扶正解毒湯聯合常規治療對熱毒壅滯、正氣虛衰型膿毒血癥患者的臨床療效

林瑤瑤霍娟勇劉海林

（海南省中醫院重癥醫學科，海南 海口570000）

膿毒血癥是一種由細菌感染引起的感染性疾病，表現為發熱、煩躁，輔助檢查提示白細胞、中性粒細胞、降鈣素原顯著升高為主要表現，本病治療難度大，病死率高達30%～70%，已成為ICU、感染科、呼吸科患者常見死亡原因［1］，控制炎癥風暴有助于促進病情康復，降低并發癥發生率［2］。抗感染是臨床治療膿毒血癥的基礎，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉具有較強的抗菌作用，對陰性菌、陽性菌具有較好抑制作用，是目前應用較普遍的復合制劑，但單用不能兼顧體質變化特點，因而效果有限，中醫藥輔助以提高療效已成為相關研究熱點［3］。中醫認為，外感邪毒，熱毒積聚是膿毒血癥發病關鍵，導致熱毒壅滯，而熱毒可耗傷氣陰，引起正氣虧虛，從而形成熱毒壅滯、正氣虛衰型［4］。扶正解毒湯是由中醫名方黃連解毒湯調整而來，具有清熱解毒、扶正消腫功效，本研究考察該方聯合常規治療對熱毒壅滯、正氣虛衰型膿毒血癥患者的臨床療效及其作用機理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年12 月至2020 年2 月就診于海南省中醫院的92 例熱毒壅滯、正氣虛衰型膿毒血癥患者，隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組46 例。其中，對照組男性26例，女性20 例；年齡34～71歲，平均年齡（47.61±4.83）歲；體質量59～89 kg，平均體質量（71.09±5.48）kg；病程6～42 h，平均病程（17.48±2.65）h；基礎病肝膿腫6例，重癥肺炎22例，急性尿路感染13例，重癥胰腺炎5例，而觀察組男性25例，女性21 例；年齡32～73歲，平均年齡（47.29±4.27）歲；體質量56～90 kg，平均體質量（71.83±5.49）kg；病程5～45 h，平均病程（18.61±2.35）h；基礎病肝膿腫7例，重癥肺炎20例，急性尿路感染11例，重癥胰腺炎8例，2 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經醫院倫理委員會審核批準（編號20171103）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫（膿毒血癥）參考文獻［5］報道，（1）高熱，寒戰，出現休克時引起少尿，嚴重時出現意識障礙；（2）細菌培養可明確感染菌株；（3）實驗室檢查CRP、白細胞、中性粒細胞數顯著升高，降鈣素原＞5 μg／L。

1.2.2 中醫（熱毒壅滯、正氣虛衰型）參考文獻［6］報道，包括發熱，氣促，口干，汗出明顯，乏力明顯，食欲減退，大便秘結，舌紅苔黃厚燥，脈細數。

1.3 納入標準 （1）符合“1.2”項下診斷標準，要求住院治療；（2）年齡18～75歲，均為首次確診；（3）1 個月內未接受其他臨床研究；（4）患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）對本研究所用藥物過敏；（2）合并其他嚴重器官疾??；（3）無法進食；（4）合并嚴重精神疾病，無法溝通。

1.5 治療手段 對照組采用常規治療，包括注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，2.00 g／支，國藥準字H20057403，批號20171203、20180602、20190805）4 g，每12 h 1次，靜脈滴注，同時監測血常規、CRP 等指標來評估病情；觀察組在對照組基礎上采用扶正解毒湯，組方藥材黃芩15 g、連翹10 g、梔子15 g、黃柏15 g、黃連10 g、黨參10 g、生地黃10 g、炒白術15 g、仙鶴草15 g、生大黃10 g、生甘草3 g，高熱者，加生石膏20 g；大便溏薄者，加茯苓15 g，煎煮取汁300 mL，每天1劑，分2 次口服，每次150 mL。2組均連續治療1 周。

1.6 指標檢測 （1）清晨采集患者空腹肘靜脈血各3 mL，3 500 r／min 離心10 min，采用ELISA法檢測血小板分子標志物-1（PAC-1）水平，硝酸鹽還原酶法檢測一氧化氮（NO）水平，放射酶聯免疫法檢測內皮素-1（ET-1）水平，相關試劑盒均由上海酶聯生物公司提供；（2）采用酶聯免疫熒光法檢測降鈣素原（PCT）水平，BC5000 型血常規分析儀檢測白細胞（WBC）計數，ELISA 法檢測細胞間黏附分子（ICAM-1）水平；（3）采用cobas b123 血氣分析儀（瑞士羅氏公司）檢測乳酸（LAC）水平，14626 型全自動血凝儀（法國Stago公司）檢測凝血酶原時間（PT）、D-二聚體（DD）水平；（4）采用BS-490 全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）檢測谷丙轉氨酶（ALT）、肌酐（Scr）水平，免疫熒光法檢測氨基末端腦鈉肽前體（NT-ProBNP）水平；（5）采用急性生理學與慢性健康狀況（APACHE Ⅱ）評分［5］評價病情，包括年齡、慢性健康評分、急性生理評分3 個方面，指標涉及血氧飽和度、心率、脈搏、呼吸頻率、血壓、血漿pH 值、血肌酐等，評分越高，病情越嚴重。

1.7 療效評價 參考文獻［6］報道，（1）治愈，治療后無發熱，白細胞、CRP、PCT 水平恢復正常；（2）顯效，治療后無發熱，白細胞、CRP、PCT 水平降低程度≥50%，但仍未達到正常值；（3）有效，治療后仍有發熱，但熱勢有所改善，白細胞、CRP、PCT 水平降低程度＜50%；（4）無效，治療后發熱及白細胞、CRP、PCT 水平均未改善，甚至持續惡化?？傆行剩?［（治愈例數＋顯效例數＋有效例數）／總例數］×100%。

1.8 統計學分析 通過SPSS 22.0 軟件進行處理，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗（雙側檢驗）。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 NO、ET-1、PAC-1 水平 表1 顯示，治療后，2 組ET-1、PAC-1 水平降低（P＜0.05），NO水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表1 2 組NO、ET-1、PAC-1 水平比較（， n＝46）Tab.1 Comparison of NO，ET-1 and PAC-1 levels between the two groups（， n＝46）

表1 2 組NO、ET-1、PAC-1 水平比較（， n＝46）Tab.1 Comparison of NO，ET-1 and PAC-1 levels between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.2 ICAM-1、PCT 水平及WBC 計數 表2 顯示，治療后，2 組ICAM-1、PCT 水平及WBC 計數降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表2 2 組ICAM-1、PCT 水平及WBC 計數比較（， n＝46）Tab.2 Comparison of ICAM-1，PCT levels and WBC counts between the two groups（， n＝46）

表2 2 組ICAM-1、PCT 水平及WBC 計數比較（， n＝46）Tab.2 Comparison of ICAM-1，PCT levels and WBC counts between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.3 ALT、NT-ProBNP、Scr 水平 表3 顯示，治療后，2 組ALT、NT-ProBNP、Scr 水平降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表3 2 組ALT、NT-ProBNP、Scr 水平比較（， n＝46）Tab.3 Comparison of ALT，NT-ProBNP and Scr levels between the two groups（， n＝46）

表3 2 組ALT、NT-ProBNP、Scr 水平比較（， n＝46）Tab.3 Comparison of ALT，NT-ProBNP and Scr levels between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.4 LAC、D-D 水平及PT 表4 顯示，治療后，2組LAC、D-D 水平降低（P＜0.05），PT 縮短（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表4 2 組LAC、D-D 水平及PT 比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of LAC，D-D levels and PT between the two groups（， n＝46）

表4 2 組LAC、D-D 水平及PT 比較（， n＝46）Tab.4 Comparison of LAC，D-D levels and PT between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.5 APACHE Ⅱ評分 表5 顯示，治療第3、7 天時，2 組APACHE Ⅱ評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05）。

表5 2 組APACHE Ⅱ評分比較（， n＝46）Tab.5 Comparison of APACHE Ⅱscores between the two groups（， n＝46）

表5 2 組APACHE Ⅱ評分比較（， n＝46）Tab.5 Comparison of APACHE Ⅱscores between the two groups（， n＝46）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05。

2.6 臨床療效 表6 顯示，觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表6 2 組臨床療效比較［例（%）， n＝46］Tab.6 Comparison of clinical efficacy between the two groups ［case（%）， n＝46］

3 討論

膿毒癥具有發病率高、病死率高、發病快的特點，是一種由創傷、感染、燒傷等因素引起的嚴重疾病，目前認為細菌感染是其最常見的病因［7-8］，本病病機復雜，目前臨床研究認為它與炎癥絡反應、免疫損傷、凝血障礙、氧自由基堆積等因素相關［9］。白細胞是診斷感染情況的基礎指標，細菌感染時其水平明顯升高。在嚴重細菌感染時，PCT水平顯著升高［10-11］。ICAM-1 是免疫球蛋白之一，在發生炎癥反應時會大量分泌。PAC-1 是一種僅在增殖細胞中合成或表達的核內多肽，可用于判斷各種惡性疾病嚴重程度，其水平升高時可結合黏附蛋白而加速血小板聚集，使D 二聚體升高，此時患者大多存在感染、組織壞死等疾病［12-14］。本研究發現，治療后觀察組血清WBC、PCT、PAC-1、ICAM-1 水平顯著低于對照組。

NO、ET-1 水平相對平衡是維持血管正常舒縮功能的基礎，前者有舒張血管作用，而后者為血管收縮肽，可收縮血管［15］。膿毒癥發生時，由于炎癥介質、兒茶酚胺、內毒素等因素刺激可引起血管內皮功能損傷，使血管強烈收縮，進而導致相應供血區組織細胞缺血缺氧［16］。本研究發現，治療后觀察組ET-1 水平顯著低于對照組，血清NO 顯著更高。

乳酸主要存在于肌肉組織中，機體灌注不夠時其水平可顯著升高，在4 mmol／L 時膿毒血癥患者死亡率明顯提高［17］。炎性風暴可引起心肝腎肺等臟器功能損傷，心功能損傷時NT-proBNP 水平顯著升高［18］。機體內多種凝血因子是由肝臟合成并分泌，肝組織嚴重損傷后可引起凝血功能障礙，而ALT 是診斷肝炎的重要指標［19］。本研究發現，治療后觀察組血清LAC、PT、D-D、NT-ProBNP、ALT、Scr 顯著低于對照組。

中醫認為，膿毒血癥是由外感六淫，毒熱阻滯所致，發病初期熱邪位于氣分，表現為大熱、大渴，隨著病情發展熱邪入營血分。熱毒壅滯是發病的關鍵，但熱屬陽邪，可損傷陰液；熱傷津液，津液虧虛則血液粘滯，導致血流不暢，故形成瘀血；膿毒血癥熱毒駿猛，津液虧虛又可損傷元氣，形成熱毒壅滯、正氣虛衰型，治療當以清熱解毒為主，佐以益氣健脾，標本兼顧。扶正解毒湯中黃連清熱解毒，善于治療中焦熱毒，為君藥；黃芩、梔子、黃柏清熱解毒，黃芩善于清解上焦熱毒，黃柏重在清下焦熱毒，梔子對于三焦熱邪均有較好效果，三藥合用可加強黃連清熱解毒功效，連翹可疏散風熱，而熱毒氣分不解則可傳入血分，故以生地黃清熱養陰、散瘀，仙鶴草收斂止血，補虛，大黃通腑泄熱，合為臣藥；黨參、白術益氣健脾，避免正氣進一步受損，合為佐藥；炙甘草可調和諸藥，為使藥。本研究發現，治療后觀察組APACHE Ⅱ評分顯著低于對照組，總有效率更高。扶正解毒湯作用機制復雜［20-21］，主要包括（1）降低ICAM -1 水平，從多途徑入手以減輕炎癥反應；（2）改善高凝狀態，保護臟器功能，改善預后。

綜上所述，扶正解毒湯聯合常規治療可減輕熱毒壅滯、正氣虛衰型膿毒血癥患者炎癥反應，改善凝血功能，保護臟器功能，具有重要臨床意義。