盆底方治療盆腔器官脫垂氣虛證的臨床研究

王燕芳，王小紅

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)是由于盆底肌肉和筋膜組織異常造成的盆腔器官下降而引發(fā)的器官位置異常及功能障礙[1]。美國(guó)一項(xiàng)研究指出[2]，預(yù)測(cè)到2050 年因POP 而行盆底手術(shù)治療的女性患者可能會(huì)從17 萬(wàn)人增長(zhǎng)至25 萬(wàn)人左右，不容小覷。伴隨著POP 發(fā)病率以及求治率的增加，如何更好地預(yù)防及治療POP 對(duì)醫(yī)務(wù)工作者來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

在現(xiàn)代臨床上，對(duì)POP 的治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療兩方面。非手術(shù)治療方面，除了子宮托、凱格爾盆底肌訓(xùn)練、盆底康復(fù)治療等，中醫(yī)藥的理論體系以及方法發(fā)展至今已較成熟。中醫(yī)注重因人、因時(shí)而異，結(jié)合病情等需要，整體調(diào)節(jié)，做到個(gè)體化治療，不僅優(yōu)勢(shì)獨(dú)特、療效可觀，且尚無(wú)明顯的副作用。導(dǎo)師王小紅前期臨床已辨證運(yùn)用盆底方治療POP 氣虛證患者療效頗佳，但未進(jìn)一步系統(tǒng)研究。因此，本研究主要探討盆底方治療POP 氣虛證的臨床療效，具體如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究對(duì)象均來(lái)源于2018 年09 月至2020年09 月就診于福建省人民醫(yī)院婦科門診以及住院部的POP 氣虛證患者，共105 例。其中年齡最小為36 歲，最大為85 歲，平均(63.0±11.4)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 POP 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于“盆腔器官脫垂”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于POP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用盆腔器官脫垂定量分度法[3]。

1.2.2 氣虛證證素診斷標(biāo)準(zhǔn)

選用朱文鋒《證素辨證學(xué)》[4]，結(jié)合臨床癥狀調(diào)查表所采集的POP 患者信息，通過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)的“健康狀態(tài)辨識(shí)系統(tǒng)軟件”進(jìn)行系統(tǒng)化標(biāo)準(zhǔn)化辨證，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)各證素積分及分級(jí)。

將POP 患者的癥狀錄入系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)按所規(guī)定的辨證要素積分進(jìn)行累計(jì)，得出分?jǐn)?shù)，即把屬于氣虛辨證要素的貢獻(xiàn)值進(jìn)行累計(jì)，所得的貢獻(xiàn)度之和即為積分。氣虛積分≥100 分，即可辨證為氣虛證。氣虛積分及分級(jí)見(jiàn)表1。

表1 氣虛積分、分級(jí)

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡在18 歲以上，有性生活史，符合POP診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；

(2)中醫(yī)證素辨證為氣虛證；

(3)近3 個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)和本病相關(guān)的治療；

(4)既往直至目前均未發(fā)現(xiàn)重大疾病史者(如腦中風(fēng)或中風(fēng)后遺癥、急性心肌梗死、尿毒癥、各種惡性腫瘤等)；

(5)受試者本人同意參與此次的調(diào)查研究，愿意配合問(wèn)卷調(diào)查與治療，且簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并有嚴(yán)重的循環(huán)、消化、呼吸、血液系統(tǒng)等疾病或精神疾病患者；

(2)目前處于妊娠期、哺乳期，或產(chǎn)后3 個(gè)月內(nèi)；

(3)急性陰道炎患者；

(4)長(zhǎng)期在服用含激素的藥物(如避孕藥、雌激素替代治療等)；

(5)屬于過(guò)敏體質(zhì)者，或?qū)χ兴庍^(guò)敏者；

(6)調(diào)查或治療欠配合等影響觀察者。

1.5 治療方法

1.5.1 一般治療

建議患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃些肉類產(chǎn)品以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；盡量減少重體力活動(dòng)以及抱孩子等增加腹壓的行為；及早治療慢性便秘、慢性咳嗽等增加腹壓的疾病；保持心情愉悅。

1.5.2 治療方案

(1)盆底方：黨參30g，炙黃芪15g，生地黃15g，茵陳15g，杜仲10g，陳皮6g，升麻6g，炙甘草6g，當(dāng)歸9g，白術(shù)9g，白芍9g，柴胡6g。

每日1 劑，一日2 次，早晚餐后開(kāi)水沖服。(中藥顆粒劑-北京康仁堂藥業(yè)有限公司)

(2)連續(xù)服用3 個(gè)月(經(jīng)期續(xù)服)。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察盆底方治療前后患者的脫垂程度、氣虛積分及分級(jí)、人體組分肌肉量/體重、盆底表面肌電評(píng)估的差異性。

1.7 統(tǒng)計(jì)分析

將收集完成的數(shù)據(jù)資料整理并錄入Excel 表格，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。通過(guò)SPSS 25.0 軟件對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后的對(duì)比應(yīng)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；定性資料以百分比、頻數(shù)表示，治療前后的對(duì)比應(yīng)用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05，即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后脫垂程度差異性分析

采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示盆底方治療前后的POP 脫垂程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2 治療前后脫垂程度差異性[n(%)]

2.2 治療前后氣虛積分、分級(jí)差異性分析

采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療前后的氣虛積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示治療前后的氣虛分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表3、表4。

表3 治療前后POP 氣虛積分差異性(±s，分)

表3 治療前后POP 氣虛積分差異性(±s，分)

注：*P＜0.05，**P＜0.01。

指標(biāo) 治療前 治療后 t P氣虛積分 151.88±30.64 115.71±31.20 18.234 0.000**

表4 治療前后POP 氣虛分級(jí)差異性(n=105)[n(%)]

2.3 治療前后人體組分肌肉量/體重差異性分析

采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示盆底方治療前后的人體組分肌肉量/體重差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表5。

表5 治療前后人體組分肌肉量/體重差異性(±s，%)

表5 治療前后人體組分肌肉量/體重差異性(±s，%)

注：*P＜0.05，**P＜0.01。

指標(biāo) 治療前 治療后 t P人體組分肌肉量/體重 61.33±4.81 61.78±4.66 -4.632 0.000**

2.4 治療前后盆底表面肌電差異性分析

采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，顯示治療前后的盆底肌電評(píng)估相關(guān)指標(biāo)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 治療前后盆底表面肌電差異性(±s，μV)

表6 治療前后盆底表面肌電差異性(±s，μV)

指標(biāo) 治療前 治療后 t P快速收縮階段最大值 27.77±13 30.39±12.39 -2.331 0.022* 緊張收縮階段平均值 20.22±8.52 25.46±11.14 -7.839 0.000** 耐力收縮階段平均值 17.84±8.01 22.45±10.45 -6.753 0.000** 注：*P＜0.05，**P＜0.01。

3 討論

李志毅[5]等通過(guò)對(duì)我國(guó)部分城市中20 歲以上的女性開(kāi)展POP 的流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)城市女性POP 的患病率伴隨年齡的增加而上升，其中70 歲以上女性的患病率達(dá)到26.11%。因此，尋求有效的方法預(yù)防及治療POP 刻不容緩。

導(dǎo)師前期研究[6]發(fā)現(xiàn)POP 的發(fā)病是以脾、腎、肝三臟為主的多臟腑功能失調(diào)的結(jié)果，其中，脾作為此病的主要病位貫穿始終。在此研究結(jié)果基礎(chǔ)上，導(dǎo)師結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)自擬盆底方用于治療POP 氣虛證患者，療效頗佳。盆底方是在補(bǔ)中益氣湯的基礎(chǔ)上加味而成的，除了注重補(bǔ)益脾氣外，亦注重肝腎同調(diào)。故于方中加入杜仲，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，兼暖腎陽(yáng)以補(bǔ)脾土之用；加入茵陳、白芍、當(dāng)歸等補(bǔ)肝體而助肝之用，肝和則肝氣條達(dá)，從而脾土得肝之疏達(dá)，運(yùn)化、輸布水谷之精微以濡養(yǎng)肌肉，脾氣升降協(xié)調(diào)平衡，有助于維持盆腔器官位置的恒定，進(jìn)而改善POP 患者的脫垂癥狀，提高其生活質(zhì)量。

古代醫(yī)家學(xué)者認(rèn)為陰挺病的發(fā)生，主要受兩個(gè)方面的影響，一是正氣內(nèi)虛，二是產(chǎn)腸不收，兩者或直接或間接地突出了“氣”和“陰挺”的關(guān)系，故POP 發(fā)生的主要原因之一是“氣虛”。李奕祺[7]等通過(guò)研究指出氣虛是貫穿POP 整個(gè)病程始終的病理因素。因?yàn)闅饩哂泄虜z之作用，氣虛則固攝乏力，進(jìn)而無(wú)以提系盆底組織。另一方面，氣虛則氣化失常，人體精微的化生、輸布受到影響，使得盆底肌肉失于濡養(yǎng)。在氣虛與脫垂之間就形成一種惡性循環(huán)，如果氣虛的狀態(tài)未得到及時(shí)的糾正，隨著氣虛程度的加深，最終就導(dǎo)致陰挺——POP 的發(fā)生，甚至發(fā)展。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，盆底方在改善POP患者氣虛積分及分級(jí)方面有顯著效果(P＜0.01)。POP 的形成，從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，脾虛則無(wú)力升提盆腔器官組織，或腎虛損傷沖任，帶脈失約，均可導(dǎo)致盆腔器官脫垂。且前期研究指出氣虛貫穿了POP整個(gè)病程的始終。而盆底方中的黃芪、黨參、甘草三者配伍，補(bǔ)益一身之氣；配伍少量升麻、柴胡升舉下陷之陽(yáng)氣；配伍當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血養(yǎng)血，兼助生氣。補(bǔ)氣與升氣并重，則氣虛癥狀改善，顯著降低了POP 患者的氣虛積分。

人體組分分析是測(cè)量人體肌肉等不同成分的含量，能詳細(xì)的測(cè)出多個(gè)身體指標(biāo)的結(jié)果[8]，用于評(píng)估患者的身體情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等，進(jìn)而可用來(lái)指導(dǎo)患者的治療、飲食生活等方面。目前臨床上常用的人體組分析儀是運(yùn)用BIA 法來(lái)測(cè)量[9]，因其具備檢測(cè)方便快捷、無(wú)創(chuàng)性及檢測(cè)重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[10]。李珊[11]等通過(guò)研究表明BIA 法在測(cè)量成年男女肌肉量上可靠性較強(qiáng)，可通過(guò)對(duì)肌肉含量變化的觀察，來(lái)及時(shí)干預(yù)因肌肉質(zhì)量或功能下降而導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥，對(duì)改善患者生活質(zhì)量具有一定的意義。根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，經(jīng)盆底方治療后POP 患者的人體組分肌肉量/體重較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。結(jié)合藥理研究可知，一方面盆底方中的黃芪能通過(guò)增加膠原纖維合成，促進(jìn)膠原纖維面積增加；另一方面盆底方有健脾益氣之效，方中白術(shù)補(bǔ)脾益氣，燥濕促運(yùn)化；方中黃芪、甘草、黨參健脾，脾和則運(yùn)化功能如常，氣血生化有源；方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，血足則氣旺；均有利于氣血充足，則肌肉得到濡養(yǎng)，說(shuō)明盆底方可能促進(jìn)人體成分中肌肉量的增加，故治療后POP 患者的肌肉量占比較前增加。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，盆底方治療前后的盆底肌電指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)合上述中藥藥理研究可知，盆底方既能收縮子宮體及其周圍肌肉組織，通過(guò)促進(jìn)肌肉組織中多巴胺等物質(zhì)的分泌提高盆底肌力，又能及時(shí)清除其損傷細(xì)胞，促進(jìn)新細(xì)胞再生[12]，雙管齊下，促進(jìn)POP 患者盆底肌力的恢復(fù)。

盆底方謹(jǐn)遵補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷、舒達(dá)肝氣之旨，脾肝腎三臟兼顧。方中黃芪、黨參、甘草三者配伍，大補(bǔ)一身之氣，再配伍少量升麻、柴胡升舉下陷之陽(yáng)氣，則治療后POP 患者的氣虛積分、分級(jí)較治療前均有顯著降低；方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血，血足則氣旺，氣血充足，盆底肌肉得以濡養(yǎng)，故治療后POP患者人體組分肌肉量占體重比較治療前增加。通過(guò)氣虛積分的降低、人體肌肉量的增加，盆底肌力的提高等多方面的改善，患者可表現(xiàn)為脫垂程度較前減輕。綜上所述，盆底方治療POP 氣虛證患者的臨床效果可觀，在有效改善患者脫垂癥狀的同時(shí)，還能全身調(diào)理，改善患者乏力等氣虛癥狀，提高其生活質(zhì)量，故值得在臨床上推廣運(yùn)用。