兒童4期神經母細胞瘤聯合治療的臨床療效觀察

梁偉玲 葉小帆 鐘共 陳建軍 戴康臨 卓家良 莫姝 王博深 李春雨蔣軒竹 徐志淵 周黎 陳秀慧 陳健良 朱知梅 李珮華, 陳志峰,

（1.香港大學深圳醫院兒科，廣東深圳 518000；2.香港大學深圳醫院神經外科，廣東深圳 518000；3.香港大學深圳醫院小兒外科，廣東深圳 518000；4.香港大學瑪麗醫院兒童及青少年科學系，香港；5.香港兒童醫院，香港；6.香港大學大學深圳醫院放療科，廣東深圳 518000；7.香港大學深圳醫院移植科，廣東深圳 518000）

神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）是兒童最常見的顱外實體腫瘤，發病率為（3～10）/100萬，占兒童惡性腫瘤的8%［1］。腫瘤發病部位隱匿，早期診斷難，預后差，病死率高，占因血液腫瘤死亡兒童的15%［2］。目前4 期高危NB 治療分為誘導治療（強化療及手術切除）、鞏固治療（自體造血干細胞移植及放療）和維持治療（維甲酸和免疫抗體）。單純的化療、手術和/或放療難以控制4 期NB 的進展。如何解決腫瘤耐藥及復發的問題，提高患兒生存率、改善預后成為現時研究的熱點。對NB進行個體化分層，選擇多學科聯合全程治療方案，尤其是后期進行免疫治療，有望提高4期NB的生存率及改善預后［3-4］。在美國，免疫治療已成為4 期NB 的一線治療［5］。2021 年來國內亦有部分中心開展抗雙唾液酸神經節苷脂抗原GD2 單克隆抗體（簡稱單抗）治療4 期NB 的臨床試驗，但目前關于其療效與預后的報道相對少。國內有文獻報道37例4期NB使用抗GD2單抗治療情況，其總體耐受性好，6例預后良好，但隨訪時間相對短［6］。本研究旨在匯總多學科聯合治療14例4 期高危NB 患兒療效及預后情況，隨訪時間最長61個月，希望可為NB 多學科聯合治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2021 年6 月在香港大學深圳醫院治療及隨訪的14例4期高危NB（MS期）患兒為研究對象。所有患兒根據國際神經母細胞瘤分 期 系 統 （International Neuroblastoma Staging System，INSS）的診斷和分期標準確診為4 期：（1）符合NB 的臨床癥狀，影像學發現腫瘤病灶；（2）血清神經元特異性烯醇化酶（neuron‐specific enolase，NSE）、尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）和/或尿高香草酸增高；（3）腫瘤穿刺或手術獲取腫瘤組織或骨髓組織提示NB 細胞；（4）轉移到遠處淋巴結、骨、骨髓、肝、肺、顱腦、皮膚和/或其他器官。MS期是指類似于INSS分期的4S 期（確診時年齡≤18 月齡），但轉移局限于皮膚、肝、骨髓，無骨骼轉移［1，7-8］。

1.2 資料收集

收集患兒臨床資料、實驗室檢查（NSE、鐵蛋白、乳酸脫氫酶及VMA）、骨髓檢查（骨髓檢查陽性定義為在骨髓涂片或活檢樣本中發現NB 細胞）及病理結果。磁共振成像、正電子發射計算機斷層 掃 描 、 骨 掃 描 、 間 位 碘 代 芐 胍（metaiodobenzylguanidine，MIBG）或1,4,7,10‐四氮雜環十二烷‐1,4,7,10‐四乙酸‐D‐苯丙氨酸1‐酪氨酸3‐蘇氨酸8‐奧曲肽（1,4,7,10‐tricarboxymethyl‐1,4,7,10‐tetraaza‐cyclododecan‐1‐yl Dotatate， 簡 稱Dotatate）等影像學檢查評估轉移情況。診斷明確后采取多學科聯合治療方案。

化療方案包括N7和Rapid COJEC方案（共8個周期，每10 d為1個周期），第1和5周期采用方案A（化療持續2 d，第1 天：長春新堿+卡鉑，第2天：依托泊苷）。第2、4、6 和8 周期采用方案B，（化療1 d，長春新堿+順鉑）。第3 和7 周期采用方案C（化療持續2 d，第1 天：長春新堿，第2 天：依托泊苷+環磷酰胺）。完成化療后評估骨髓情況，如未緩解，選擇TVD（托泊替康+多柔比星+長春新堿）方案2個周期。骨髓緩解后，進行自體造血干細胞采集［動員方案選擇粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G‐CSF），如動員失敗選擇環磷酰胺+G‐CSF）］。采集成功后進行手術治療，手術恢復后通過MIBG 或Dotatate 檢查來評估緩解情況，再進行自體造血干細胞移植。移植后2個月進行放療。移植后3個月進行免疫抗體Chimeric14.18/CHO（簡稱Ch14.18/CHO）治療［共5個周期，每個周期維持5 周。每個免疫治療周期第1 和2 周口服維甲酸160 mg/(m2·d)，分別在第4周及第5周的第1～5天使用Ch14.18/CHO 10 mg/(m2·d)］。免疫治療后口服維甲酸6個周期［160 mg/(m2·d)］，每個周期持續4 周，口服2 周停2周］。

1.3 隨訪方式

隨訪時間截至2021 年6 月。每3個月進行1 次NSE、VMA、胸部CT、顱腦及脊柱MRI 和骨掃描檢查。如果影像學發現新發病變，NSE 和VMA 同時增高，診斷為復發。統計復發、死亡、總生存（overall survival，OS）期（指確診至因各種原因死亡之間的月數）及無病生存（event‐free survival，EFS）期（指確診至疾病進展、復發、放棄治療或因各種原因導致死亡的時間）情況。

2 結果

2.1 一般情況

14 例患兒，男8 例，女6 例，中位發病年齡3歲7.5個月（范圍：5個月至14歲3個月），見表1。

表1 14例4期NB患兒臨床資料

2.2 實驗室檢查

4 例N‐Myc基因擴增；13 例NSE 增高，1 例未測。7 例VMA 增高，5 例正常，2 例未測。其中5例NSE 增高，但VMA 在正常范圍。病理結果分化型6 例，混合型1 例，分化差型6 例，未分化型1例。見表1。

2.3 治療情況

化療：10 例患兒在外院選擇N7 方案進行化療，其中2例選擇N7+三氧化二砷方案。平均感染次數為3.7 次/人。4 例患兒選擇Rapid COJEC 方案進行化療，平均感染次數2.0次/人。

手術：14 例患兒除1 例化療后腫瘤消失未手術，其余13 例均進行完整切除手術。手術平均時間為確診后3.7個月（范圍：13 d至7個月）。

自體造血干細胞移植：14 例患兒全部進行自體造血干細胞移植，其中N7 方案化療的患兒采集干細胞平均數為5.21×106/kg。Rapid COJEC方案患兒采集干細胞平均數為6.20×106/kg。2例N7+三氧化二砷方案化療的患兒，采集干細胞數分別為：3.9×106/kg 和2.04×106/kg。4 例患兒（3 例Rapid COJEC，1例N7+三氧化二砷）誘導化療后未緩解，再進行2個周期TVD方案化療，緩解后進行自體造血干細胞采集。14 例患兒移植平均時間為診斷后8.8（范圍：4.0～13.0）個月。回輸CD34+干細胞數平均為4.66×106/kg（范圍：2.04×106/kg～8.59×106/kg）。

放療：10 例患兒進行放療，中位時間為診斷后12（范圍：9～17）個月，均為原發部位。1例拒絕放療，3例因年齡＜3歲未行放療。

免疫治療：8例患兒移植后3個月行免疫治療，采用Ch14.18/CHO單抗。除1例出現過敏，未能完成免疫抗體治療外，其余7例順利完成免疫抗體治療，隨后續用維甲酸口服維持治療。免疫治療相關不良反應發生率為12%（1/8）。6 例患兒移植后未行免疫治療，僅口服維甲酸維持。

2.4 隨訪

14 例患兒中位隨訪時間為45（范圍：21～61）個月。完成免疫治療的7 例患兒中，1 例復發后進行3 次177Lu‐1,4,7,10‐四氮雜環十二烷‐1,4,7,10‐四乙酸‐D‐苯丙氨酸1‐酪氨酸3‐蘇氨酸8‐奧曲肽（177Lu1,4,7,10‐tricarboxymethyl‐1,4,7,10‐tetraaza‐cyclododecan‐1‐yl Dotatate，Lu177Dotatate） 治 療，目前仍在化療；1例復發死亡；其余5例無病存活。6 例隨訪滿2 年，1 例確診后17個月復發。2 年OS率為100%（6/6），EFS 率為92%±12%（5/6，標準誤：8）。5 例 隨訪滿3 年，3 年OS 率 為100%（5/5），EFS 率為80%±28%（3/5，標準誤：20）。1例患兒未完成免疫治療，確診后45個月復發，目前仍在化療中。未行免疫治療的6 例，1 例復發死亡，1例確診19個月后顱內復發后失訪，其余4例無病生存。6例隨訪滿2年，2年OS率為100%（6/6），EFS 率86%±20%（5/7，包含1 例失訪患兒在隨訪19個月已復發，標準誤：14）。4 例隨訪滿3年，3年OS率為90%±14%（4/5，包含1例隨訪34個月死亡，標準誤：10），EFS率83%±24%（4/6，包含1 例隨訪19 月復發及1 例隨訪34個月死亡，標準誤：17）。

3 討論

NB是起源于神經嵴細胞的惡性度極高的腫瘤，發生于交感神經節細胞分布的區域，可轉移至骨髓、骨、淋巴結、肝、腎、胃腸、胰、脾、肺、中樞神經系統及皮膚［9］。研究顯示，腫瘤侵犯骨髓、肺、胸膜，以及N‐Myc基因、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）擴增是影響NB預后的重要因素［10-11］。NSE和VMA升高常提示預后不佳［12］。確診時年齡＜18 月齡的患兒預后較好［13］。目前NB常見誘導化療方案包括N7和Rapid COJEC方案，國內亦有中心使用N7+三氧化二砷方案。有研究顯示Rapid COJEC 短程化療可提高4 期NB緩解率，但是無論選擇N7或Rapid COJEC 化療方案，患兒的OS率并無顯著差異［14］。多項研究表明，手術完整切除腫瘤、原發部位及轉移灶放療能提高患兒OS率及EFS率［15-18］。

既往報道，NB 患兒肺轉移僅占4%。本研究14 例患兒，3 例（3/14，21%）出現肺轉移，考慮可能與4 期NB 肺轉移概率高或病例數少有關。患兒5和13均為N‐Myc基因擴增，同時伴有肝、骨髓轉移。患兒13 還有肺轉移，但由于確診時年齡小于18個月，治療后隨訪目前仍存活，與文獻［13］報道符合。5 例患兒NSE 增高但VMA 正常，雖然VMA比NSE特異度高，但NSE增高較單純VMA增高更加靈敏［19-20］。因此建議在診斷及隨訪中同時進行血NSE、尿VMA 和高香草扁桃酸檢測。本研究發現在誘導化療時，Rapid COJEC 方案比N7 方案發生感染次數相對少。2例采用N7+三氧化二砷方案化療的患兒，在誘導化療后早期復發，CD34+細胞采集數目相對少。14 例患兒均行自體造血干細胞移植，移植后中性粒細胞及血小板全部植活，在移植期間未出現嚴重感染及肝靜脈閉塞綜合征。4例患兒在自體造血干細胞移植后未行放療，目前仍無病存活，但后期是否會復發或者OS 率低于接受放療的患兒，仍需要更長時間的隨訪觀察和擴大樣本量進行深入研究。

單純的化療、手術和/或放療并不能改善NB預后［21］。因此移植后免疫、核醫學治療及基因治療成為NB治療的熱點［22］。GD2在NB細胞中100%高表達，因此，以GD2 為靶點的免疫單抗治療成為治療新方向［23］。目前有3 株GD2 單抗（Ch14.18、Ch14.18/CHO 和3F8）開展了臨床試驗。Ch14.18/CHO可與NB細胞表面的GD2特異性結合，通過抗體依賴性細胞毒性作用和補體依賴性細胞毒性途徑，發揮抗腫瘤作用。研究表明，以抗GD2 單抗為基礎的免疫治療可降低4 期NB 的復發風險并改善其長期預后［24］。兒童腫瘤協作組數據顯示，使用抗GD2 抗體治療后2 年EFS 率由46%提高至66%，OS 率由75%提高至86%；5 年EFS 率達到53%，5年OS率達到63%［25］。Ch14.18/CHO治療常見不良反應包括發熱、疼痛、過敏、毛細血管滲漏綜合征、胃腸道反應、血液系統和中樞神經系統毒性。

本研究中有8 例患兒在行化療、手術、放療后，前往香港大學瑪麗醫院進行免疫治療。1例在第1次免疫治療時出現過敏性休克，停止抗體輸注后癥狀緩解。其余7例治療過程中均未出現不良反應，順利完成抗體治療。免疫治療相關不良反應發生率為12%（1/8）。但因研究病例偏少，需要進一步觀察。完成免疫治療的患兒，最長隨訪至61個月，除1例死亡外，其余6例全部存活。

經過誘導及鞏固治療后復查MIBG在原發部位或骨骼仍存在病灶的患兒，也可接受免疫治療。但其EFS 率相對免疫治療前緩解的患兒低［26］。本研究有3 例MIBG 陰性但Dotatate 陽性（1 例原發部位，1 例足背，1 例胸膜）的患兒同樣接受了免疫治療，耐受性良好，截至隨訪時間仍存活。鑒于本研究病例數少，隨訪時間長短不一致，無法從統計學上證實接受免疫治療的優勢。但從接受免疫治療7例患兒的病理類型及N-Myc基因擴增情況來看，免疫治療對伴N-Myc基因擴增、肺及骨骼轉移、年齡小于18 月齡的患兒，相對安全，有效，且能改善遠期生存及預后。

國外報道4 期NB 在完成多學科聯合治療后5年OS 率 為60%［27］， 高 于 國 內5 年OS 率（＜30%）［28-29］。國內各中心4期NB預后情況數據不一致［27，30-31］。但總體看來，4 期NB 的預后仍然不理想。國內各中心之間應加強多學科協作，積極開展基于個體化的精準治療、靶向治療和免疫治療等。尤其是推進免疫治療在4 期NB（特別是伴N‐Myc基因擴增、病理類型差、多處轉移）患兒中的應用，有希望改善預后，提高生活質量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。