集束化護理在無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術圍手術期護理中的應用

吳蕓蕓 毛秀蓮 陳小梅 劉品乾 劉慧敏

廣東省農墾中心醫院胸外科，廣東湛江 524002

甲狀腺腫瘤為頭頸部常見腫瘤之一，受環境以及遺傳等因素影響，近年來其發病率每年在以5.3%的速度不斷增長[1]。以往臨床上通常采用傳統開放手術治療，但手術甲狀腺切除后，傷口疼痛以及患者對切口恢復的擔憂等易導致其產生各種負面心理，影響術后康復，因此需要采取相應的護理干預措施[2]。近年來隨著微創技術的迅速發展，無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術漸漸廣泛應用于甲狀腺腫瘤治療中，主要優點為瘢痕小以及切口位置隱蔽等[3]。良好的圍手術期護理可確保手術效果，集束化護理是一種可以集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種難治臨床疾患的護理模式[4]。為進一步分析其在無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術圍手術期護理中的應用效果，本研究選取行無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術治療的88 例患者作為研究對象，分析集束化護理在無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術圍手術期護理中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年5月于廣東省農墾中心醫院胸外科行無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術治療的88 例患者作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為參照組與干預組，每組各44 例。參照組中，男14 例，女30 例；年齡28～64 歲，平均（39.85±4.67）歲；病程1～4年，平均（2.05±0.67）年。干預組中，男12 例，女32 例；年齡29～63 歲，平均（39.89±4.61）歲；病程1～4.5年，平均（2.11±0.65）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經廣東省農墾中心醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①患者符合無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術治療指者[5]；②患者原發灶位于單側甲狀腺；③患者簽署知情同意書；④患者無頸部放療史；⑤患者具備正常溝通交流能力。排除標準：①存在頸部淋巴結轉移者；②既往有頸部手術史者；③合并麻醉禁忌證者；④合并其他腫瘤疾病者；⑤妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

參照組患者采取常規護理，主要輔助其做好術前相關檢查工作以及備皮工作等，同時告知患者術前禁食禁水時間以及必要性，術后做好患者體位護理、用藥觀察、飲食護理以及體征監測等工作。

干預組患者采取集束化護理，具體如下。（1）成立集束化干預小組。集束化干預小組由8 名工作經驗豐富、理論基礎扎實的護士組成，由護士長作為小組組長，帶領組員一起制定集束化護理方案。（2）實施集束化護理。①心理護理：無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術作為臨床最新術式，患者多對其缺乏深入了解，容易擔心手術治療效果及安全性等，因此護理人員需要將該術式的基本知識與其他途徑手術的區別優點及術中、術后注意事項等向患者解釋清楚，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進一步消除患者心理顧慮，提高其面對手術治療的勇氣，許多患者會擔憂手術瘢痕影響身體美觀性，對此，護理者要告知患者手術切口形成的瘢痕較小，且隱蔽性高，不外漏；針對瘢痕體質的女性患者，為其講解軟化瘢痕、淡化顏色的相關知識，提高其對術后瘢痕的正確認知，減輕自卑、抑郁等不良情緒，舒緩其心情；耐心傾聽患者心聲，為其解答疑慮，減輕其對手術留疤的擔憂，讓患者保持愉悅心情。②皮膚準備護理干預：考慮到該手術需在患者腋窩及胸鎖關節及頸前建立隧道，在對皮瓣進行分離時可能會對其皮下脂肪層造成一定損傷，破壞患者皮膚局部組織結構，進而增加皮下軟組織感染發生風險，因此護理人員在術前進行備皮工作時，需要進一步加強細節關注，在對患者腋毛、胡須以及胸毛剃除后還需要做好腋窩以及頸部皺紋的清潔護理工作，并且予以酒精消毒。③術前體位訓練干預：在開展手術前，護理人員可以指導患者采取仰臥體位，在其肩胛部墊一個厚薄適宜的枕頭，使患者暴露頸前部得以有效暴露至患者難以耐受，初始訓練時間每次控制在10 min 左右，之后可以根據患者耐受情況適當延長訓練時間，直至患者可以保持該體位1 h 以上。④膳食干預：指導患者術后多飲水，避免或減少進食富含醬油、醋等調味料的食物；增加鈣劑、維生素D3的攝入，多吃無花果、茯苓、魔芋、杏仁等食物；多進食富含蛋白質、高維生素的瓜果蔬菜，進食時盡量避免頻繁吞咽動作。⑤疼痛護理：協助患者調整舒適體位，變換體位時避免動作過大，防止碰觸手術切口；指導患者口含生姜片，術后1 個月內，禁止做擴胸運動；切口疼痛一般會在24 h 內好轉，若患者疼痛劇烈，可遵醫囑予以鎮痛藥物。⑥并發癥護理：護理人員可以定期對患者肩背部進行按摩以幫助其緩解肌肉緊張。同時做好患者術后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，加強引流管護理，對其妥善固定，確保引流通暢，根據患者術后康復情況指導其進行頸部伸展運動，以促進其頸部活動功能恢復，減少瘢痕粘連發生的概率。對于術后發生聲音嘶啞的患者，需要叮囑其注意休息少說話，在患者腋窩切口愈合后可以指導其進行適量擴胸運動以及舉手運動等，以防止患者發生胸壁粘連、硬化等情況。

兩組患者圍術期護理均干預至患者出院當天。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者護理前后心理狀態、并發癥總發生率、護理舒適度、護理滿意度評分、住院時間以及治療費用。①心理狀態：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]進行評估。SAS 量表共有20 個項目，主要評定依據為項目所定義的癥狀出現的頻度分為4 級；沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間和絕大部分或全部時間；SAS 評分＜50 分為正常，50～＜60分為輕度焦慮，60～＜70 分為中度焦慮，≥70 分為重度焦慮。SDS 量表共有20 個項目，SDS 評分＜53 分為正常，53～＜63 分為輕度抑郁，63～＜73 分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁。②并發癥：包括傷口感染、脂肪液化以及手足抽搐。③護理舒適度：采用Kolcabal 舒適度量表[7]進行評估，總計27 目，以4 級評分法進行評分，Kolcabal 評分越高則舒適度越高。④滿意度：采用科室自制調查問卷進行統計，滿分100 分，得分越高表示患者滿意度越高，量表的內容效度為0.92，內在一致性信度Cronbach′s α 系數為0.81，信效度良好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較

護理前，兩組患者的SAS 及SDS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組患者的SAS及SDS 評分均低于參照組，且干預組患者的SAS 及SDS 評分低于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者護理前后SAS 及SDS 評分的比較（分，±s）

注 與本組干預前比較，aP＜0.05；SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表

組別 例數 SAS 評分護理前 護理后SDS 評分護理前 護理后參照組干預組t 值P 值44 44 67.35±4.33 67.39±4.29 0.044 0.965 54.61±3.95a 50.05±3.34a 5.847＜0.001 68.42±3.67 68.46±3.61 0.052 0.959 55.23±3.39a 49.96±3.87a 6.795＜0.001

2.2 兩組患者并發癥總發生率的比較

干預組患者未發生并發癥，參照組發生1 例手足抽搐，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院時間及治療費用的比較

干預組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者住院時間及治療費用的比較（±s）

表2 兩組患者住院時間及治療費用的比較（±s）

組別 例數 住院時間（d） 治療費用（元）參照組干預組t 值P 值44 44 10.17±2.37 8.06±2.25 4.283＜0.001 8477.62±854.31 7558.39±736.98 5.404＜0.001

2.4 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較

干預組患者的Kolcabal 評分及護理滿意度評分均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者Kolcabal 評分及護理滿意度評分的比較（分，±s）

組別 例數 Kolcabal 評分 護理滿意度評分參照組干預組t 值P 值44 44 75.36±4.12 86.03±3.73 12.740＜0.001 79.34±4.26 88.79±5.04 9.499＜0.001

3 討論

無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術作為一種治療甲狀腺腫瘤疾病的新型術式，自其首次開展至今已有十余年的臨床歷程，其具有傳統開放手術所不可比擬的優勢，例如手術術野清晰、療效良好以及美容效果佳等[8]。但是由于甲狀腺解剖結構較為復雜，神經分布密集，術中需要分離較多皮瓣，容易導致患者術后產生較多并發癥，增加患者身心負擔及醫療負擔，因此需要在患者圍術期給予優質全面的護理干預，以促進患者術后康復[9]。集束化護理為臨床常見新型護理模式之一，其在臨床實踐中經過證實可以改善患者結局，可以有效優化醫療護理服務質量以及護理結局[10]。

本研究結果顯示，干預組患者護理后的SAS 及SDS 評分均高于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示集束化護理能夠改善患者的心理狀態，與洪舟等[11-12]的研究結果相似，分析其原因在于集束化護理是將治療及護理相結合，以循證醫學為指導原則，將護理目標著重于臨床療效的提高，通過一系列具有臨床依據的護理措施，提高患者治療配合能力，樹立患者治療信心，通過成立集束化小組，由經驗豐富的醫護人員組成，加強護士及醫生之間的配合，并以團隊合作的形式為患者提供系統化的診療服務，并通過心理護理加強患者對無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術的認知，向患者講解該術式的基本知識、與其他途徑手術的區別優點及術中、術后注意事項等，并且積極為其列舉臨床成功案例，以進一步消除患者心理顧慮，提高患者面對手術治療的勇氣，以此改善患者的心理狀態[13]。

本研究結果顯示，兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示集束化護理能夠促進患者快速恢復，縮短住院時間，與徐加杰等[14-15]的研究結果相似，分析其原因在于集束化護理可以在術前加強患者的心理護理，在消除患者心理顧慮以及負面情緒的同時還可以進一步增強其面對手術治療的勇氣，提高其護理配合度，同時通過皮膚準備護理干預以及術前體位訓練等不僅可以降低術后皮下軟組織感染發生風險，而且還可以幫助患者盡量適應保持長時間的手術體位，加之術后疼痛護理以及并發癥護理不僅可以幫助患者減輕術后疼痛，緩解肌肉緊張，而且還可以幫助減少預防各種并發癥的發生，在促進患者早日康復的同時還可以提高患者護理期間的身心舒適度[16]。

本研究結果還顯示，干預組患者的住院時間短于參照組，治療費用少于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示集束化護理可提高患者的舒適度以及護理滿意度，與胡康等[17-18]的研究結果相似，其研究中指出對患者實施集束化護理后，干預組患者的滿意度由76.23%提升至95.62%，分析其原因在于在患者開展手術前，指導患者術前訓練體位訓練干預，并在術后定期對患者肩背部進行按摩以幫助其緩解肌肉緊張，同時做好患者術后口腔清潔工作以及腋窩傷口處的清潔消毒工作等，以此提高患者舒適度以及護理滿意度[19-20]。

綜上所述，對于采用無充氣經腋入路全腔鏡甲狀腺切除術治療的患者，在其圍手術期護理干預中積極開展集束化護理更有利于改善其負面心理，不僅可以減少術后并發癥的發生，縮短住院時間，還可以有效提高患者的護理舒適度以及滿意度，減少治療費用。