新冠疫情下MBBS留學(xué)生PBL理念下 網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)

孫大力，楊婷，戚宇星，安麗婭，李奕俊

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 胃腸外科二病區(qū)，云南 昆明 650000)

0 引言

隨著新冠病毒疫情的大流行，盡管國(guó)內(nèi)疫情趨穩(wěn)，但國(guó)外疫情尚不明朗，各國(guó)均應(yīng)考慮冠狀病毒持續(xù)存在狀態(tài)下如何恢復(fù)生產(chǎn)生活。大部分高校留學(xué)生尚在自己國(guó)家進(jìn)行隔離，不能返校進(jìn)入教室參加學(xué)校組織的集中授課，如何在當(dāng)下有效開(kāi)展MBBS留學(xué)生教學(xué)，是當(dāng)前各高校面臨的重要挑戰(zhàn)和課題之一。本文從翻轉(zhuǎn)課堂的設(shè)計(jì)原理和新冠疫情情況下存在的問(wèn)題、引入PBL教學(xué)法彌補(bǔ)翻轉(zhuǎn)課堂的不足的可行性和PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)思路進(jìn)行闡述。

1 翻轉(zhuǎn)課堂的原理和在新冠疫情情況下存在的問(wèn)題

嘗試引導(dǎo)留學(xué)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)積極主動(dòng)學(xué)習(xí)是解決上述的問(wèn)題的途徑之一。翻轉(zhuǎn)課堂(The flipped classroom)是混合式教學(xué)中的一個(gè)創(chuàng)新教學(xué)模式，已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者和教師的高度關(guān)注[1]。翻轉(zhuǎn)課堂起源于美國(guó)，2007年美國(guó)科羅拉多州林地公園高中的兩位化學(xué)老師嘗試顛覆傳統(tǒng)刻板的教學(xué)模式，通過(guò)上課前讓學(xué)生在家觀看老師錄制的教學(xué)視頻，課堂時(shí)間用來(lái)完成相應(yīng)的作業(yè)，這是目前大多數(shù)教師印象中的“翻轉(zhuǎn)課堂”模式。但實(shí)際上，有研究者認(rèn)為早在20世紀(jì)80年代的自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)理念是第一代的翻轉(zhuǎn)課堂，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)學(xué)校教育的教學(xué)理念、目標(biāo)、模式、手段等很多方面都有了全新的思考，與信息和網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)展相適應(yīng)的教學(xué)設(shè)計(jì)方案也應(yīng)運(yùn)而生，而信息和網(wǎng)絡(luò)時(shí)代的翻轉(zhuǎn)課堂被認(rèn)為是第二代翻轉(zhuǎn)課堂。經(jīng)典的翻轉(zhuǎn)課堂包括課前準(zhǔn)備、互動(dòng)授課以及能力考核三個(gè)階段[1]。通過(guò)課前主動(dòng)有選擇性的知識(shí)學(xué)習(xí)，與課堂中在教師的引導(dǎo)下以問(wèn)題為中心的知識(shí)內(nèi)化過(guò)程，共同為學(xué)習(xí)主體構(gòu)建了一個(gè)主動(dòng)積極的學(xué)習(xí)環(huán)境，通過(guò)對(duì)于低級(jí)和高級(jí)認(rèn)知活動(dòng)的共同作用，最終達(dá)成認(rèn)知結(jié)構(gòu)的平衡[2]。具體而言，一般而言傳統(tǒng)教學(xué)的知識(shí)傳授過(guò)程是通過(guò)教師在課堂中與學(xué)生面對(duì)面的講授來(lái)完成，而知識(shí)內(nèi)化則是學(xué)生通過(guò)課后作業(yè)、操作來(lái)完成的。與之相對(duì)的，在翻轉(zhuǎn)課堂顛覆了這兩者的順序。之前大量研究結(jié)果表明，與暢通的灌輸式教學(xué)方法相比，翻轉(zhuǎn)課堂在教學(xué)理念、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、創(chuàng)新性思維培養(yǎng)、高水平推理和批判性思維能力等方面均有積極作用，對(duì)于提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)習(xí)創(chuàng)新能力效果明顯[3]。

鑒于翻轉(zhuǎn)課堂給予學(xué)生更多的自由，允許學(xué)生選擇最適合自己的學(xué)習(xí)方式接收新知識(shí)，確保課前深入學(xué)習(xí)真正發(fā)生；而把知識(shí)內(nèi)化的過(guò)程放在教室內(nèi)，以便同學(xué)之間、同學(xué)和老師之間有更多的溝通和交流，確保課堂上能夠真正引發(fā)觀點(diǎn)的相互碰撞，使問(wèn)題引向更深層次等優(yōu)點(diǎn)。但在新冠疫情情況下翻轉(zhuǎn)課堂將面臨如下問(wèn)題：(1)所有的教學(xué)將調(diào)整為網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，學(xué)生會(huì)出現(xiàn)對(duì)網(wǎng)絡(luò)視頻授課疲倦，如何提高課前準(zhǔn)備效率；(2)以往線下面對(duì)面互動(dòng)，將改為線上視頻互動(dòng)，學(xué)生如何來(lái)適應(yīng)。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者關(guān)注上述問(wèn)題，并開(kāi)始探索新冠疫情下如何進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)[4-6]。

2 引入PBL教學(xué)法彌補(bǔ)翻轉(zhuǎn)課堂的不足的可行性

如何解決上述問(wèn)題，提高翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果是一線教師關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。PBL教學(xué)法是有加拿大神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969年首先提出的，是目前國(guó)際上較為流行的教學(xué)模式，但在我國(guó)的應(yīng)用尚處于嘗試階段。它倡導(dǎo)的是“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”的教學(xué)模式，在這一教學(xué)模式下，教師的主要作用是啟發(fā)學(xué)生思考問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)和積極地應(yīng)用知識(shí)去解決實(shí)際問(wèn)題的能力，由傳統(tǒng)的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)，PBL教學(xué)法(Problem-based learning,PBL)講究的就是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，掌握高效的學(xué)習(xí)方法。我們前期針對(duì)MBBS留學(xué)生和國(guó)內(nèi)實(shí)習(xí)生普外科臨床帶教中PBL教學(xué)法的前瞻性研究均證實(shí)PBL教學(xué)法能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量有利[7-9]，這與PBL教學(xué)法中以問(wèn)題為中心的理念是分不開(kāi)的。因此，引入PBL教學(xué)法中以問(wèn)題為中心的理念進(jìn)行課前準(zhǔn)備工作，對(duì)提高翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)效果是一個(gè)新穎的嘗試。

3 PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)思路

以普外科腹壁疝教學(xué)為例，通過(guò)引入PBL教學(xué)法中以問(wèn)題為中心的理念進(jìn)行課前準(zhǔn)備，同時(shí)以問(wèn)題為中心結(jié)合經(jīng)典病例分析來(lái)調(diào)動(dòng)線上視頻互動(dòng)，使網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂有一個(gè)全新改良，以便適應(yīng)新冠疫情下這一特殊形勢(shì)，具體設(shè)計(jì)思路見(jiàn)圖1。

圖1 PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)思路

3.1 課前準(zhǔn)備

3.1.1 核心問(wèn)題網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)

由老師給出5個(gè)核心問(wèn)題，涵蓋腹壁疝分型、病因、腹股溝管解剖、腹股溝疝鑒別診斷、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等。腹壁疝分型：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝等常規(guī)臨床分型，還應(yīng)包括滑動(dòng)性疝、Richter疝、Littre疝和Maydls疝等特殊臨床類型，同時(shí)根據(jù)嚴(yán)重程度疝分型也需要有所了解。腹壁疝的病因主要包括腹壁強(qiáng)度降低和腹內(nèi)壓力增高兩大因素，要給予具體分析和講解。腹股溝管解剖包括兩口四壁，內(nèi)口：精索或子宮圓韌帶穿過(guò)腹橫筋膜而形成的一個(gè)卵圓形裂隙，即腹股溝管深環(huán)(內(nèi)環(huán)或腹環(huán))；外口：腹外斜肌腱膜纖維在恥骨結(jié)節(jié)上外方形成的一個(gè)三角形裂隙，即腹股溝管淺環(huán)(外環(huán)或皮下環(huán))；前壁：腹外斜肌腱膜；后壁：腹橫筋膜；上壁：腹內(nèi)斜肌和腹橫肌形成的弓狀下緣；下壁：腹股溝韌帶和腔隙韌帶。腹股溝疝鑒別診斷主要包括斜疝和直疝的鑒別要點(diǎn)，如：突出途徑、疝塊外形、發(fā)病年齡、精索與疝囊的關(guān)系、疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈關(guān)系等等。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)包括：經(jīng)腹膜前法(transabdominal preperitoneal TAPP)、完全經(jīng)腹膜外法(totally extraperitoneal TEP)、經(jīng)腹腔內(nèi)法(intraperitoneal onlay mesh IPOM)等，重點(diǎn)突出TAPP和TEP方法。學(xué)生通過(guò)學(xué)習(xí)視頻對(duì)理論知識(shí)有充分認(rèn)識(shí)。

3.1.2 核心問(wèn)題臨床思維導(dǎo)圖

由5位學(xué)生分別對(duì)5個(gè)問(wèn)題分別制作思維導(dǎo)圖。以腹壁疝的病因?yàn)槔杭偃绨佯薨l(fā)生的因素分為內(nèi)因和外因兩類因素，內(nèi)因主要為腹壁本身問(wèn)題，外因?yàn)楦贡谝酝獾囊蛩兀瑢W(xué)生可以思考腹壁本身可能出現(xiàn)哪些問(wèn)題導(dǎo)致腹壁出現(xiàn)薄弱或缺損，是先天解剖結(jié)構(gòu)穿行，還是先天或薄弱或缺損等等，而腹壁以外的因素，包括任何可能導(dǎo)致腹腔壓力增高的原因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難等等。根據(jù)臨床思維，逐步將腹壁疝的病因展開(kāi)和分析，使學(xué)生容易理解和記憶。

3.1.3 師生交流平臺(tái)

通過(guò)微信群或釘釘群對(duì)核心問(wèn)題存在的疑問(wèn)和思維導(dǎo)圖的邏輯性進(jìn)行交流。以腹股溝管的解剖結(jié)構(gòu)為例，大多數(shù)學(xué)生在初次接觸腹股溝管的概念時(shí)，印象中很快出現(xiàn)的是生活中的管道形象，所以，老師在引導(dǎo)學(xué)生的時(shí)候，建議突出兩點(diǎn)：(1)人體組織除了骨骼，多數(shù)組織是柔軟的，腹股溝管是軟的管道，由于所處的位置腹股溝區(qū)不是一個(gè)直的平面，所以腹股溝管自然不會(huì)是直的管道；(2)由于腹股溝管是穿行了腹壁的不同層次，所以腹股溝管的四壁也是不同的。

3.2 互動(dòng)授課

3.2.1 學(xué)生經(jīng)典病例分析

老師選取1個(gè)腹股溝斜疝、1個(gè)直疝和1個(gè)絞窄疝作為經(jīng)典病例，學(xué)生對(duì)疝發(fā)病可能因素、分型的依據(jù)、采取的治療手段等進(jìn)行分析。以絞窄疝為例：張某，男，81歲，主因右側(cè)腹股溝可復(fù)性包塊30年，不能回納伴疼痛8小時(shí)?；颊?0余年前抬重物時(shí)，出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，大小約3cm×2cm，未降入陰囊，伴疼痛，無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。平臥休息后，包塊自行消失，疼痛逐漸緩解，未給予任何治療。此后，右側(cè)腹股溝區(qū)包塊反復(fù)突出，且逐漸增大，10年前，包塊降入陰囊，大小約5cm×6cm，偶爾墜脹不適，無(wú)其他自覺(jué)不適，未給予任何治療。8小時(shí)前患者用力解小便時(shí)，右側(cè)腹股溝區(qū)包塊再次突出，且疼痛難忍，嘗試還納失敗，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛無(wú)明顯減輕，伴腹脹、寒戰(zhàn)和發(fā)熱，體溫最高38.4℃。既往有前列腺增生病史30余年，平時(shí)未規(guī)律服藥，仍有尿頻、排尿困難、夜尿多等。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史40余年，無(wú)冠心病、高血壓、糖尿病等病史。專科查體：腹部稍膨隆，右下腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一大小約5cm×6cm，表面無(wú)紅腫、破潰，有觸痛，質(zhì)地中等，不能會(huì)納入腹腔，降入陰囊。輔助檢查：B超提示：包塊內(nèi)有低回聲液區(qū)，內(nèi)有腸管，觀察期間未見(jiàn)腸蠕動(dòng)聲像。學(xué)生對(duì)病情分析：疝發(fā)生的因素：抬重物導(dǎo)致腹腔壓力增高引起；根據(jù)疝內(nèi)容物進(jìn)入陰囊多考慮為斜疝嵌頓；治療手段：因?yàn)轲逕o(wú)法手法復(fù)位，急診手術(shù)為首選方法。

3.2.2 老師對(duì)病例分析中核心問(wèn)題進(jìn)行分析延伸

老師在疝發(fā)病機(jī)制、分型的標(biāo)準(zhǔn)、治療手段上的最新研究進(jìn)展進(jìn)行補(bǔ)充。老師對(duì)學(xué)生對(duì)病情分析進(jìn)行延伸：疝發(fā)病因素包括內(nèi)因和外因，學(xué)生只考慮了外因，且外因也不夠全面，患者長(zhǎng)期慢性支氣管炎、肺氣腫，可能存在長(zhǎng)期咳嗽，患者有長(zhǎng)期前列腺增生病史，導(dǎo)致排尿困難，這兩個(gè)因素也是增加腹腔壓力的長(zhǎng)期因素，另外，也要注意疝發(fā)生的內(nèi)在因素，如老年人全身組織退行性改變，導(dǎo)致腹股溝區(qū)腹壁組織薄弱；疝分型：由于該例患者無(wú)法將疝囊回納入腹腔，僅能從病史和查體上初步判斷為斜疝，可能性較大，但是也要注意，在一些疝囊較大的直疝，偶爾也有進(jìn)入陰囊的疝囊，需要在術(shù)中進(jìn)行分辨；治療手段：因?yàn)槟壳盎颊叱霈F(xiàn)明顯包塊疼痛，伴有發(fā)熱，說(shuō)明存在炎癥反應(yīng)，高度懷疑存在絞窄性疝，建議行急診手術(shù)，可考慮腹腔鏡腹腔探查，術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行腸切除腸吻合手術(shù)。

3.2.3 學(xué)生總結(jié)知識(shí)點(diǎn)

學(xué)生對(duì)病例分析過(guò)程中和課前準(zhǔn)備已知知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納總結(jié)。學(xué)生總結(jié)知識(shí)點(diǎn)包括：疝的發(fā)生原因包括組織薄弱的內(nèi)因和慢性咳嗽、排尿困難和抬重物等外因；臨床表現(xiàn)包括：腹股溝區(qū)包塊可復(fù)性和不能還納出現(xiàn)伴隨癥狀；疝分型：抓住疝囊經(jīng)常進(jìn)入疝囊這一要點(diǎn)；治療手段：急診探查手術(shù)為首先治療方案，術(shù)中根據(jù)具體情況決定手術(shù)方式。

3.2.4 老師補(bǔ)充歸納知識(shí)點(diǎn)，并答疑

老師點(diǎn)評(píng)學(xué)生總結(jié)的知識(shí)點(diǎn)，并補(bǔ)充學(xué)生的不足之處，對(duì)學(xué)生存在的疑問(wèn)給予解答。老師點(diǎn)評(píng)學(xué)生總結(jié)知識(shí)點(diǎn)：學(xué)生們總結(jié)知識(shí)點(diǎn)是否全面，是由有遺漏，對(duì)腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)的補(bǔ)充。

3.3 能力考核

采用課后網(wǎng)絡(luò)考試評(píng)價(jià)：課程結(jié)束后，采用試卷考試和問(wèn)卷調(diào)查形式來(lái)評(píng)價(jià)教學(xué)效果，其中試卷考試總成績(jī)?yōu)?80 分，分為基礎(chǔ)理論知識(shí)、病例分析兩部分，分別總成績(jī)的 40%、40%，其余20%為課堂考勤、互動(dòng)等綜合評(píng)判。基礎(chǔ)理論知識(shí)包括：腹壁疝發(fā)生病因、腹股溝疝的分型和臨床表現(xiàn)、鑒別診斷、腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)方式等內(nèi)容；病例分析部分，以絞窄性疝為主，注重評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床思維。調(diào)查問(wèn)卷包括教學(xué)效果評(píng)價(jià)及對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)興趣、自主解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、靈活運(yùn)用知識(shí)能力、人文關(guān)懷意識(shí)等方面的評(píng)價(jià)。

綜上所述，在腹壁疝的臨床教學(xué)過(guò)程中，PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)將腹壁疝晦澀難懂的解剖結(jié)構(gòu)與相對(duì)容易理解的臨床診療過(guò)程進(jìn)行密切銜接，通過(guò)以問(wèn)題為導(dǎo)向，積極主動(dòng)地將教學(xué)難點(diǎn)反復(fù)鞏固，從臨床實(shí)戰(zhàn)的角度分析理解教學(xué)難點(diǎn)的必要性和重要性。盡管臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有很強(qiáng)的實(shí)用性，在進(jìn)行PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)時(shí)有相應(yīng)的學(xué)科優(yōu)勢(shì)，是否適用于其他學(xué)科，期待有更多的研究者關(guān)注，并開(kāi)展相應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照研究，驗(yàn)證PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)的優(yōu)勢(shì)。PBL理念下網(wǎng)絡(luò)翻轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)是為了適應(yīng)新冠疫情下的創(chuàng)新性的教學(xué)模式，期望未來(lái)在改變課堂教學(xué)質(zhì)量上發(fā)揮重要作用。