加味星蔞承氣湯聯合常規治療對痰熱腑實證腦室出血微創錐顱術后患者的臨床療效

王倩曹曉濱*劉婷

（1.新疆醫科大學第五附屬醫院，新疆 烏魯木齊830011； 2.新疆醫科大學第四附屬醫院，新疆烏魯木齊830054）

腦室出血是腦出血性疾病的常見類型，約占45%，早期手術可快速清除腦室內血腫，對減輕水腫和腦損傷、降低顱內壓、緩解血管痙攣、改善預后非常必要［1-2］。微創錐顱術廣泛用于腦室出血，但術后部分患者仍遺留少量血腫難以清除，或出現新的血腫，影響術后神經功能恢復［3］，西醫采用脫水降顱壓、營養腦神經、改善代謝等手段對癥處理，但并發癥發生率、病殘率仍然高，療效不理想［4］。

中醫認為，急性期腦室出血病位主要在腦，乃血氣并走于上，腦絡破裂，離經之血瘀于腦府，內邪蓄積成毒，形成毒損腦絡、痰熱腑實、火毒熾盛、瘀血阻滯諸證［5-6］，中醫藥治療可有效緩解神經功能缺損，改善預后，是術后恢復期的重要措施［4］。星蔞承氣湯是王永炎院士基于急性中風痰熱腑實的特點，以仲景之承氣湯加味而成，該方上病下治，能通腑降濁、條暢氣機［7］，聯合西藥治療缺血性腦卒中的臨床療效優于單用西藥［8］。星蔞承氣湯能調節腦腸軸，修復血腦屏障和腦血流自動調節功能，減輕炎癥反應綜合征，促進缺血后神經元修復［7］；改善腦出血大鼠模型血腦屏障通透性，減輕炎癥反應和腦組織水腫，從而起到保護神經功能作用［9-10］，但臨床應用大多局限于缺血性腦卒中，鮮見于腦出血。因此，本研究探討加味星蔞承氣湯聯合常規治療對痰熱腑實證腦室出血微創錐顱術后患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年7 月至2021 年6 月就診于新疆醫科大學第五附屬醫院神經外科的92 例痰熱腑實證腦室出血微創錐顱術后患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組42例，2 組一般資料見表1，可知差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員審核批準（批號BF.20190417-02）。

表1 2 組一般資料比較（， n＝46）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（， n＝46）

表1 2 組一般資料比較（， n＝46）Tab.1 Comparison of general data between the two groups（， n＝46）

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（腦室出血）參照《中國腦出血診治指南（2019）》［1］，發作時常有反復嘔吐、頭痛、血壓升高等表現，以及意識障礙、偏癱、其他神經系統局灶癥狀，經頭顱CT、MRI、CT 血管成像（TCA）等確診。

1.2.2 中醫（痰熱腑實證）參照《腦出血中醫診療指南》［11］，證見半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，甚至神志昏蒙，偏身麻木，腹脹，便干便秘，躁擾不寧，頭暈目眩，咯痰或痰多；舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑。

1.3 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準，出血量≥20 mL；②積極內科保守治療后病情仍在惡化，需行微創錐顱術；③年齡18～65 歲；④術后生命體征基本平穩，⑤GCS 評分9～14 分；⑥患者家屬了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①深度昏迷，或合并急性腦梗死，或既往罹患中風；②合并腦外傷、顱內腫瘤、凝血障礙、顱內動靜脈瘺等導致的腦出血；③合并腦干出血或出血部位≥2 個；④合并嚴重肝腎功能不全、心肺功能障礙；⑤術后病情危重或再出血；⑥合并嚴重消化道疾病（如腸粘連、腸梗阻、腸道腫瘤等）或近1 個月內有活動性消化道出血；⑦合并靜脈系統血栓、心瓣膜疾病等，需要進行抗凝、抗血小板治療。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 行微創錐顱術［1，3］，CT 定位血腫，局麻下行穿刺，抽盡血腫，沖洗后注入尿激酶，持續引流，直到血腫完全清除。再采用常規治療，包括營養腦神經，給予依達拉奉注射液（揚州制藥有限公司，國藥準字H20110007），每次30 mg，每天2次，在100 mL 生理鹽水中稀釋后靜脈滴注，30 min 內滴完，連續10 d；脫水降顱壓，給予甘露醇注射液（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H32026395）0.25～2 g／kg，配制為15%～25%，于30～60 min 內靜脈滴注，每天1次，連續3～5 d；控制血壓、血糖、營養支持、防治感染、維持水電解質平衡等綜合處理措施，連續2 周。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上采用加味星蔞承氣湯，組方藥材生大黃10 g、芒硝10 g、全瓜蔞30 g、膽南星10 g、羌活6 g、石菖蒲15 g、郁金10 g、丹參20 g、三七粉3 g、白及10 g。由江蘇江陰天江藥業有限公司提供免煎顆粒，每天1 劑／d，口服或鼻飼胃管注入，療程2 周。

1.6 指標檢測 ①采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分評價神經功能損傷程度，總分0～42分，得分越高，神經功能缺損越嚴重［12］；②采用Fugl-Meyer 功能量表（FMA）［12］評價肢體運動功能，包括上肢功能（0～66 分）、下肢功能（0～34 分），總分0～100分，得分越高，肢體活動能力越好，治療前后各進行1 次；③每天記錄格拉斯哥昏迷指數（GCS）［1］達到15 分所需的時間，即為意識清楚時間；④采用Barthel 指數［12］評價日常活動能力，總分0～100分，得分越高，日常生活活動能力越好，治療前后各進行1 次；⑤采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）［13］評價認知功能，總分30分，評分越高，認知功能越好，治療前后各進行1 次；⑥采用痰熱腑實證評分［12］評價中醫證候，癥狀程度按無、輕、中、重分別計為0、1、2、3分，治療前后各進行1 次；⑦采用酶聯免疫吸附（ELISA）法檢測神經因子［神經元特異性烯醇化酶（NSE）、神經生長因子（NGF）、膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、中樞神經特異蛋白（S100β）］水平，相關試劑盒購自上海瑞番生物科技有限公司，批號分別為B6051、T21318、A24605、B72203，治療前后各進行1 次；⑧采用ELISA 法檢測炎癥因子［超敏C-反應蛋白（hs-CRP）、白介素-1β（IL-1β）、IL-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）］水平，相關試劑盒購自南京建成生物公司試驗盒，批號分別為2021027、2021516、20201108、20203804，治療前后各進行1 次；⑨采用全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標［血漿纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）］；⑩采用ELISA 法檢測腦水腫指標［水通道蛋白-1（AQP-1）、AQP-4］，相關試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司，批號分別為S212081、S213415。

1.7 療效評價 參照《中藥新藥治療中風臨床研究技術指導原則》［12］，（1）基本痊愈，NIHSS 評分降低≥90%；（2）顯效，NIHSS 評分降低46%～89%；（3）進步，NIHSS 評分降低18%～45%；（4）無變化，NIHSS 評分降低或升高＜18%；（5）惡化，NIHSS 評分升高≥18%或死亡。

1.8 統計學分析 通過SPSS22.0 軟件進行處理，等級資料采用秩和檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 意識清楚時間 觀察組意識清楚時間為（4.96±0.42）d，短于對照組的（5.77±0.59）d（P＜0.05）。

2.2 臨床療效 觀察組臨床療效優于對照組（Z＝2.014，P＜0.05），見表2。

表2 2 組臨床療效比較（n＝46）Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups（n＝46）

2.3 NIHSS評分、FMA評分、Barthel指數、MMSE 評分、痰熱腑實證評分 治療后，2 組NIHSS 評分、痰熱腑實證評分降低（P＜0.05），FMA 評分、Barthel 指數、MMSE 評分升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組NIHSS 評分、FMA 評分、Barthel 指數、MMSE 評分、痰熱腑實證評分比較（， n＝46）Tab.3 Comparison of NIHSS scores，FMA scores，Barthel indices，MMSE scores and Phlegm-Heat andBowel-Excess Syndrome scores between the two groups（， n＝46）

表3 2 組NIHSS 評分、FMA 評分、Barthel 指數、MMSE 評分、痰熱腑實證評分比較（， n＝46）Tab.3 Comparison of NIHSS scores，FMA scores，Barthel indices，MMSE scores and Phlegm-Heat andBowel-Excess Syndrome scores between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 神經因子水平 治療后，2 組NSE、GFAP、S100β 水平降低（P＜0.05），NGF 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組神經因子水平比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of neurological factor levels between the two groups（， n＝46）

表4 2 組神經因子水平比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of neurological factor levels between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 炎癥因子水平 治療后，2 組IL-1β、IL-6、hs-CRP、TNF-α 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組炎癥因子水平比較（， n＝46）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝46）

表5 2 組炎癥因子水平比較（， n＝46）Tab.5 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 凝血功能指標、腦水腫指標 治療后，2 組FIB、D-D、AQP-1、AQP-4 表達降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表6。

表6 2 組凝血功能指標、腦水腫指標比較（， n＝46）Tab.6 Comparison of coagulation function indices and brain edema indices between the two groups（， n＝46）

表6 2 組凝血功能指標、腦水腫指標比較（， n＝46）Tab.6 Comparison of coagulation function indices and brain edema indices between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

3 討論

腦室出血屬于中醫“中風病”范疇，“風”為發病的啟動因素，急性期以“火證”最為明顯，“瘀證”貫穿于病情始終［6，11］，認為水液不化，聚而成痰濁，痰瘀互結，化生濁毒，痰毒蒙塞清竅，腦髓受損；現代醫學也證實，“痰”與代謝密切相關，使血管破壞，血黏度增高，血液流變學異常，從而影響恢復情況［5］。雖然手術可有效清除腦室出血患者血腫，消除水腫，改善病理狀態，但不能完全清除周圍和相鄰及遠隔區域缺血、水腫、炎癥反應，而且還會觸發炎癥、化學毒性反應，損傷腦脈，可能是術后神經功能仍不能及時恢復的重要原因。

加味星蔞承氣湯中生大黃通腑蕩滌腸胃、瀉熱涼血化瘀，芒硝瀉熱通便、清火消腫，全瓜蔞清熱祛痰、理氣散結，膽南星清熱息風、通絡化痰，羌活調整氣機升降，石菖蒲開竅豁痰、醒神益智、化濕開胃，郁金行氣活血，菖蒲芳香開竅，丹參涼血活血、清心除煩，三七散瘀止血、消腫定痛，白及收斂止血，消腫，全方針對腦室出血微創錐顱術后患者瘀、痰、風、火、毒等病理要素，共奏通腑瀉熱、活血化痰、醒神開竅功效。現代藥理研究證實，星蔞承氣湯具有抗炎、降低血腦屏障通透性作用［9-10］，可下調Fas／Fasl、Caspase-3 表達，抑制腦缺血神經細胞凋亡［15］；抗氧自由基損傷，對大鼠腦缺血再灌注有保護作用［16］；改善腦卒中大鼠血液流變學，促進神經功能與肌張力的改善［17］。本研究發現，加味星蔞承氣湯能改善痰熱腑實證腦室出血微創錐顱術后患者神經功能，促進意識清楚，改善認知功能和運動功能，減輕中醫證候，提高日常生活活動能力，臨床療效顯著。

NSE 可評價顱腦損傷嚴重程度，是反映腦損傷時的缺血、缺氧的特異性指標，也是判斷腦室出血預后的敏感指標，而S100β 反映神經元細胞和膠質細胞損傷情況，檢測兩者對腦室出血的診斷、病情動態監測、預后評估具有重要意義［18］。NGF能改善神經組織血流灌注，促進神經元再生，可修復神經損傷［19］。GFAP 是星形膠質細胞受損的標志物，其受損可反映血腦屏障的完整性［20］。炎性損傷是腦出血后引起神經損傷的病理生理機制，其中TNF-α 是腦出血炎癥啟動因子，hs-CRP 反映了急性炎性情況，IL-1β、IL-6 均是重要促炎介質，它們均可使腦微血管與血腦屏障通透性增加，引起或加重腦水腫［21-22］。腦室出血后繼發凝血機制異常及纖溶亢進，引起微循環障礙，其中FIB 是血液凝固因子之一，D-D 特異性反映纖維蛋白溶解功能，兩者水平升高反映了血液處于高凝狀態，纖溶亢進，表明腦內可能有出血點［23］。AQP 能選擇性地運輸水分子，其中AQP-1、AQP-4 水平在腦組織中較高，是維持顱內水平衡重要細胞因子，并且后者還參與了維持血腦屏障通透性完整性［24］。本研究發現，加味星蔞承氣湯能抑制上述促炎因子表達，還能改善血液高凝狀態和滲出，減輕腦內的出血和水腫，并可調節神經因子，減輕腦神經損傷程度，促進神經功能的修復。

綜上，加味星蔞承氣湯聯合常規治療對痰熱腑實證腦室出血微創錐顱術后患者能起到抗炎、調節神經因子作用，可減輕血液高凝狀態和腦水腫，促進神經功能的恢復，提高日常生活能力，臨床療效顯著。