不同剖宮產手術時機對瘢痕子宮再妊娠應激反應及分娩風險的影響

初振豪 喬 寵

中國醫科大學附屬盛京醫院產科，遼寧沈陽 110001

瘢痕子宮主要是指因既往剖宮產史或因子宮手術等操作導致子宮留下瘢痕的常見婦科疾病。隨著現代醫療技術的不斷發展、宮腔鏡的不斷普及，子宮縱隔手術或者粘連分解所導致的子宮肌層損傷也被歸納到瘢痕子宮的范疇[1]。近年來，我國剖宮產率仍然處于較高的水平，加之二孩政策的全面開放及實施，也使得瘢痕子宮再次妊娠率呈現升高的趨勢[2]。由于恐懼子宮破裂等分娩風險的出現，絕大多數產婦仍然會將剖宮產作為首選的分娩方式。研究表明，瘢痕子宮再次剖宮產手術導致的風險要明顯高于非瘢痕子宮妊娠，應激反應較大，容易對孕婦及胎兒健康造成影響，甚至為手術及麻醉醫生帶來較大的工作壓力[3-4]。有報道指出，瘢痕子宮再次分娩時，所選擇的剖宮產手術時機至關重要，其被認為是影響妊娠結局的一個重要因素[5]。現中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）就不同剖宮產手術時機對瘢痕子宮再妊娠的應激反應及分娩風險的影響進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年5 月至2020 年5 月收治的105 例瘢痕子宮再妊娠產婦，根據不同的擇期剖宮產手術時機分為37 周≤孕齡<39 周組（A 組，50 例）及孕齡≥39 周組（B 組，55 例）。A 組年齡28～36 歲，平均（30.25±1.57）歲；體重指數23.4～26.1 kg/m2，平均（25.01±0.54）kg/m2；子宮底厚度0.4～0.7 mm，平均（0.56±0.14）mm。B 組年齡27～35 歲，平均（30.31±1.60）歲；體重指數23.1～26.5 kg/m2，平均（25.10±0.49）kg/m2；子宮底厚度0.4～0.8 mm，平均（0.55±0.13）mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過我院醫學倫理會批準。

納入標準：①符合《剖宮產手術的專家共識（2014）》[6]中關于擇期剖宮產術的操作標準；②二次分娩，首次分娩形式為剖宮產；③孕婦及胎兒狀態良好；④單胎妊娠；⑤主動配合并同意體格檢查；⑥知情同意。排除標準：①合并其他類型的婦產科疾病；②合并精神類疾病或認知功能障礙；③全身感染性疾病或血液性疾病；④合并肝腎功能障礙及心血管疾病；⑤對治療依從性較差；⑥合并其他可對本研究結果造成不良影響的疾病。

1.2 研究方法

①術前準備：兩組孕婦入院之后均給予常規的剖宮產術前檢查，如胎心監測、測量腹圍及宮體高度等，進行常規術前腹部準備，留置導尿管，并做好備血及產后出血、子癇的搶救藥品，同時做好新生兒的復蘇準備工作。②手術：行子宮下段橫切口，切口高度根據胎兒的頭位來判斷，以胎頭最大徑線所在水平即下段最膨隆處為宜。為患者實施橫弧形手術切口，切口位置為子宮下段膀胱腹膜折返下方約2 cm 處，長度為3 cm，鈍性撕開10～12 cm。待胎兒娩出后，對瘢痕處進行觀察，判斷是否存在異常的情況，一旦出現立即處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激狀態 分別在分娩前及分娩后24 h 采集孕產婦空腹外周靜脈血5 ml，3000 r/min 離心5 min，離心半徑為10 cm，取血清，放射免疫法檢測醛固酮（aldosterone，ALD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NA）及皮質醇（cortisol，Cor）水平。

1.3.2 并發癥發生率 常見并發癥類型包括了產后出血、盆腹腔粘連、感染、手術損傷（膀胱損傷、腸管損傷、輸尿管損傷）以及血栓形成等。

1.3.3 妊娠結局 妊娠結局包括產后出血量、住院時間、新生兒體重、新生兒Apgar 評分[7]、新生兒呼吸系統疾病、新生兒死亡、產褥感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數資料用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩前及分娩后24 h 應激狀態指標比較

分娩后24 h，兩組ALD、Cor 水平高于分娩前，A 組NA 水平高于分娩前，差異有統計學意義（P <0.05）。分娩后24 h，B 組ALD、NA、Cor 水平低于A 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表1。

表1 兩組分娩前及分娩后24 h 應激狀態指標比較（）

表1 兩組分娩前及分娩后24 h 應激狀態指標比較（）

注 ALD：醛固酮；NA：去甲腎上腺素；Cor：皮質醇

2.2 兩組并發癥總發生率比較

B 組并發癥總發生率低于A 組，差異有統計學意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

2.3 兩組產后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較

B 組產后出血量少于A 組，住院時間較短于A 組，新生兒Apgar 評分高于A 組，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組新生兒體重比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組產后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較（）

表3 兩組產后出血量、住院時間、新生兒體重及新生兒Apgar 評分比較（）

2.4 兩組新生兒呼吸系統疾病發生率、新生兒死亡率、產褥感染率比較

兩組均未出現新生兒死亡現象。B 組新生兒呼吸系統疾病發生率低于A 組，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組產褥感染率比較，差異無統計學意義（P >0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒呼吸系統疾病發生率及產褥感染率比較[例（%）]

3 討論

鑒于再次實施剖宮產術常存在的不良反應及分娩風險，使得瘢痕子宮再次實施剖宮產的時機及手術操作策略成為產科醫生面臨的研究重點[8-9]。報道指出，瘢痕子宮多見于剖宮產術后、子宮肌瘤剔除術后或者特殊部位異位妊娠術后等，但其中仍然以剖宮產術后瘢痕子宮最為常見[10-11]。另外，瘢痕子宮后再妊娠的分娩方式也需要進行進一步研究與分析，以保證分娩的安全性。結合既往工作經驗發現，社會因素及瘢痕子宮均可作為剖宮產率不斷升高的常見原因，可包括以下幾點：①孕婦本身恐懼因陰道分娩所產生的疼痛；②初產年齡較高，過分擔心新生兒的安全，認為剖宮產安全性相對較高；③在面對巨大兒、臍帶繞頸、胎兒宮內窘迫時，產科醫生則相對放寬剖宮產的手術指征；④孕婦家屬的主張；⑤孕產婦自行要求在某特殊日期分娩等[12-14]。

結合既往研究經驗可知，瘢痕子宮再次剖宮產手術時機的合理選擇至關重要，同時也被認為是影響妊娠結局的一個重要影響因素。原因是相對于非瘢痕子宮而言，不同瘢痕子宮再次剖宮產時機可帶來不同的負面影響，較為常見的包括產后出血、產褥期感染、手術損傷以及盆腔粘連等，同時瘢痕子宮的存在也會在一定程度上增加前置胎盤、胎盤植入、引產時或產后大量出血所導致子宮切除的風險。因此，再次手術的實施不僅需要保證胎兒成熟，同時要在子宮可能破裂前實施[15-17]。有研究報道顯示，與妊娠超過39 周的新生兒比較，妊娠37～38 周接受剖宮產的瘢痕子宮孕婦在足月妊娠的前提下分娩的新生兒呼吸系統疾病發病率較高，為此，多主張在妊娠39 周后實施剖宮產以降低新生兒并發癥的發生風險以及新生兒死亡率，但也有研究呈相反的觀點[18-19]。

本研究結果顯示，分娩后24 h，兩組ALD、NA、Cor 水平較高；B 組ALD、NA、Cor 水平低于A 組。可見無論何種剖宮產時機均會在一定程度上引起應激反應，原因是剖宮產手術操作、麻醉處理等可作為外界應激源導致應激反應指標升高，但孕齡≥39 周產婦應激狀態較低，可能與當前母嬰狀態更加平穩有關，具體機制仍需深入研究[20-21]。本研究結果顯示，B 組并發癥發生率低于A 組，出血量少于A 組，住院時間較短于A 組，新生兒Apgar 評分高于A 組。提示孕齡≥39 周產婦整體剖宮產手術安全性及妊娠結局表現更好。不過仍需注意的是，無論何種手術時機下，均需要提前做好急診剖宮產手術的準備，例如出現先兆子宮破裂或者其他指征時[22-23]。另外，對于接受過兩次以上剖宮產或其他子宮手術者，孕期需要對孕婦子宮肌層的連續性進行密切觀察，酌情討論手術時間，以制訂最佳的分娩方案[24-27]。同時，在實施手術前需要對患者的病史進行詳細詢問以及科學評價，包括前次手術原因、術中及術后情況等，綜合評估再次剖宮產手術的操作時機，保證手術安全性。

綜上所述，對瘢痕子宮再妊娠的孕婦孕39 周以上進行剖宮產術不僅可減少應激反應，同時也降低并發癥的發生率，獲得更好的妊娠結局。在今后的研究中可進一步擴大樣本量，延長隨訪時間，以此對最佳分娩方式進行探討。