六西格瑪管理法在降低護理文件書寫缺陷率中的應(yīng)用

楊春艷,張 雨,劉曉蕾,才 華,敖海濤,鄂志文,胡 麗

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市人民醫(yī)院,內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021008）

六西格瑪（6Σ）管理法是一套科學的管理方法,核心是追求“零缺陷”生產(chǎn),防范產(chǎn)品責任風險,降低成本,提高生產(chǎn)率和市場占有率,提高顧客滿意度和忠誠度。該方法既著眼于產(chǎn)品、服務(wù)質(zhì)量,又關(guān)注生產(chǎn)過程的改進,通過界定（D）、度量（M）、分析（A）、改進（I）及控制（C）5個步驟,消除造成項目缺陷的環(huán)節(jié),持續(xù)改進產(chǎn)品質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。2019年4月至2020年12月,我科運用6Σ管理法對護理文件的書寫質(zhì)量進行改進,取得一定成效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

采取隨機抽樣法抽取呼倫貝爾市人民醫(yī)院兒科2019年8月及2020年2、10、11月的護理文件。將2019年8月、2020年2月的數(shù)據(jù)設(shè)定為改進前的數(shù)據(jù),作為對照組,將2020年10、11月的數(shù)據(jù)設(shè)定為改進后的數(shù)據(jù),作為研究組。

2 方法

2.1 對照組 根據(jù)醫(yī)院及科室中心護理制度,以及《病歷書寫規(guī)范》等進行護理文書書寫,常規(guī)觀察患者的病情、體征。

2.2 研究組 應(yīng)用6Σ管理法,具體如下。

（1）界定階段 ①組建團隊：團隊設(shè)項目負責人1名,負責管理團隊及推動項目,包括項目策劃、組織培訓、審查項目進度及資源調(diào)配等；小組成員共11名,負責收集數(shù)據(jù)、分析問題、制定改進措施并落實實施。②理論培訓：項目成員首先自學6Σ管理法的相關(guān)知識,了解DMAIC模型中界定、度量、分析、改進、控制流程,掌握其基本理論和方法,將學習體會做成PPT,在小組內(nèi)討論,達成共識。③項目界定：根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院的規(guī)定,護理文件包括體溫單、護理記錄單等護理文書。其中轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出交接記錄使用頻率不大,兒科無麻醉復蘇室護理記錄,醫(yī)囑單涉及范圍大,效果不易掌控,因此排除以上3項。在本項目中,界定的護理文件包括體溫單、護理記錄單、入院評估單、格拉斯哥昏迷評分（GCS）評估表、跌倒危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單、管路滑脫風險評估單、自理能力評估單和健康教育評價單。

（2）度量階段 根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院護理文件書寫標準,1頁體溫單存在缺陷機會183項,1頁護理記錄單存在缺陷機會489項,1份健康教育評價單存在缺陷機會41項,1份入院評估單存在缺陷機會101項,自理能力評估單存在缺陷機會10項,GCS評分存在缺陷機會3項,1份跌倒危險因素評估單存在缺陷機會39項,1份壓瘡危險因素評估單存在缺陷機會34項,1份管路滑脫風險評估單存在缺陷機會18項。

（3）分析階段 由項目負責人組織全員通過頭腦風暴的方式討論、研究護理文件書寫存在的問題。錄入的文件存在漏項、數(shù)值錯誤情況；未規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語,未體現(xiàn)專科特點,存在錯別字、標點符號不準確等情況；項目填寫不全,記錄不準確；記錄缺乏連續(xù)性,不能直觀體現(xiàn)患兒的病情變化,缺乏效果評價；健康教育評價單的書寫不夠全面；評估分值不準確。通過討論、分析,確定影響護理文件書寫質(zhì)量的關(guān)鍵因素有護理人員對護理文件書寫規(guī)范的掌握程度,護理人員專業(yè)能力,護理信息系統(tǒng)功能,護理人員法律意識與責任心,護理人員的工作強度,工作流程,科室培訓質(zhì)量。

（4）改進階段 ①依托護理部、網(wǎng)絡(luò)科,提升醫(yī)惠護理信息系統(tǒng)功能。改進各項評估表勾選項目,只有在完整錄入的情況下文件才可被保存,避免漏項情況發(fā)生；電子護理記錄單設(shè)置生命體征錄入范圍,超出范圍有提示；根據(jù)第6版《基礎(chǔ)護理學》要求[1],護理記錄單增設(shè)項目,使之更貼近臨床工作；刪除護理記錄單中的無用項,縮短護理文件錄入耗時,減少護理人員的工作量。②完善健康教育評價單模板,使健康教育內(nèi)容更符合兒科疾病的特點,一般情況下通過勾選就能完成,可減輕護理人員的工作量。③進行護理文件書寫培訓,糾正混淆模糊概念。如壓瘡危險因素評估單中的移動性問題不是年齡越小分值越低,根據(jù)量表統(tǒng)一規(guī)定6個月以下患兒均為4分。將病歷書寫規(guī)范作為重點培訓項目納入科室日常培訓工作中,特別是護理人員的崗前培訓。輪崗護士由高年資護士帶教,負責電子病歷書寫的培訓指導。④實行彈性排班,緩解護理工作的緊張程度。⑤將電子護理文件錄入流程書面化,指引護士正確操作。⑥組織學習相關(guān)法律法規(guī),提升護理人員的法律意識。⑦每日利用晨會時間進行小講課及晨會提問,不斷學習和鞏固專科知識。⑧鼓勵護理人員遇到書寫問題隨時提出,并進行集體討論,確定準確的書寫方式。

（5）控制階段 護理文件質(zhì)控小組成員每日檢查運行中的病歷書寫情況,特別關(guān)注危重癥、病情發(fā)生變化患兒的記錄,病歷缺陷及時錄入醫(yī)惠管理系統(tǒng),并在科室工作群中公布,每月進行缺陷原因分析并督促改進。責任組長為終末病歷質(zhì)量負責人,終末病歷只有經(jīng)過責任組長審核、簽字確認方能出科歸檔。護士長定期抽查,全面掌握科室護理人員的書寫水平,重點關(guān)注書寫水平較低的護理人員。組織學習護理文書書寫規(guī)范,包括各項評估量表的正確使用。

3 效果觀察

3.1 觀察指標 根據(jù)呼倫貝爾市人民醫(yī)院護理文件書寫標準制定《體溫單檢查表》《護理記錄缺陷統(tǒng)計表》《健康教育評價檢查表》《跌倒危險因素評估檢查表》《壓瘡危險因素評估檢查表》《管理滑脫風險評估檢查表》《入院評估檢查表》《自理能力評估檢查表》《GCS評估檢查表》,上述檢查表由課題組成員進行數(shù)據(jù)收集。

3.2 評價標準 參照Σ水平、每百萬次缺陷（PPM）進行比較,Σ水平數(shù)值越大提示文書缺陷率越低。PPM＞690 000,Σ水平定為1Σ；PPM為308 000～690 000,Σ水平定為2Σ；PPM為66 800～＜308 000,Σ水平定為3Σ；PPM為6 210～＜66 800,Σ水平定為4Σ；PPM為230～＜6 210,Σ水平定為5Σ；PPM＜230,Σ水平定為6Σ。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料服從正態(tài)分布時采用均數(shù)±標準差（±s）表示,采用t檢驗,若不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示。等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 結(jié)果

（1）缺陷率比較 研究組統(tǒng)計周期內(nèi)無昏迷患兒,GCS評估表不計入統(tǒng)計。研究組體溫單、護理記錄單、健康教育評價單、跌倒危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單、管路滑脫風險評估單、入院評估單、自理能力評估單Σ水平均較對照組顯著提高,差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組改進前后缺陷率（PPM）比較

（2）文件書寫錯誤率比較 研究組體溫單、護理記錄單、健康教育評價單、跌倒危險因素評估單、壓瘡危險因素評估單、管路滑脫風險評估單、入院評估單、自理能力評估單錯誤率均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組文件書寫錯誤率比較

4 討論

護理文件是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖案等資料的總稱,是病歷的重要組成部分,不僅能反映患者的診療情況,還可真實地反映護士的專業(yè)能力[2]。同時護理文件是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是教學、科研、管理及法律的重要資料[1]。《醫(yī)療事故處理條例》《侵權(quán)責任法》的頒布實施,不僅為護理文件的書寫賦予了法律效力,也將醫(yī)院與社會對護理文件的重視提高了一個層次[3]。及時、準確、完整、簡要、清晰是書寫各項醫(yī)療與護理記錄的基本原則[1]。然而,在日常電子文件記錄過程中,由于一些原因?qū)е掠涗洸灰?guī)范,缺項、漏項的情況反復出現(xiàn)。在人們法律意識逐步提升的今天,如何對護理文件做好實時監(jiān)控,保證護理文件的準確性和完整性,始終是臨床護理人員非常重視的問題。

6Σ管理的目的是系統(tǒng)地改善和控制生產(chǎn)或服務(wù)流程中的質(zhì)量缺陷[4]。該方法現(xiàn)已成為全國各大醫(yī)院改善護理文書質(zhì)量的重要手段和方法,以“零缺陷”為目標,以6Σ質(zhì)量水平為標尺,以統(tǒng)計技術(shù)為手段,以突破性改進為方式,改進并優(yōu)化過程[5]。本研究應(yīng)用6Σ管理法收集數(shù)據(jù),分析護理文件中出現(xiàn)缺陷的原因,結(jié)合科室現(xiàn)狀進行合理改進和管理。此次改進的重點從工作環(huán)境、工作流程、勞動成本方面考慮。結(jié)果顯示,改進后護理文件書寫缺陷率降低,醫(yī)惠系統(tǒng)功能也得到提升。由此可知,6Σ管理法可以優(yōu)化護理文書質(zhì)量。本研究由于時間原因,收集的護理文書數(shù)量相對較小,如未采集昏迷患兒改進后的相關(guān)數(shù)據(jù)（GCS評估）。在今后的工作中,應(yīng)加大采集范圍及數(shù)量,獲得更客觀、全面的數(shù)據(jù)。