綜合療法治療瞼板腺功能障礙性干眼癥療效觀察*

張 靜,劉韶瑞

1.上海曲陽醫院眼科,上海 200083;2.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院眼科,上海 200011

隨著近年來人們使用電子產品的頻率及時間增加,干眼癥(DE)發病率也隨之增高,已接近30%,且隨著年齡增長,其干澀、畏光等癥狀也呈加重趨勢。導致DE的一個主要病因是瞼板腺功能障礙(MGD),MGD表現為瞼板腺終末導管阻塞或腺體分泌物改變,引起淚膜穩定性降低,誘發DE,因此又稱為瞼板腺功能障礙性干眼癥(DEMGD)[1]。中老年人是DEMGD的高發人群,臨床癥狀為眼部干澀并伴有燒灼感,嚴重者可影響日常生活[2-3]。針對DEMGD的治療一直沒有特效手段或藥物,大多數干預手段均為緩解癥狀,但仍有不少患者癥狀未得到明顯緩解或病情不斷反復。近年來,有了更多的創新治療方法,如中醫藥治療、物理治療等綜合療法。為驗證綜合療法的有效性、可能機制及安全性,上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院(以下簡稱本院)開展了本研究,取得了一定的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年1月本院眼科收治并確診的300例DEMGD患者作為研究對象。納入標準:(1)符合文獻[4]中的DEMGD診斷標準,出現瞼板腺體缺失,瞼板腺或瞼緣有開口不正常的情況,瞼板腺分泌物質量改變,瞼板腺分泌物增加,患者感覺到眼內有灼熱的感覺或易出現視覺疲勞、模糊等;(2)配合治療者;(3)病歷資料完整者。排除標準:(1)合并其他淚道疾病、角結膜化學傷等;(2)存在眼部手術史者;(3)合并嚴重神經或精神異常者;(4)合并嚴重心、肝、脾及腎等功能障礙者;(5)妊娠及哺乳期女性。采用隨機數字表法將300例DEMGD患者分為A組150例(172眼)和B組150例(176眼),A組給予系統綜合療法(常規治療+中醫治療)治療,B組接受常規治療。兩組患者年齡、DE等級等一般資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者一般資料比較或n)

1.2治療方法 局部治療:(1)瞼板腺按摩。清理眼周,熱敷2 min后雙眼向下看,捏起上眼瞼輕微外翻,曝露上眼瞼緣,手執無菌玻璃棒推拿瞼緣處瞼結膜面,推拿下眼皮,雙眼往上看,以無菌玻璃棒輕按瞼緣,清除瞼板腺內的脂質,以無菌檢測鹽水棉球拂去分泌物。由專業人員完成,每次15 min,1次/天。(2)人工淚液補充。使用人工淚液滴眼,4～6次/天。(3)眼液護眼。分別采用左氧氟沙星滴眼液(規格為5 mL∶24.4 mg)、0.1%普拉洛芬滴眼液和0.05%環孢素滴眼液滴眼,4～6次/天。(4)部分嚴重者可進行淚小點栓塞治療(圖1)。全身治療:(1)口服西藥治療,口服維生素C片、維生素B2片、維生素B1片、溴乙新片等。(2)口服中藥治療,口服中藥代茶飲處方為天門冬6 g、麥門冬6 g、玄參10 g、菊花10 g、枸杞15 g、決明子10 g,存在便秘者加2～4 g蜂蜜,陰虛者加生地10 g,氣虛者加黃芪10 g,痰盛者加瓜蔞10 g。A組進行系統綜合療法(局部治療+全身治療)治療;B組進行常規治療(局部治療+口服西藥治療)。兩組均連續治療3個月。

圖1 淚小點栓塞治療

1.3實驗室指標檢測

1.3.1輔助指標檢測 記錄兩組患者治療前后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況,以及淚河寬度、淚膜破裂時間(BUT)、熒光素染色、Schirmer Ⅰ試驗(圖2)、眼部印跡細胞檢查(CIC)。

圖2 Schirmer Ⅰ試驗

1.3.2結膜上皮細胞中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)和細胞間黏附分子-1(ICAM-1)檢測 治療前后以4 mm×3 mm的消毒乙酸纖維素薄膜紙條輕置于患者顳側球結膜表面,以玻璃棒輕壓取出,浸泡在5 mL的生理鹽水中30 min,采用ELISA檢測TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效 治療后對所有患者進行療效評價。痊愈:患眼未出現不適的情況,且各項檢查結果均已正常;顯效:患眼癥狀有明顯好轉,且各項檢查結果至少緩解了1個等級;有效:眼部癥狀有所好轉,且各項檢查結果至少緩解了1個等級;無效:未感覺癥狀得到緩解,甚至更嚴重。有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4.2不良反應 記錄兩組患者治療期間發生的不良反應。

2 結 果

2.1兩組治療前后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況比較 兩組治療前球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組治療后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況比較,差異均有統計學意義(Z=3.157,P<0.05);B組治療前后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況比較,差異均有統計學意義(Z=4.904,P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后球結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況比較(n)

2.2兩組治療前后淚河寬度比較 兩組治療前淚河寬度比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后淚河寬度均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后淚河線正常、淚河寬度<0.3 mm、淚河寬度<0.2 mm、淚河寬度<0.1 mm例數比較,差異有統計學意義(Z=4.691,P<0.05);B組治療前后淚河線正常、淚河寬度<0.3 mm、淚河寬度<0.2 mm、淚河寬度<0.1 mm例數比較,差異有統計學意義(Z=4.477,P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后淚河寬度比較(n)

2.3兩組治療前后BUT比較 兩組治療前BUT比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后BUT均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后BUT正常、BUT<10 s、BUT<7 s、BUT<3 s例數比較,差異有統計學意義(Z=3.990,P<0.05);B組治療前后BUT正常、BUT<10 s、BUT<7 s、BUT<3 s例數比較,差異有統計學意義(Z=9.069,P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后BUT比較(n)

2.4兩組治療前后熒光素染色結果比較 兩組治療前熒光素染色結果比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后熒光素染色結果均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后FL正常、輕度染色、中度染色、重度染色例數比較,差異有統計學意義(Z=4.475,P<0.05);B組治療前后FL正常、輕度染色、中度染色、重度染色例數比較,差異有統計學意義(Z=4.371,P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后熒光素染色比較(n)

2.5兩組治療前后SchirmerⅠ試驗結果比較 兩組治療前SchirmerⅠ試驗結果比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后SchirmerⅠ試驗結果均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后Schirmer Ⅰ試驗正常、<10 mm/5 min、<5 mm/5 min、<2 mm/5 min例數比較,差異有統計學意義(Z=4.691,P<0.05);B組治療前后Schirmer Ⅰ試驗正常、<10 mm/5 min、<5 mm/5 min、<2 mm/5 min例數比較,差異有統計學意義(Z=4.850,P<0.05)。見表6。

表6 兩組治療前后SchirmerⅠ試驗比較(n)

2.6兩組治療前后CIC比較 兩組治療前CIC結果比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩組治療后CIC結果均有不同程度改善,且A組改善程度明顯優于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。A組治療前后CIC正常、輕度、中度、重度例數比較,差異有統計學意義(Z=3.666,P<0.05);B組治療前后CIC正常、輕度、中度、重度例數比較,差異有統計學意義(Z=4.051,P<0.05)。見表7。

表7 兩組治療前后CIC比較(n)

2.7兩組治療前后結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比較 兩組治療前結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比較,差異均無統計學意義(P>0.05);兩組治療后結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平均有不同程度降低,且A組均明顯低于B組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表8。

表8 兩組治療前后結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平比較

2.8兩組臨床療效比較 A組總有效率為94.19%,B組總有效率為87.50%,A組總有效率明顯高于B組,差異有統計學意義(χ2=4.657,P<0.05)。見表9。

表9 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.9兩組不良反應比較 兩組治療期間均未發生不良反應。

3 討 論

DEMGD是一種常見的眼瞼慢性疾病,由于病因尚未完全闡明,是目前尚無特效治療方法的主要原因。綜合療法治療的主旨在于通過多種途徑作用于患眼,改善癥狀,最大限度降低DEMGD對患者生活的影響[5]。本研究中系統綜合療法治療包括局部治療+全身治療;常規治療包括局部治療+口服西藥治療。

DEMGD的局部治療包括眼瞼清潔、熱敷、瞼板腺按摩及給予人工淚液、左氧氟沙星、普拉洛芬和環孢素滴眼,這種序貫的局部治療具有一定療效,原因在于:(1)清潔、熱敷及按摩可有效緩解眼部不適癥狀,排出異常脂質,改善瞼板腺開口的阻塞,促進瞼板腺分泌功能,有效延長淚膜破裂時間[6-7];(2)人工淚液、左氧氟沙星、普拉洛芬和環孢素滴眼可有效減輕炎癥反應,為眼皮補充更多水分,保存淚液,抑制眼部前列腺素合成環氧酶,改善眼部微循環,防止眼淚蒸發。

DEMGD的全身治療仍以藥物治療為主,口服維生素C片、維生素B2片、維生素B1片、溴乙新片等,以上藥物可刺激黏膜組織腺體分泌,增強局部潤滑效應,緩解粘連、膿腫或炎癥反應,減少氧自由基生成。

采用中藥代茶飲的方法治療DEMGD取得了明顯療效。本研究結果顯示,與B組比較,A組治療后結膜充血及結膜囊、角膜表面黏附脫落上皮碎屑情況、淚河寬度、BUT、熒光素染色、Schirmer Ⅰ試驗及CIC均明顯改善,且總有效率也明顯增高,差異均有統計學意義(P<0.05)。中醫雖然沒有DEMGD的病名,但中醫認為陰液虧損、津液不足、燥邪傷津與目失濡養是DEMGD的主要病機,其發病與津液及全身五臟六腑均密切相關[8]?？诜兴幋栾嫹街械奶扉T冬、麥門冬、玄參、菊花、枸杞、決明子是常用于養陰生津和滋補肝腎的中藥,具有抗炎及增強機體免疫力的功能。天門冬、麥門冬提取物可抑制Toll樣受體4/髓樣分化初級反應基因88/核轉錄因子-κB(NF-κB)信號通路,下調TNF-α水平,抑制炎癥因子的表達及釋放,發揮抗炎作用[9];TNF-α作為細胞黏附及趨化的重要介質,可調控炎癥反應期間的細胞遷移,還可促進炎癥脂質介質、活性氧自由基及致炎性酶分子的產生與釋放[10];玄參提取物可有效降低紫外線-B誘導的人類永生化表皮細胞中IL-1β水平[11];枸杞所含的多糖可明顯增強機體免疫力,降低TNF-α、IL-1β和ICAM-1等炎癥因子水平[12];結膜中的TNF-α和IL-1β水平升高可激活NF-κB,NF-κB又可集合許多基因啟動子區域的核苷酸序列,啟動基因轉錄,發揮基因免疫應答和炎癥反應作用,NF-κB被激活后,還可反饋性地促進靶蛋白TNF-α和IL-1β合成。其中IL-1β可誘導中性粒細胞活性,增加局部白細胞聚集,引發炎癥反應,加重對眼膜的損傷,促進DEMGD進展[13]。DEMGD的炎癥反應環境已影響到淋巴細胞活性,淋巴細胞釋放大量的ICAM-1至結膜上皮細胞,升高的ICAM-1可與淋巴細胞功能相關抗原-1結合并反饋性增強T淋巴細胞的敏感性,進一步升級局部炎癥反應[14]。生理狀態下,結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平呈低表達或無表達。本研究結果顯示,兩組治療后結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平均有不同程度降低,提示TNF-α、IL-1β和ICAM-1可能參與了DEMGD的發病過程,其水平降低可能與病情緩解密切相關,可能成為DEMGD臨床檢測及療效評估的有效參考指標。

綜上所述,綜合療法治療DEMGD療效肯定,安全性高,可明顯緩解患者眼部不適癥狀,改善各項輔助檢查指標,降低結膜上皮細胞中TNF-α、IL-1β和ICAM-1水平,值得臨床推廣應用。本研究存在很多不足,如納入研究的樣本量較少,觀察時間短,未觀察到綜合療法的長期療效,后續需進一步研究再行優化。