可彎曲內科胸腔鏡對結核性胸腔積液與惡性胸腔積液的診斷價值及其表現特征分析

朱俞俊 黎 萍 梁秋紅

江西省宜春市人民醫院呼吸與危重癥醫學科，江西宜春 336000

胸腔積液是指胸膜腔內液體平衡打破導致的病理性液體積聚，臨床主要表現為呼吸困難、發熱等，其致病原因較為復雜，與肺感染、胸膜炎、肺結核、梗死、腫瘤等多種疾病密切相關[1-3]。胸腔積液常規、胸水細胞學、胸部CT、微生物學等是現階段診斷胸腔積液的常用手段，但仍有部分胸腔積液無法明確病因，影響臨床診治?？蓮澢鷥瓤菩厍荤R屬于經濟、安全、微創的胸膜疾病診斷技術，可彎曲的尖端結合硬質桿部易于操作，便于醫生全面檢查胸膜腔，觀察病變形態特征、范圍、周圍器官受累情況等，并能夠在直視下多處活檢，胸膜疾病診斷準確率較高[4-5]。本研究探討可彎曲內科胸腔鏡對結核性胸腔積液與惡性胸腔積液的診斷價值及其表現特征，為臨床鑒別診斷胸腔積液提供參考，制定更具針對性治療措施，以期改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇宜春市人民醫院2017年6月至2020年6月收治的58 例胸腔積液患者為研究對象。女18例，男40 例；年齡22～78 歲，平均（55.61±6.12）歲。本研究經醫學倫理委員會審核批準（2019103），入組患者均簽署知情同意書。納入標準：①胸片或胸部CT 明確胸腔積液者；②術前心電圖、血常規、凝血功能等檢查無明顯異常者；③送檢胸水常規及生化提示為滲出液，通過胸水脫落細胞學、胸水沉渣找結核桿菌等檢查未能明確病因者；④疑似惡性胸腔積液或結核性胸腔積液患者。排除標準：①嚴重臟器功能不全者；②出血傾向者；③血液系統疾病者；④不接受電子胸腔鏡檢查者。

1.2 方法

術前完善心電圖、血常規、肝腎功能等檢查，對患者凝血功能、重要臟器功能、手術可行性做出評估，必要時可實施胸部B 超或CT 檢查，定位最佳穿刺點，創建人工氣腹，術前0.5 h 塞肛50 mg 雙氯芬酸鈉栓（湖北人福成田藥業有限公司，規格：50 mg，國藥準字H20058520，生產批號：20170521）鎮痛。嚴密監測生命體征，常規吸氧，協助患者取健側臥位。用2%利多卡因（湖南爾康制藥股份有限公司，規格：5 ml∶0.1 g，國藥準字H43020262，生產批號：20170415）在胸部B超或CT 定位穿刺點或腋中線第6～9 肋間行局部浸潤麻醉，皮膚切開約1.2 cm，肋間肌用止血鉗鈍性分離至胸膜腔，Trocar 軟套管沿肋骨上緣垂直刺入，有突破感時提示穿刺導管進入胸腔，內芯拔出。將胸腔鏡（LTF-240 型可彎曲內科電子胸腔鏡，Olympus 公司生產）經導管插入觀察。先間斷、緩慢吸出胸水，確保間斷期間空氣自動進入胸腔，維持胸膜壓力平衡，避免患者出現縱膈擺動。由近至遠、由上至下全面檢查膈胸膜、臟層胸膜、壁層胸膜等，取病灶或可疑病灶處組織約10 處，送至病理學檢查。針對合并胸膜粘連形成包裹性“積液池”患者，用活檢鉗或電刀行粘連松解，促進積液引流。確認無明顯活動性出血后，退出胸腔鏡，拔出Trocar 軟套管，留置胸腔閉式引流管，將切口縫合。

1.3 觀察指標及評價標準

①以最終臨床診斷結果為“金標準”，分析可彎曲內科胸腔鏡診斷胸腔積液價值。敏感度=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，特異度=真陰性例數/（真陰性+假陽性）例數×100%，準確率=（真陽性+真陰性）例數/總例數×100%，陽性預測值=真陽性例數/（真陽性+假陽性）例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/（假陰性+真陰性）例數×100%。②根據可彎曲內科胸腔鏡檢查結果分為結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組，比較結核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現，鏡下表現包括血性胸水多發大結節、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、結節樣新生物、包裹性積液、干酪樣壞死改變、增生增厚、大小一致小結節、大小不等結節、白斑樣改變、腫塊等。③分析內科胸腔鏡檢查安全性，如圍手術期是否出現劇烈胸痛、呼吸困難、切口疼痛、皮下氣腫、低熱等不良反應。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較用χ2檢驗；若理論頻數＜1，則組間比較采用Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 可彎曲內科胸腔鏡檢查結果與最終臨床診斷結果

58 例患者經最終臨床診斷顯示，惡性胸腔積液20 例，結核性胸腔積液38 例。58 例患者經可彎曲內科胸腔鏡檢查確診57 例（95.00%），誤診1 例，結核性胸腔積液37 例（61.67%），惡性胸腔積液20 例（33.33%）。其中小細胞癌胸膜轉移2 例（3.33%），腺癌胸膜轉移11 例 （18.33%），鱗癌胸膜轉移1 例（1.67%），胸膜間皮瘤1 例（1.67%），滑膜肉瘤胸膜轉移4 例，淋巴瘤1 例（1.67%）?？蓮澢鷥瓤菩厍荤R診斷胸腔積液的敏感度為100.00%（20/20），特異度為97.37%（37/38），準確率為98.28%（57/58），陽性預測值為95.24%（20/21），陰性預測值為100.00%（37/37）（表1）。

表1 可彎曲內科胸腔鏡診斷胸腔積液價值（例）

2.2 兩組結核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現的比較

將確診的57 例患者根據檢查結果分為結核性胸腔積液組和惡性胸腔積液組。結核性胸腔積液在胸腔鏡下主要表現為血性胸水多發大結節（圖1，封三）、結節樣新生物（圖2，封三）、纖維素樣粘連（圖3，封三）、胸膜充血水腫（圖4，封三）、干酪樣壞死改變（圖5，封三）、包裹性積液（圖6，封三）；惡性胸腔積液以胸膜充血水腫、血性胸水多發大結節、纖維素樣粘連、結節樣新生物為主要表現。結核性胸腔積液組血性胸水多發大結節、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、包裹性積液、干酪樣壞死改變、大小一致小結節比例高于惡性胸腔積液組，結節樣新生物、增生增厚、大小不等結節、白斑樣改變、腫塊比例低于惡性胸腔積液組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

圖1 血性胸水多發大結節（見內文第46頁）

圖2 結節樣新生物（見內文第46頁）

圖3 纖維素樣粘連（見內文第46頁）

圖4 胸膜充血水腫（見內文第46頁）

圖5 干酪樣壞死（見內文第46頁）

圖6 包裹性積液（見內文第46頁）

表2 兩組結核性胸腔積液、惡性胸腔積液鏡下表現的比較[n（%）]

2.3 內科胸腔鏡檢查安全性

58 例患者術中出現劇烈胸痛1 例（1.67%），呼吸困難1 例（1.67%），一過性心動過速6 例（10.00%），給予心理疏導后癥狀均獲得緩解，繼續完成檢查。術后出現皮下氣腫3 例（5.00%），切口疼痛12 例（20.00%），低熱3 例（5.00%），術后未給予特殊處理均自行緩解。

3 討論

胸腔積液病因繁多，常見的有肺炎旁積液、結核性胸膜炎、惡性腫瘤等，不同病因所致的胸腔積液治療方式和預后存在一定差異[6-7]。因此，早期準確鑒別胸腔積液病因，對于臨床治療方案制定至關重要?，F階段，鑒別胸腔積液方式多樣，如痰涂片直接找結核桿菌或痰培養、胸水常規及生化、影像學，均存在一定的局限性。如胸水常規、生化僅能區分滲出液、漏出液；胸水脫落細胞學檢查陽性率僅為40%；閉式胸膜活檢常為盲檢，有病變的胸膜難以精準定位，受活檢部位限制，陽性率低；脫落細胞學檢查時，細胞可能會受到壓縮變形破壞，增加病理診斷難度[8-11]。因結核病表現不典型、腫瘤患者年輕化，生化和影像學檢查方式達到臨床確診目的愈發困難。是否可以通過微創的方法直接全面地觀察到胸膜腔，了解其病變的具體位置、形態和侵襲程度，用于胸腔積液診斷，尤其是惡性胸腔積液鏡下表現的特征分析有著重要的臨床意義。

本研究結果顯示，可彎曲內科胸腔鏡診斷標準胸腔積液的敏感度為100.00%，特異度為97.37%，準確率為98.28%，陽性預測值為95.24%，陰性預測值為100.00%；結核性胸腔積液組血性胸水多發大結節、胸膜充血水腫、纖維素樣粘連、包裹性積液、干酪樣壞死改變、大小一致小結節比例高于惡性胸腔積液組，結節樣新生物、增生增厚、大小不等結節、白斑樣改變、腫塊比例低于惡性胸腔積液組，提示結核性胸腔積液和惡性胸腔積液均具有特征性鏡下表現，可彎曲內科胸腔鏡可準確鑒別胸腔積液病因，便于臨床制定適宜的治療手段?？蓮澢鷥瓤菩厍荤R能無死角直視胸膜腔，活動空間較大，能精準定位可疑病灶，通過多點精確活檢行病理學檢查，診斷準確率較高；操作步驟簡單，僅在內鏡室即可完成，無需占用資源緊張的手術室。同時手術無需麻醉醫師參與，可在局部麻醉和患者存在自主呼吸、神志清楚狀態下實施，能夠減少占用稀缺的麻醉醫師資源[12-15]?？蓮澢鷥瓤菩厍荤R檢查具有價格低廉、微創、安全高效、重復性好、操作時間短等優點，同時診斷準確性較高，可指導臨床制定治療方案，大大減輕患者疾病痛苦，減少患者轉診轉上級醫院造成巨額的醫療費用。本研究中，58 例患者術中出現劇烈胸痛1 例，呼吸困難1 例，一過性心動過速6 例，給予心理疏導后癥狀均獲得緩解，繼續完成檢查，術后出現皮下氣腫3 例，切口疼痛12 例，低熱3 例，術后為給予特殊處理均自行緩解，提示可彎曲內科胸腔鏡檢查安全性較高，所有患者均可安全度過圍手術期。本研究仍存在一定不足之處，如納入樣本量偏小、未與他人研究結果對比等，后期仍需加大樣本量深入研究。

綜上所述，結核性胸腔積液和惡性胸腔積液均具有特征性鏡下表現特征，可彎曲內科胸腔鏡可準確鑒別胸腔積液病因，具有較高的安全性。