社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制、疾控督導(dǎo)在肺結(jié)核防治中的研究

龍 瑛 李 穎 鄧志斌 易成根 魏雄杰 萬潔華

1.江西省宜春市疾病預(yù)防控制中心流行病科，江西宜春 336000；2.江西省宜春市第三人民醫(yī)院藥劑科，江西宜春 336000；3.江西省宜春市疾病預(yù)防控制中心體檢科，江西宜春 336000；4.江西省宜春市人民醫(yī)院急診科，江西宜春 336000；5.江西省宜春市疾病預(yù)防控制中心人秘科，江西宜春 336000；6.江西省宜春市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西宜春 336000

結(jié)核病是一種經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，有調(diào)查顯示，其發(fā)生率逐漸上升，尤其集中于縣城、農(nóng)村等地區(qū)[1]。肺結(jié)核作為最典型的一種慢性肺疾病，其病程與治療過程均為較長，容易反復(fù)發(fā)作，居家用藥時(shí)間占治療過程的2/3，與此同時(shí)還要遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則，因此患者居家服藥的依從度對預(yù)后的影響較大[2-3]。社區(qū)家庭責(zé)任制是以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為中心，將基本醫(yī)療、健康管理、公共衛(wèi)生作為主要內(nèi)容，在自愿簽署、規(guī)范性服務(wù)、注重激勵(lì)等原則下與服務(wù)家庭簽署協(xié)議書，對居民進(jìn)行疾病的首診與轉(zhuǎn)診，為居民提供科技、連續(xù)、協(xié)調(diào)、綜合及個(gè)體化的健康責(zé)任制服務(wù)[4]。聯(lián)合疾控督導(dǎo)定期對衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所的醫(yī)護(hù)人員及患者進(jìn)行全面督導(dǎo)，全面掌握肺結(jié)核疾病的發(fā)展進(jìn)程[5]。基于此，本研究將探討分析社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制、疾控督導(dǎo)在肺結(jié)核防治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江西省宜春市袁州區(qū)鳳凰街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2019年12月至2020年11月報(bào)告的肺結(jié)核患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組（n=60）和對照組（n=60），觀察組中，男48 例，女12例；年齡18～60 歲，平均（38.24±5.28）歲；居住地：農(nóng)村40例，城鎮(zhèn)20 例；結(jié)核類型[7]：浸潤型35 例，血型播散型15例，纖維空洞型10 例。對照組中，男47 例，女13例；年齡19～59 歲，平均（38.44±5.42）歲；居住地：農(nóng)村42例，城鎮(zhèn)18 例；結(jié)核類型：浸潤型38 例，血型播散型11 例，纖維空洞型11 例。兩組患者的性別、年齡、居住地、結(jié)核類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②均已接受治療，病情穩(wěn)定出院；③方便上門拜訪；④患者及其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙；②合并先天性疾病，心力衰竭等嚴(yán)重疾病。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（2022008）。

1.2 方法

對照組采用醫(yī)院延續(xù)性護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，詳細(xì)告知患者及家屬用藥的原則，包括服藥時(shí)間、方法、頻率，叮囑患者遵醫(yī)囑服藥；給予患者及家屬發(fā)放肺結(jié)核詳細(xì)健康教育手冊，給予患者家屬指導(dǎo)，告知家屬給予患者精神支持與生活上的幫助，多與患者交流溝通。定期指導(dǎo)患者進(jìn)行回院復(fù)診，干預(yù)期為6 個(gè)月。

觀察組采用社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制聯(lián)合疾控督導(dǎo)對患者進(jìn)行干預(yù)。（1）社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制。①成立肺結(jié)核家庭醫(yī)生護(hù)理專項(xiàng)小組。成員組為2 名專科醫(yī)生、1 名心理醫(yī)生和4 名護(hù)理人員，對小組成員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；由專科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者的病情評估、藥物治療、雙向轉(zhuǎn)診；社區(qū)護(hù)理人員則負(fù)責(zé)患者的飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育等，心理醫(yī)師負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)移患者注意力，調(diào)節(jié)患者心理狀況。②健康宣教。社區(qū)護(hù)士上門為患者講解結(jié)核病相關(guān)知識和本研究的方法及意義，發(fā)放健康手冊，搜集患者一般資料，并為其建立健康檔案；給患者抗結(jié)核方案用藥指導(dǎo)，確保患者做到規(guī)律服藥，通過詢問患者及家屬用藥情況及是否發(fā)生不良反應(yīng)，告知患者及家屬針對性的護(hù)理措施以便進(jìn)行干預(yù)，著重告知患者應(yīng)積極遵循治療策略，若患者病情發(fā)生變化應(yīng)隨時(shí)與家庭醫(yī)生聯(lián)系。為患者制定合理的飲食、運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，并囑其戒煙戒酒，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行日常消毒、隔離等措施，減少傳染率。③心理疏導(dǎo)。由心理醫(yī)生與肺結(jié)核患者進(jìn)行溝通交流，協(xié)助患者擺脫負(fù)面情緒，同時(shí)鼓勵(lì)家屬協(xié)助患者進(jìn)行疾病管理，降低其對疾病的焦慮和恐懼，解釋疾病的可治愈性，增加其對治療方案的信心。④治療期間家庭醫(yī)生責(zé)任制小組成員每個(gè)月前往患者家中進(jìn)行2 次家庭訪視，解答患者的相關(guān)疑問，了解患者的用藥情況、良好生活習(xí)慣的培養(yǎng)情況和血壓、體溫等一般情況，并根據(jù)了解的信息調(diào)整健康計(jì)劃和指導(dǎo)。督促患者進(jìn)行定期檢查，干預(yù)期為6 個(gè)月。（2）疾控督導(dǎo)。由疾病預(yù)防控制和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)中心人員開展疾控督導(dǎo)，以防疫、計(jì)劃免疫、健康教育等疾病預(yù)防控制工作為主。從以下幾點(diǎn)出發(fā)：①強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、患者及居民對疾病的認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立社區(qū)肺結(jié)核患者管理制度，擬定管理辦法；②健全預(yù)防保健體系與人口管理網(wǎng)絡(luò)，積極發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu)功能；強(qiáng)化社區(qū)基礎(chǔ)衛(wèi)生保健組織，對社區(qū)肺結(jié)核患者開展各項(xiàng)健康教育活動(dòng)，由疾控中心工作人員通過互聯(lián)網(wǎng)，廣播，人工宣傳等形式進(jìn)行大力宣傳；③加強(qiáng)對社區(qū)居民與肺結(jié)核患者的公共衛(wèi)生管理，掌握居民及患者的基本信息，為其提供醫(yī)療、防疫、計(jì)免等各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)，強(qiáng)化對疾病的檢測，對社區(qū)內(nèi)的娛樂場所進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測管理工作，以便采取針對性措施。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）依從性。根據(jù)服藥情況、遵醫(yī)行為等評估患者的依從性[8]。主動(dòng)依從表示患者主動(dòng)依從服藥原則，遵醫(yī)服藥，保持良好的生活習(xí)慣；被動(dòng)依從表示患者需家屬及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員督促服用結(jié)核藥物，生活習(xí)慣明顯得到改善；不依從表示自主停藥或不遵循醫(yī)囑服藥，衛(wèi)生習(xí)慣較差。總依從率=（主動(dòng)依從+被動(dòng)依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）自我管理能力。干預(yù)前，干預(yù)后（6 個(gè)月）采用健康自我管理能力測評表[9]檢測患者的自我管理能力，此量表分為3 個(gè)分量表：①自我管理行為含有14 個(gè)條目，分為運(yùn)動(dòng)自我管理、飲食自我管理和疾病應(yīng)對。②自我管理認(rèn)知含有14 個(gè)條目，分為自我效能和健康信念。③自我管理環(huán)境含有10 個(gè)條目，分為環(huán)境自我管理和資源利用。該量表總分為38～190 分，每個(gè)條目評分分為1～5 級，自我管理能力與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，此量表的效度和信度較高，且量表內(nèi)部的一致性較好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者服藥總依從率的比較

觀察組服藥總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者服藥總依從率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后自我管理水平的比較

干預(yù)前，兩組患者自我管理水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者自我管理評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組自我管理評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理水平的比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后自我管理水平的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 自我管理行為干預(yù)前 干預(yù)后自我管理認(rèn)知干預(yù)前 干預(yù)后自我管理環(huán)境干預(yù)前 干預(yù)后觀察組對照組t 值P 值60 60 25.24±3.17 25.33±3.20 0.154 0.877 30.58±5.26a 28.29±5.11a 2.418 0.017 32.52±3.66 32.48±3.82 0.058 0.953 38.42±5.17a 36.22±5.58a 2.240 0.026 19.34±2.18 19.27±2.22 0.174 0.862 24.19±3.44a 22.73±3.19a 2.658 0.008總分干預(yù)前 干預(yù)后78.64±5.15 78.21±5.49 0.442 0.659 92.63±8.57a 86.57±8.46a 3.897＜0.001

3 討論

據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)衛(wèi)生顯示，2018年全球有86.6 萬人患有肺結(jié)核，其中3.7 萬人死于肺結(jié)核，形勢刻不容緩[10]。而藥物是治療肺結(jié)核患者的主要方法，是達(dá)到臨床及生物學(xué)治愈的主要措施，目前確診耐藥性肺結(jié)核患者大部分都選擇居家治療，而居家治療的效果有賴于患者遵醫(yī)囑長期、規(guī)律服藥[11]。因此需確保患者具有良好的服藥依從性。

有研究表明服藥依從性是治療治愈肺結(jié)核病的關(guān)鍵因素，相關(guān)的社區(qū)結(jié)核病防治項(xiàng)目已表明社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能承擔(dān)部分肺結(jié)核控制任務(wù)，故本研究將社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制與疾控督導(dǎo)進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，旨在為促進(jìn)肺結(jié)核社區(qū)康復(fù)提供參考依據(jù)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組服藥總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，兩組患者自我管理評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組自我管理評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制聯(lián)合疾控督導(dǎo)可提高患者的服藥依從率，改善患者自我管理水平。分析原因在于社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制為患者提供主動(dòng)連續(xù)綜合的健康責(zé)任制管理，通過一種全新的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，在利用醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，提供心理、社會(huì)支持，同時(shí)向患者及家屬講解疾病的特點(diǎn)，并介紹疾病，提高患者疾病的認(rèn)知程度，強(qiáng)調(diào)以遵從醫(yī)囑為主，規(guī)律用藥，定期檢查，講解消毒隔離的意義和不遵從醫(yī)囑的危害，讓患者提高遵醫(yī)囑的認(rèn)知[13]。聯(lián)合疾控督導(dǎo)通過掌握社區(qū)居民與患者的基本信息，向社區(qū)居民及患者大力宣傳疾病知識與健康教育，強(qiáng)調(diào)注意公共衛(wèi)生的重要性，為肺結(jié)核患者提供一種新型的干預(yù)方案，做到醫(yī)院與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)合作，增強(qiáng)了肺結(jié)核患者的治療管理，減少了患者停止服藥的概率，有助于提高患者的服藥依從性與改善預(yù)后，增強(qiáng)了患者對醫(yī)生的信任，從而提高肺結(jié)核控制效果[14-17]。

綜上所述，社區(qū)家庭醫(yī)生責(zé)任制聯(lián)合疾控督導(dǎo)可提高患者的服藥依從率，改善患者自我管理水平。