社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)對(duì)老年冠心病患者自我效能及運(yùn)動(dòng)能力的影響*

王彩霞,薛燕文,吳 駿,孫志輝,杜勇平

上海市浦東新區(qū)金橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診,上海 201206

心臟康復(fù)是對(duì)已確診心臟病的患者進(jìn)行的包括心血管風(fēng)險(xiǎn)管理、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和心理支持等的一項(xiàng)綜合干預(yù)措施,其注重的是以患者個(gè)體為需求的個(gè)性化護(hù)理,旨在改善心臟病患者心臟功能及相關(guān)生活質(zhì)量,延長(zhǎng)心臟病患者生存期[1]。目前,各國(guó)指南雖已強(qiáng)烈推薦心臟康復(fù),但就我國(guó)而言,目前較多的心臟康復(fù)工作仍是以醫(yī)院為中心進(jìn)行的醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù),受時(shí)間原因及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等限制,醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)患者的參與率低,依從性差[2]。Ⅲ期心臟康復(fù)主要在家庭或社區(qū)進(jìn)行,康復(fù)時(shí)間方面更靈活,更側(cè)重于提高患者的自我管理效能,有助于維持其良好的康復(fù)習(xí)慣[3]。近年來(lái),以社區(qū)、家庭為中心的Ⅲ期心臟康復(fù)越來(lái)越受到重視,其在降低并發(fā)癥方面與以醫(yī)院為中心的Ⅰ、Ⅱ期心臟康復(fù)相近,且時(shí)間更靈活,成本更低,更易被患者接受[4]。本研究主要探討社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)對(duì)老年冠心病患者自我效能及運(yùn)動(dòng)能力的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年12月至2022年12月在本中心就診的200例老年冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后患者作為研究對(duì)象。所有患者均符合《冠心病心臟康復(fù)基層指南(2020年)》[5]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈造影等相關(guān)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>60歲者;(2)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者;(3)PCI術(shù)治療后超過(guò)12個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)同時(shí)伴有其他心臟疾病者,如風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、急性冠脈綜合征、心力衰竭等;(2)肝、腎功能明顯異常者;(3)惡性腫瘤或伴有其他血液系統(tǒng)疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為對(duì)照組和觀察組,每組各100例。對(duì)照組男54例,女46例;年齡62～78歲,平均(68.79±6.66)歲;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)45例,Ⅱ級(jí)34例,Ⅲ級(jí)21例;冠狀動(dòng)脈病變支數(shù):單支血管病變35例,雙支血管病變45例,多支血管病變20例。觀察組男49例,女51例;年齡62～79歲,平均(69.33±6.30)歲;NYHA心功能分級(jí):Ⅰ級(jí)39例,Ⅱ級(jí)40例,Ⅲ級(jí)21例;冠狀動(dòng)脈病變支數(shù):單支血管病變42例,雙支血管病變40例,多支血管病變18例。兩組患者性別、年齡、NYHA心功能分級(jí)、冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。所有研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)本中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(JQSQ-2020-10)。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)干預(yù),包括健康宣教、心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)等,并囑咐患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)。(1)運(yùn)動(dòng)康復(fù):護(hù)理人員通過(guò)溝通了解患者家庭環(huán)境、共同居住人員及家庭附近社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)情況,有針對(duì)性地制訂運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案,以上下樓梯、平地快走或在跑步機(jī)或平地上慢跑的有氧運(yùn)動(dòng)為主,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜從小開始,待患者適應(yīng)后逐漸增強(qiáng),循序漸進(jìn),最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度宜控制在最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的(65±15)%,目標(biāo)心率宜控制在最高心率的(50±5)%,運(yùn)動(dòng)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),宜控制在30～40 min,運(yùn)動(dòng)頻率宜3～5次/周。運(yùn)動(dòng)康復(fù)直至運(yùn)動(dòng)時(shí)癥狀不發(fā)作、心率達(dá)到目標(biāo)心率為止。最高心率(次/分)和最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[kcal/(kg·min)]可按以下公式計(jì)算,最高心率=220-0.8(女性)×年齡或220-0.7(男性)×年齡;最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度=(最高心率-靜息心率)×(0.3-0.6)+靜息心率。(2)健康宣教:社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)發(fā)放宣傳資料、開座談會(huì)或觀看視頻等方式向康復(fù)患者及其家屬講解冠心病危害及Ⅲ期心臟康復(fù)的重要性,積極控制危險(xiǎn)因素,引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活方式。康復(fù)期間定期在附近社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行相關(guān)檢查,既有助于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員了解患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)情況,又可幫助患者及時(shí)糾正其錯(cuò)誤行為,并予以指導(dǎo);同時(shí)積極參加社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦的心臟病康復(fù)講座,進(jìn)一步了解心臟康復(fù)的重要性和必要性,消除認(rèn)知誤區(qū),引導(dǎo)患者積極、自主的康復(fù)意識(shí)和行動(dòng)力。(3)基礎(chǔ)用藥管理:附近社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)護(hù)人員向康復(fù)患者及其家屬詳細(xì)講解冠心病相關(guān)藥物服用方法、不良反應(yīng)及服藥期間的注意事項(xiàng),囑咐患者遵醫(yī)囑服藥的重要性和必要性,提高其服藥依從性,保障用藥安全。(4)康復(fù)指導(dǎo)質(zhì)量控制:確保康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員具備專業(yè)的背景,參照相關(guān)指南制訂并執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化操作程序,確保康復(fù)過(guò)程的一致性和規(guī)范性。根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃,考慮患者的心臟狀況、身體狀況、心理狀況和社會(huì)因素等。康復(fù)計(jì)劃應(yīng)該是可衡量和可調(diào)整的,以滿足患者的不同需求和目標(biāo)。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和癥狀,包括心率、血壓、心電圖等,建立相應(yīng)的安全管理措施。建立長(zhǎng)期的監(jiān)督和追蹤機(jī)制,跟蹤患者的康復(fù)進(jìn)展和效果。(5)意外事件的防范措施:在開始心臟康復(fù)計(jì)劃前對(duì)患者進(jìn)行全面的健康評(píng)估和篩查,確定康復(fù)計(jì)劃的適宜性和個(gè)性化需求;在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征,并采取漸進(jìn)式的方式,逐漸增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間,在訓(xùn)練過(guò)程中由經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)人員實(shí)施安全指導(dǎo)和監(jiān)護(hù),建立緊急處理計(jì)劃,包括應(yīng)對(duì)心臟事件或其他緊急情況的步驟和指導(dǎo)。康復(fù)團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)熟悉該計(jì)劃,并定期進(jìn)行模擬演練,以保證緊急情況下的應(yīng)對(duì)能力。

1.3觀察指標(biāo) (1)自我效能感:分別于康復(fù)前(指出院時(shí))及康復(fù)6個(gè)月后采用心臟自我效能問(wèn)卷(CSEQ)[6]評(píng)估兩組患者的自我效能,該問(wèn)卷包括16個(gè)條目,采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,總分為0～64分,得分越高,表明患者自我效能感越強(qiáng)。(2)自我管理能力:分別于康復(fù)前及康復(fù)6個(gè)月后采用自我管理能力量表(SMAS)[7]評(píng)估兩組患者的自我管理能力,該量表包括主動(dòng)投入、多樣性、多功能化、自我效能感和積極心態(tài)5個(gè)維度共26個(gè)條目,每個(gè)條目均采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,總分為0～104分,評(píng)分越高,表明患者自我管理能力越好。(3)運(yùn)動(dòng)能力:分別于康復(fù)前及康復(fù)6個(gè)月后進(jìn)行6 min步行距離(6MWD)測(cè)試。以6MWD代表運(yùn)動(dòng)能力;采用Ramp方案[8]進(jìn)行癥狀限制性心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以峰值攝氧量(VO2peak)代表運(yùn)動(dòng)能力。(4)比較兩組患者康復(fù)1、6個(gè)月后主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況,包括再發(fā)心絞痛、新發(fā)心肌梗死、新發(fā)心律失常。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者康復(fù)前、康復(fù)6個(gè)月后CSEQ、SMAS評(píng)分比較 兩組患者康復(fù)前CSEQ、SMAS評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者康復(fù)6個(gè)月后CSEQ、SMAS評(píng)分均明顯高于康復(fù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者康復(fù)前后CSEQ、SMAS評(píng)分比較分)

2.2兩組患者康復(fù)前、康復(fù)6個(gè)月后運(yùn)動(dòng)能力比較 兩組患者康復(fù)前6MWD及VO2peak比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者康復(fù)6個(gè)月后6MWD及VO2peak均明顯高于康復(fù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者康復(fù)前后運(yùn)動(dòng)能力比較

2.3兩組患者康復(fù)1、6個(gè)月后MACE發(fā)生情況比較 兩組患者康復(fù)1個(gè)月后MACE發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但觀察組患者康復(fù)6個(gè)月后MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者康復(fù)1、6個(gè)月后MACE發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來(lái),我國(guó)心血管疾病患病率逐年增加,已成為威脅人類生命安全的主要疾病之一,其病死率占所有因病死亡居民的40%以上[9]。PCI術(shù)可快速恢復(fù)心肌再灌注,在多種心血管疾病,如冠心病、急性冠脈綜合征中廣泛應(yīng)用,可快速恢復(fù)缺血心肌血液供應(yīng),改善患者心功能,PCI術(shù)后患者短期內(nèi)需要臥床休息,肢體活動(dòng)力度較小,容易引發(fā)支架內(nèi)血栓,增加MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。心臟康復(fù)被世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦為改善心臟疾病患者預(yù)后、提升其健康相關(guān)生活質(zhì)量的有效方法,PCI術(shù)后心臟康復(fù)可有效降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),降低再入院率和病死率[10]。然而,目前我國(guó)的心臟康復(fù)工作大多數(shù)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行,受時(shí)間原因及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等限制,醫(yī)院內(nèi)心臟康復(fù)患者的參與率低,依從性差,康復(fù)效果并不十分理想,所以越來(lái)越多的學(xué)者將心臟康復(fù)的焦點(diǎn)放在醫(yī)院外的Ⅲ期心臟康復(fù)方面。

我國(guó)人口基數(shù)大,社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分布廣、數(shù)量大,將慢性心血管疾病,如冠心病、慢性心力衰竭等患者出院后的心臟康復(fù)由以醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)院為指導(dǎo)、以家庭為中心、以社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為依托的醫(yī)院外心臟康復(fù)是可行的。Ⅲ期心臟康復(fù)是Ⅰ、Ⅱ期心臟康復(fù)的延續(xù),是社區(qū)-家庭一體化的干預(yù)模式,是在自我管理下在患者家中或在康復(fù)人員指導(dǎo)下在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行的運(yùn)動(dòng),與Ⅰ、Ⅱ期心臟康復(fù)相比,Ⅲ期心臟康復(fù)是在無(wú)監(jiān)督的情況下依靠自我管理理念的鍛煉,所以其更重視患者的自我管理[11]。有研究表明,在心肺運(yùn)動(dòng)能力、控制風(fēng)險(xiǎn)因素及安全性方面Ⅲ期心臟康復(fù)與Ⅰ、Ⅱ期心臟康復(fù)的效果并無(wú)差異,但Ⅲ期心臟康復(fù)有效地避免了醫(yī)院和家庭之間來(lái)回奔波和日程安排沖突,實(shí)施方式更加靈活,并且還可以提高患者的自我管理能力,降低再入院率和病死率[12]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者康復(fù)6個(gè)月后CSEQ、SMAS評(píng)分均明顯高于康復(fù)前,且觀察組高于對(duì)照組,說(shuō)明社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)更有助于提升老年冠心病患者PCI術(shù)后的自我效能感和自我管理能力,與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。適當(dāng)?shù)目祻?fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可促進(jìn)冠狀動(dòng)脈循環(huán),降低血液黏稠度,預(yù)防血管再狹窄,既有助于提升患者的運(yùn)動(dòng)耐力,又可增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,降低再住院率和病死率[14],所以,WHO提出運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)改善心血管疾病患者心肺功能具有重要意義,也是心臟康復(fù)的重要內(nèi)容。6MWD是反映心血管疾病患者心功能的重要指標(biāo),可客觀評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)能力,且操作簡(jiǎn)單,可重復(fù)性強(qiáng);VO2peak是反映機(jī)體有氧代謝能力的最好指標(biāo),是心肺健康的“金標(biāo)準(zhǔn)”,代表人體運(yùn)動(dòng)時(shí)大肌群有氧代謝的極限[15]。本研究結(jié)果顯示,兩組患者康復(fù)6個(gè)月后6MWD及VO2peak均明顯高于康復(fù)前,且觀察組高于對(duì)照組,說(shuō)明社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)更有助于提升老年冠心病患者PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)能力。此外,本研究發(fā)現(xiàn),兩組患者康復(fù)1個(gè)月后MACE發(fā)生率無(wú)明顯差異,但觀察組患者康復(fù)6個(gè)月后MACE發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,說(shuō)明社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)可降低老年冠心病患者PCI術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]。

綜上所述,社區(qū)-家庭一體化的Ⅲ期心臟康復(fù)有助于提升老年冠心病患者PCI術(shù)后的自我效能感和自我管理能力,增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)能力,降低PCI術(shù)后中遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),值得臨床推廣使用。