連續性血液凈化治療重癥心衰合并腎衰竭的效果探討

杜明洋

（德陽市人民醫院重癥醫學科 四川 德陽 618000）

心力衰竭簡稱心衰，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發生障礙，不能將靜脈回心血量充分排出心臟，導致靜脈系統血液淤積，動脈系統血液灌注不足，從而引起心臟循環障礙癥候群，此種障礙癥候群集中表現為肺淤血、腔靜脈淤血。心力衰竭并不是一個獨立的疾病，而是心臟疾病發展的終末階段。腎衰竭是各種慢性腎臟疾病發展到后期引起的腎功能部分或者全部喪失的一種病理狀態。腎衰竭可分為急性腎衰竭及慢性腎衰竭，急性腎衰竭的病情進展快速，通常是因腎臟血流供應不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產生。而慢性腎衰竭主要原因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發生。其中絕大多數的心力衰竭都是以左心衰竭開始的，即首先表現為肺循環淤血。多種心血管病癥進展到終末期時，心力衰竭就會處于一種持續性的狀態之中，腎衰竭則與重癥心衰有著極為密切的關聯，若是沒有在黃金時間內得到及時救治的話，死亡的風險系數就無法估量了。本研究針對目前臨床的現狀，比較和剖析給予重癥心衰合并腎衰竭患者連續性血液凈化療法的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年4 月我院收治的重癥心衰合并腎衰竭患者60 例進行研究，根據治療方法不同分為對照組和觀察組各30 例。對照組男16 例，女14 例，年齡23 ～45 歲，平均年齡（32.89±2.98）歲，平均病程（7.89±2.27）月。觀察組男17 例，女13 例，年齡22 ～45 歲，平均年齡（32.78±2.99）歲，平均病程（7.99±2.34）月。納入患者治療配合度良好，患者家屬均知情同意并簽署知情同意書；排除臨床資料不完整及依從性差患者。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規療法：給予對照組重癥心衰合并腎衰竭患者進行基礎藥物治療，相關藥物治療包括利尿、擴血管、強心等。將血管通路選在臨時動靜脈或者是頸內靜脈雙腔導管中，用小劑量肝素來抗凝，透析時間為4.5 h 左右，3 次/周，2 周后查看療效，觀察組給予連續性血液凈化療法：血管通路建立在明顯、較粗的動靜脈上，將雙腔導管留好，然后用碳酸氫鹽透析液開始透析，3 ～4 L/min 是透析流量的最佳范圍，200 ～250 mL/min是血流量的最佳狀態，再輔之肝素抗凝，時間維持在10 ～14 h 左右即可，置換液的總量需超過30 L。2 周后查看療效。

兩組治療期間均給予常規護理，比如感染是誘發心衰的常見原因，一些體弱患者感染時癥狀不典型，體溫不是很高，應密切觀察病情變化，預防心衰發生；應嚴格按醫囑用餐，切忌自作主張更改或停用餐物，以免發生嚴重后果。并應熟悉常用餐物的毒副作用，這樣有利于不良反應的早發現、早就醫、早處理。休息是減輕心臟負擔的重要方法，可使機體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時應臥床休息，待心功能好轉后應下床做一些氣功、散步、太極拳等活動，但要掌握活動量，當出現脈搏＞110 次/min,或比休息時加快20 次/min,有氣急、心慌、心絞痛發作或異搏感時，應停止活動并休息。飲食也在心功能不全的康復中占重要地位，其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量碳水化合物、維生素、無機鹽，戒煙、酒，還應少食多餐，因飽餐可誘發或加重心衰，慢性心衰患者常被迫采取右側臥位，所以應加強右側骨隆突處皮膚的護理，預防褥瘡。可為患者定時翻身、按摩，護理動作應輕柔，防止皮膚擦傷。對水腫嚴重者的皮膚更應加強保護。

所有患者在醫治期間，都要實時的查看其生命體征各指標（呼吸、心率、血壓等）的波動，對患者的血肌酐、血尿素氮、水電解質的走勢進行實時的監測和詳細的記錄。

1.3 觀察指標

（1）重癥心衰合并腎衰竭患者的治療效果可以分為顯效、有效、無效三種。心功能各指標有了極為明顯的改善，且腎衰竭癥狀也朝著較好方向在不斷緩解則為顯效；心功能有所好轉，腎衰竭癥狀也有了一定程度的緩解則為有效；無效表示患者病情沒有任何好轉的跡象甚至還有加重的趨勢。總有效率=（顯效+有效）例數/本組總例數×100%。（2）兩組患者醫治前后生命體征。以呼吸（RR）、心率（HR）、平均血壓（MAP）三個指標為基準。（3）碳酸氫根[（HCO）]、血氧分壓（PaO）、血氧飽和度（SaO）、血肌酐、血尿素氮五方面來查看兩組患者醫治前后血氣及生化指標的走勢。（4）查看兩組患者醫治前后的心功能水平，從每次脈搏輸出量（SV）、左室射血分數（LVEF）、左室收縮期末內徑（LVESD）、左室舒張期末內徑（LVEDD）四個指標進行判定。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組臨床有效率比較

治療后，觀察組的臨床有效率90.00%，高于對照組66.67%，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n（%）]

2.2 兩組生命體征比較

治療后，觀察組的心率、呼吸、平均動脈壓等生命體征均低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后生命體征比較（±s）

2.3 兩組血氣、生化指標比較

治療后，觀察組的血氣指標和生化指標均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血氣、生化指標比較（±s）

2.4 兩組心功能水平比較

治療后，觀察組的心功能水平優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后心功能水平比較（±s）

表4（續）

3.討論

重癥心衰范疇廣泛，目前尚無明確定義，一般是指嚴重到影響生命的一組心功能不全、合并其他臟器功能障礙（如呼吸衰竭、腎臟衰竭等）的晚期綜合征。重癥心衰的治療難點在于不同原因導致的心衰治療方法不同，同時既要維護心功能又要保護其他臟器功能。例如，瓣膜性心臟病以及其他結構性心臟病導致的重癥心衰，需要外科治療；腫瘤化療導致的心肌病最后也可以發展到重癥心衰，其管理一方面考慮化療藥物調整，另一方面要保護心功能。此外，重癥心衰患者常伴有多臟器的功能不全，甚至多臟器功能衰竭，給心功能的維護增加了難度，所以重癥心衰患者的病死率非常高。重癥心衰患者基本上都會有不同程度的氣喘、呼吸困難、水電解質失衡、腎淤血等癥狀，長此以往的話，腎功能就會受到無法彌補的損傷，若是沒有及時就醫診治的話，腎衰竭的概率就會飆升，腎衰竭通常是因腎臟血流供應不足（如外傷或燒傷）、腎臟因某種因素阻塞造成功能受損或是受到毒物的傷害，引起急性腎衰竭的產生。因為長期的腎臟病變，隨著時間及疾病的進行，腎臟的功能逐漸下降，造成腎衰竭的發生。病情最危重時期，內環境嚴重紊亂。患者可出現少尿（＜400 mL/d）或無尿（＜100 mL/d）、低比重尿（1.010～1.020）、尿鈉高、血尿、蛋白尿、管型尿等。嚴重患者可出現水中毒、高鉀血癥（常為此期致死原因）、代謝性酸中毒（可促進高鉀血癥的發生）及氮質血癥（進行性加重可出現尿毒癥）等，危及患者生命。此期持續幾天到幾周，持續愈久，預后愈差。醫治難度也會隨之提升，不僅會大大拉低患者的生活水準，還會使得死亡的風險系數大大升高。

連續性血液凈化（CRRT）是指一組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。機理是模擬腎小球工作方式，幾小時、甚至幾天的時間，連續地清除機體內多余的水分和毒素，調節酸堿和電解質的平衡，有效維持機體內環境的穩定，連續性血液凈化為重癥心衰合并腎衰竭患者機體功能的恢復贏得時間，在救治腎臟損傷和嚴重感染的重癥心衰患者時發揮著重要的作用。

利尿、血管擴張、強心以及常規血液透析療法，不僅對患者的心功能各指標的要求較高，而且還會使得血管通路感染、低血壓等并發癥的概率不斷升高，這就會使得療效大打折扣。而連續性血液透析則會把患者的血液都過濾到一個小型的血液容器中，然后通過過濾器內外部的壓力差值來對血液進行持續的過濾，在此過程中，還會把定量的置換液輸注到容器中，使得血液中的各種有害分子物質在持續不斷的超濾中得以清除，從而使得患者心臟正常運轉所需承受的壓力大大降低。此外，連續性血液透析療法還可使得患者機體的血壓趨穩、水電解質處于平衡的狀態之中，同時，還能使得血液中的各種毒素在持續透析的過程中順利的排出體外、炎性因子水平不斷降低，進而對心肌組織和細胞起到一定的保護功效，這些優勢都是常規療法所不可比擬的。

綜上所述，連續性血液凈化療法應用于重癥心衰合并腎衰竭患者，效果顯著。能使患者的心功能、腎功能指標得到不斷的改善，生命體征各指標逐漸地恢復到正常水平。值得臨床運用。