吞咽功能障礙訓練配合構音障礙訓練對腦卒中后吞咽障礙康復效果的影響

彭莉群,甘 璐,廖超華

（湘南學院附屬醫院,湖南 郴州 423000）

腦卒中又稱為“中風”“腦血管意外”,是一種急性腦血管疾病。中國腦卒中患病率占心腦血管總患病率的首位,是危害人們身體健康最主要的一種疾病[1],且腦卒中的總體患病率仍持續上升[2]。吞咽困難是腦卒中后患者常見的并發癥之一,腦卒中后控制機體咽喉、食管的肌肉、韌帶出現了功能性障礙,導致患者出現咀嚼、吞咽障礙[3]。現代醫學治療腦卒中后吞咽障礙通常通過儀器、藥物干預、吞咽功能訓練、構音訓練、舌肌訓練等方法進行康復治療。近年來研究發現,在對腦卒中后吞咽功能障礙患者進行常規康復治療的基礎上,對其進行構音訓練的效果較好[4]。基于此,本研究分析吞咽功能障礙訓練配合構音障礙訓練對腦卒中后吞咽障礙的康復效果,以期為臨床康復治療提供參考,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年5月至2019年5月于湘南學院附屬醫院神經內二科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者90例,根據不同的康復治療方案分為對照組和觀察組,每組45例。對照組男35例,女10例；年齡18～59歲,平均（46.14±3.21）歲。觀察組男37例,女8例；年齡17～61歲,平均（45.75±3.42）歲。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過[審批號：（2019）倫審第（24）號]。

1.2 納入標準 符合《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》中的診斷標準[5],經頭顱CT和/或MRI確診,表現為吞咽障礙；首次卒中,發病時間≤24 h；臨床資料完整；患者對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準 有嚴重心、肝、腎等功能障礙者；伴有腦動靜脈畸形者；合并全身性感染性疾病者；有智力或精神障礙,不能配合研究者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予吞咽功能障礙訓練治療。①口腔、咽喉部冷刺激與空吞咽訓練：使用消毒后的棉棒蘸取少許冰水,刺激軟腭、咽喉等部位,并進行空吞咽訓練。②舌部運動：借助手緩慢打開患者唇部,然后進行閉合-打開反復訓練；患者張口后,指導其舌體前后伸縮、左右擺動訓練。③屏氣-發聲運動：患者雙手往下推壓床面進行屏氣動作,然后突然松手,打開聲門,進行呼氣發聲,該訓練每日可反復練習。④攝食訓練：調整患者進食體位,并選擇流質食物,進食前先進行幾次口吞咽訓練,進食一口量初期以小口為主。以上訓練分別于早、中、晚各1次,每次15 min。治療4周。

2.2 觀察組 在對照組基礎上聯合構音障礙訓練。構音障礙訓練包括3個部分。①下頜訓練：指導患者盡可能張大嘴,降低下頜,然后閉合。緩慢進行5次后,逐漸加快張嘴-閉合的速度,但同時保持上下頜較大范圍運動。②唇舌訓練：首先指導患者進行雙唇撅起-收攏動作,重復5次后,進行壓舌訓練,然后指導患者盡可能鼓起兩腮,數秒后排氣,促進爆破音發出,隨后進行舌伸出-縮回-上卷-下卷訓練,重復5次后,逐漸加快速度,最后指導患者伸出舌尖,由一側口角向另一側移動,借助壓舌板進行抗阻。③構音訓練：指導患者進行發音訓練,上下唇自然閉攏進行b,p,m發音,上齒抵下唇內側進行f發音,舌尖前端抵下齒背后進行z,c,s發音,舌尖抵上齒齦處進行d,t,n,l發音,舌面喉部隆起,抵在硬腭喉部進行g,k,h發音。待患者基本音素發音較為清晰后,進行組音節發音訓練,組音節先從雙音節開始,后逐漸轉變為多音節,再轉為字、詞、句到文章訓練。每日訓練1次,每次至少30 min。治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①洼田飲水試驗：通過觀察患者飲水能力進行分級及評分[6]。Ⅰ級：患者在飲水過程中未發生咳嗆,能夠一次性將水喝完,計1分；Ⅱ級：患者在飲水過程中未發生咳嗆,需要分2次將水喝完,計2分；Ⅲ級：患者可以一次性將水喝完,其間出現咳嗆,計3分；Ⅳ級：患者需要分2次將水喝完,其間發生咳嗆,計4分；Ⅴ級：患者飲水過程中出現多次咳嗆,計5分。②標準吞咽功能評定量表（SSA）評分：通過觀察患者意識、自身對肌肉的掌控能力評定,總分18～46分,分數越高說明吞咽功能越差[7]。

3.2 療效評定標準 基本痊愈：行吞咽功能評定提示無障礙,且洼田飲水試驗Ⅰ級；顯效：行吞咽功能評定提示明顯改善,且洼田飲水試驗＞Ⅱ級；有效：行吞咽功能評定提示障礙程度減輕,且洼田飲水試驗分級改善＞1級；無效：行吞咽功能評定提示無改善,且洼田飲水試驗分級無變化。總有效率＝（基本痊愈例數＋顯效例數＋有效例數）/總例數×100%。

3.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計數資料以百分比（%）表示,采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）表示,采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.4 結果

（1）洼田飲水試驗評分比較 治療前,兩組患者洼田飲水試驗評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者洼田飲水試驗評分均低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分比較（分,±s）

表1 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后洼田飲水試驗評分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 45 4.33±0.66 1.88±0.35△▲對照組 45 4.31±0.65 2.71±0.39△

（2）SSA評分比較 治療前,兩組患者SSA評分比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后,兩組患者SSA評分低于治療前（P＜0.05）,且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標準吞咽功能評定量表評分比較（分,±s）

表2 兩組腦卒中后吞咽障礙患者治療前后標準吞咽功能評定量表評分比較（分,±s）

注：與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 治療前評分 治療后評分觀察組 45 34.56±3.08 19.26±1.18△▲對照組 45 34.48±3.14 24.13±2.66△

（3）臨床療效比較 觀察組總有效率為88.9%（40/45）,高于對照組的66.7%（30/45）,差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中后吞咽障礙患者臨床療效比較[例（%）]

4 討論

近年來,隨著科技的進步和醫療技術的發展,我國腦卒中總體死亡率呈下降趨勢,但其致殘率仍未得到控制,患者出院后大多遺留不同程度的偏身肢體功能及吞咽功能障礙[8]。腦卒中后吞咽障礙患者易發生吸入性肺炎、營養不良,甚至出現窒息,嚴重影響患者的生命安全。有學者認為,吞咽障礙是腦卒中患者死亡的獨立危險因素,臨床改善腦卒中預后尤為重要[9-10]。研究發現,早期及時對腦卒中后吞咽障礙患者進行康復訓練及治療,可有效改善大部分患者癥狀[11]。該病嚴重影響患者的生活質量,加強患者面部肌肉運動、咽肌運動,可使患者能很好地恢復吞咽功能。有學者推測,當兩種甚至多種方法聯合治療時有可能對患者有更好的康復治療效果[12]。

吞咽功能障礙訓練主要包括基礎訓練及攝食訓練,從患者的面部口腔肌肉、舌部運動、發聲運動及攝食能力等方面進行針對性訓練,從而有效刺激對外感覺器,改善患者舌咽、舌下、迷走等神經的反射,并將其作用于腦部,提高吞咽中樞的重塑,促進腦卒中吞咽障礙患者神經功能的康復[12]。構音障礙訓練指導患者下頜、唇舌、咽喉逐個訓練,可有效促進患者呼氣、吸氣及面部肌肉、肌張力與神經之間的協調性,進而逐漸糾正患者言語急促、發音不清等問題[13]。本研究采用吞咽功能障礙訓練配合構音障礙訓練治療腦卒中后吞咽障礙,結果顯示,觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）,治療后觀察組洼田飲水試驗評分、SSA評分均低于對照組（P＜0.05）,表明兩種治療方法聯合應用,療效優于單一方法治療。

綜上所述,采用吞咽功能障礙訓練配合構音障礙訓練可有效促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的恢復,可在臨床推廣應用。