停操作，待血氧飽和度上升、生命體征穩定后再完成操作。術后囑患者禁食2 h。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在以上治療的基礎上給予振動排痰治療，操作如下：在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前先給患者使用TC-818 振動排痰機（大連同創君信科技發展有限公司）進行振動排痰，取健側臥位，選擇合適的振動頻率后叩擊背部，順序由下往上、由外到內，每次使用時間控制在10 ～15 min，振動排痰在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療前及治療后進行，每日進行1 次并持續治療1 周后觀察。

1.3 評價指標

（1）臨床療效：顯效：咳嗽、咳痰、發熱等臨床癥狀改善，肺部聽診未聞及干濕性啰音，感染指標基本正常，影像學檢查肺部炎性病灶吸收；有效：咳嗽、咳痰、發熱等臨床癥狀顯著改善，肺部聽診干濕性啰音有減少，感染指標趨于正常，影像學檢查肺部炎性病灶部分吸收；無效：臨床癥狀無改善、肺部聽診可聞及干濕性啰音、影像學檢查提示肺部炎性病灶無吸收甚至出現新病灶。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）患者治療前后動脈血氣分析，動脈血氧分壓。（3）感染指標。血常規中白細胞計數及中性粒細胞百分比、CRP、PCT。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組臨床治療效果比較情況

治療1 周后，觀察組總有效率為94.29%，高于對照組的74.07%,差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者感染指標及血氣指標情況

治療后，觀察組的白細胞計數、中性粒細胞百分比、CRP、PCT 指標均低于對照組,動脈血氧分壓高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者感染指標及血氣指標比較（ ± s）

3.討論

腦梗死是我國心腦血管疾病發病率較高的最常見疾病，患者常常因為神經功能受損，吞咽功能、咳嗽反射消失或減弱，在進食、飲水時出現嗆咳癥狀，加之老年人的抵抗力、免疫力逐漸下降等問題，容易發生肺部感染。對于此類患者，無法配合肺功能的檢查，大多數存在呼吸肌麻痹、吞咽困難、咳嗽反射減弱或咳嗽反射消失的患者，由于大量的氣道分泌物無法排除，使得大量細菌滋生及繁殖，如果清除不及時導致肺部感染進一步進展。有文獻報道顯示，肺部感染不僅僅延長了腦梗死患者的治療及住院時間，嚴重的患者甚至可能出現多器官功能衰竭、神經系統功能障礙，甚至危及生命風險。此類患者本身咳嗽反射減弱甚至消失，使其自主排痰能力下降，痰液多且黏稠，容易形成痰栓后阻塞支氣管，介于纖維支氣管鏡的管徑有限，僅使用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療并不能完全達到滿意的治療效果，及時的痰液引流是減少腦卒中患者并發肺部感染風險的關鍵要素。吸痰是臨床治療腦梗死后合并肺部感染患者常用方式，雖有一定療效，僅僅采用傳統吸痰無法吸出深部痰液，不能有效緩解患者癥狀，未能達到理想治療效果。痰液不及時清除，可導致痰栓，發生肺不張及繼發性肺部感染，因通氣血流比例失衡，受肺部分流影響，導致呼吸衰竭，臨床治療僅采用吸氧、吸痰、抗感染等常規治療，治療效果不佳，甚至使患者病情預后差，甚至導致患者死亡。振動排痰是通氣對患者的背部進行叩擊，震動使體內深部痰液排除的新型排痰方式。通過作用于患者體表的水平、垂直治療力能，垂直力能對患者產生相應的震顫、叩擊作用，促使支氣管內深部的黏液、炎性分泌物質松弛，利于黏附于支氣管壁的痰液分泌物清除；而水平力能以定向震顫、擠推，促使的支氣管內部的痰液松弛、液化利于排出，也可促進局部血液循環。使用振動排痰機進行排痰可刺激患者咳嗽反射，有利于深部且黏稠的痰液的排出，同時改善患者局部肌肉松弛，緩解呼吸肌疲勞，改善肺部感染的癥狀及療效。纖維支氣管鏡可直接到達病灶的支氣管處，對黏稠痰液以及形成的痰栓進行灌洗，并抽吸痰液，從而清除肺泡、支氣管處附著的分泌物，糾正氣道阻塞、改善肺通氣、換氣功能、改善呼吸衰竭。同時通過纖維支氣管鏡下注射局部藥物灌洗，較全身抗生素相比，局部用藥可使病變處的藥物濃度提高，直接殺滅細菌，對藥物的吸收不會影響，提高治療效果；纖維支氣管鏡的可視性可直接取去支氣管處分泌物標本，提高標本培養的敏感性、特異性，為抗生素的治療提供重要的臨床用藥依據。因此對患者先進行振動排痰操作使患者深部黏稠的痰液松弛、液化并向支氣管移動，再通氣纖維支氣管鏡進行灌洗從而可達到徹底清除痰液的目的。本研究旨在觀察對腦梗死后并發肺部感染患者行纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療的臨床治療效果。經治療1 周后，觀察組的患者臨床療效顯著高于對照組；與對照組比較，觀察組患者經治療后動脈血氣分析中血氧分壓提高；感染指標：血常規中白細胞計數及中性粒細胞百分比，CRP，PCT 指標明顯下降；觀察組總有效率高于對照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗聯合振動排痰治療對腦梗死并發肺部感染患者的臨床療效確切。

綜上所述，對于腦梗死并發肺部感染患者可能延長住院時間，增加經濟負擔，甚至導致嚴重的不良后果，故重視這類患者的臨床治療對醫生來說尤為重要。本文顯示與單純使用纖維支氣鏡肺泡灌洗比較，聯合了振動排痰治療此類患者更為有效，有利于氣道內分泌物的清除，降低感染指標，有效的改善臨床癥狀，促進疾病的恢復，總體提高了臨床療效，值得臨床應用。由于本研究具有一定的局限性，樣本數量較少，觀察時間較短，今后有望增加樣本數量、延長觀察時間，以充分證實本文結果。