基于中醫傳承計算平臺探究周常昆教授治療不寐的中藥組方規律*

張 鍵，邱學艷，陳思穎，杜珍珍，錢 銳，楊 梅

(1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省滇東北區域中心醫院，云南 昭通 657000；3.云南中醫藥大學第一附屬醫院/云南省中醫醫院，云南 昆明 650021；4.云南省中西醫結合醫院，云南 昆明 650000)

不寐是由于入睡困難或睡眠維持障礙導致睡眠的質和量不能滿足個人需求，患者日間常感到精力和體力未能從睡眠中得到充分休息和恢復的一類疾病，常表現為夜間入睡困難、或易驚醒，或時寐時醒，或醒后不能再入睡，重則徹夜不寐。伴有身心疲憊、精神倦怠、工作和學習時精力不集中、反應遲鈍、煩躁等[1]。中醫亦稱之為“目不瞑”、“不得臥”、“不得眠”等。周常昆教授是慶齡醫藥第二代傳人，全國第五批名老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，云南省榮譽名中醫，國家中醫藥管理局名老中醫周常昆名醫工作室指導老師。從事中醫臨床工作50余年，對內婦兒科均有較高臨床造詣。本研究收集周常昆教授治療不寐的門診病例，借助中醫傳承計算平臺(V3.0)系統，應用數據挖掘技術，量化辨治經驗，總結用藥規律，選方用藥頻次，常用藥對、核心組合及推理新處方，使傳統的經驗向定量知識轉化，進一步從“經驗”向“知識”再向“證據”轉化，全面歸納周師教授辨治不寐的經驗，并為中醫藥治療不寐提供用藥參考及治療思路。

1 資料與方法

1.1 病例來源 本研究所有處方均來自云南省中西醫結合醫院2013年1月-2019年12月周常昆教授門診治療不寐的病例。

1.2 病例選擇 西醫診斷參照2017年中華中醫學會神經病學分會睡眠障礙學組發布的《中國成人失眠診斷與治療指南(2017版)》[2]；中醫診斷參照《中醫病證診斷療效標準》[3]。具體臨床表現如下：(1)輕者入睡困難，或睡而易醒，醒后難以再次入睡，重者徹夜難眠。(2)常伴有頭痛，頭昏，心悸，健忘，多夢等癥。(3)經各系統和實驗室檢査未發現異常。

1.3 納入標準 (1)符合西醫失眠診斷標準。(2)符合中醫不寐診斷標準。(3)患者首診資料完整；以上3條均滿足即納入。

1.4 排除標準 (1)不符合中醫、西醫診斷標準患者。(2)精神障礙、軀體疾病、藥物或其他物質濫用導致的繼發性失眠。(3)有情感障礙、精神分裂癥、焦慮癥等嚴重精神障礙患者。(4)合并有心腦血管、肝、腎及造血系統等嚴重疾病。(5)妊娠或哺乳期婦女，過敏體質者。

1.5 研究方法

1.5.1 分析軟件 中醫傳承計算平臺(V3.0)分析總結名醫組方規律及傳承名醫學術經驗。

1.5.2 數據采集與處理 收集云南省中西醫結合醫院門診病例，將符合診斷標準的病例信息共計80例(患者基本信息、處方用藥等)錄入Excel表格，對處方中同一中藥采用的不同名稱參照普通高等教育“十二五”國家級規劃教材《中藥學》[4]及國家藥典委員會《中華人民共和國藥典》[5]進行統一規范，如生黃芪、生芪、口芪規范為黃芪等。建立周常昆教授治療不寐的方劑數據庫。數據規范化處理內容主要包括對原始病案的癥狀、證型、病機和方藥等以規范后的語言描述，保證錄入數據的準確、統一。為避免錄入過程中可能出現的失誤，在錄入完成后，由兩名研究生分別對數據進行核對，以保證數據的準確性。

1.5.3 數據錄入與分析 將核對后的資料庫Excel表格通過數據處理-數據上傳功能導入中醫傳承計算平臺(V3.0)，通過統計分析-數據分析功能統計藥物使用頻次、四氣五味歸經頻次、藥類使用頻次等，并將依次將結果導出。通過統計分析-方劑分析功能，設定支持度為55，置信度為0.9及聚類個數為6的模式進行組方規則分析及聚類分析。

2 結果

2.1 藥物頻次統計分析 80首方劑共計使用121味藥物，使用頻次達1335次，平均每味藥使用11.03次。有19味藥物使用頻數≥20次，使用頻率達68.84%；其中，當歸、酸棗仁、白芍、柴胡、白術、延胡索、合歡皮、甘草、川芎、夜交藤、太子參、茯神、知母使用頻數≥40次，在本次研究所有藥物中排前13位，為周老師治療不寐的核心藥物。見表1。

表1 藥物(使用頻次≥20次)頻數及頻率表

2.2 藥類統計分析 對121味藥物類別進行歸類，周老師治療不寐的常用藥物種類分別為補虛類、安神類、清熱類、解表類、活血化瘀類、利水滲濕類等6大類，累及使用頻率達80.07%。見表2。

表2 藥類(使用頻數≥10)統計頻數及頻率表

2.3 藥物性味、歸經統計分析 運用中醫傳承計算平臺對80首方劑中121味藥物的四氣、五味、歸經進行歸納整理，將頻數進行降序排列，見表3。結果顯示周老師治療不寐使用藥物的藥性以溫、寒、平居多，分別占藥物總頻數的35%、33%、31%，見圖1。藥味主要為甘、苦、辛，分別占35%、33%、19%，見圖2。所用藥物主要歸經為脾經、肝經、心經，居總頻次的前三位，見圖3。

表3 藥物四氣、五味、歸經統計表

圖1 四氣分布頻數統計圖

圖2 五味分布統計圖

圖3 歸經分布統計圖

2.4 基于關聯規則的組方規律統計分析 在中醫傳承計算平臺中，打開“數據分析-方劑分析-關聯規則”板塊，設置55為“支持度個數”、0.9為“置信度”，按照藥物組合出現頻次大小進行排序，常用對藥、角藥分布頻次見表4、表5。應用系統中“規則分析”功能自動形成內在規則，見表6，并形成網絡展示圖，見圖4。

表4 常用對藥分布頻次[支持度68%(55)，置信度0.9]

表5 常用角藥分布頻次[支持度68%(55)，置信度0.9]

表6 藥物組合關聯規則(置信度為0.9)

圖4 藥物關聯規則網絡圖(支持度55，置信度0.9)

2.5 基于K均值聚類的組方規律分析 在中醫傳承計算平臺中，使用“數據分析-方劑分析-聚類分析”功能，將“聚類個數”設置為6，基于K均值聚類分析，結合跟師學習的經驗，提取出3個核心處方。見表7。

表7 基于K均值的新方組合

3 討論

“不寐”最早見于《難經》，《黃帝內經》亦有“目不暝”、“不得臥”、“不得眠”等類似于“不寐”的描述，例如“腹滿瞋脹不得臥”、“衛行于陽，不得入陰目不暝”等。東漢﹒張仲景在《傷寒論》中論述了不寐的病機為氣血陰陽失調、熱邪內擾、胃腑不和。唐·孫思邈《備急千金要方》云：“五臟者，魂魄宅舍，精神之依托也，魂魄飛揚者，其五臟空虛也，即邪神居之，神靈所使鬼而下之，脈短而微，其臟不足則魂魄不安”。明·張介賓《景岳全書》強調從虛實論治[6]。清·王清任《醫林改錯》[7]提倡從瘀血論治不寐，往往可收獲良效。不寐病經歷代醫家不斷地完善總結，其病機趨向于多元化。現今的一大批老中醫藥專家，在繼承前人智慧的同時，結合臨床經驗，發揮各自所長，豐富了不寐病的診療體系。隨著現代科技的不斷發展，中醫藥研究方式不斷涌現，其中，數據挖掘技術是整理、發掘、繼承、發揚名老中醫臨床寶貴經驗的良好方法。本研究借助中醫傳承計算平臺(V3.0)這一軟件，旨在深入挖掘云南省名老中醫藥專家周常昆教授治療不寐病的因機證治、理法方藥規律，為中醫藥治療不寐病的臨床辨證施治提供臨床經驗，并助力推動中醫藥的傳承與發展。

本次研究共納入方劑80首，涉及中藥121味。在性味方面，數據分析顯示治療不寐病的藥物，其性以溫、寒、平為主，其味以甘、苦、辛居多。甘味之品可補虛培元；苦能燥能泄能堅，且能入于心，可益心之陰血，清心之瘀熱；辛能散結。溫能通陽，既可溫通心之血脈，又能培補心陽之虛；寒能清熱，涼血滋陰，可清心火，化郁熱。總體而言，周老師治療不寐常以寒溫并用、陰陽雙調之法，既不生燥，亦不傷陽，整體藥性趨于平和。

在歸經方面，本次研究結果表明，治療不寐的藥物歸脾經者最多，肝經、心經次之，因此，可以看出，周老師治療不寐多從脾、肝、心來論治[8]。《類經﹒不得臥》有云：“凡五臟受傷，皆能使臥不安。”《靈樞﹒脹論》有云：“夫心脹者，心短氣，臥不安。”明·張介賓《景岳全書》云：“勞倦、思慮太過者，致血液耗亡，神魂無主，所以不眠。”清·葉天士《臨證指南醫案·不寐》云：“脈澀，不能充長肌肉，夜寐不適，脾營消索，無以灌溉故耳。”以上條文均說明了五臟不安，臟腑功能失調是導致不寐的原因[9]。脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣健運，水谷精微運化有常，心氣心血才能得以充養，心神得以安寧。脾失健運，氣血生化乏源，則導致心失所養，心神不寧。此時，證當屬心脾兩虛，治療當健脾養心安神[10]。《素問·陰陽應象大論篇》有云：“東方生風，風生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，指出肝與心之間具有密切的病理生理聯系。肝為心之母，母病則及子。故無論是肝失疏泄、肝火上擾或是肝血不足均可導致心神不寧發為不寐，在治療上當調肝以治心[11]。

在藥味使用頻次方面，周老師在治療不寐的過程中，應用頻次大于40次的藥物包括當歸、酸棗仁、白芍、柴胡、白術、延胡索、合歡皮、甘草、川芎、夜交藤、太子參、茯神和知母。歷代醫家在治療不寐時創制了很多流芳百世的經典方劑，周老師善于學習經典，并根據患者臨床實際情況加以發揮運用，結合自身經驗加減化裁出不寐驗方-“調肝健脾安神湯”[12]。此方由酸棗仁湯合逍遙散加減化裁而來。酸棗仁湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之”，主補虛瀉實，調整陰陽[13]。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，為肝郁血虛，脾失健運之證而設，思慮傷脾，致心脾不足導致血虛，肝失條達，擾動心神，共同導致不寐[14]。肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，體陰而用陽，須以水涵之，以土培之。七情內傷、六淫外犯，則木郁而為病。《丹溪心法》有云：“氣血沖和，百病不生。一有怫郁，百病生焉。”臟腑氣血陰陽調和，則百病不生，氣血不和，臟腑功能失調，則病從中起。周老師認為當代人大多憂思過度、殫精竭慮、情緒起伏較大、或抑郁、或急躁，無一不導致氣血失和，臟腑失調，尤以肝脾不和、心失所養為主。故周老師治療不寐時，以此病機為切入點，在用藥時以疏肝養血健脾安神為主[15]。方中酸棗仁養血補肝、寧心安神，為治失眠之主藥；柴胡疏肝解郁，當歸、白芍養血柔肝，太子參、白術健脾益氣，使氣血生化有源，茯神、夜交藤養血安神，知母滋陰清心火以安心神；川芎辛散，調肝且疏肝，與酸棗仁相配，酸收辛散并用，相反相成；養血理氣之中少佐以延胡索活血利氣，防血郁氣滯之弊；合歡皮既助柴胡解郁、棗仁養心，又助川芎活血；甘草調和諸藥。如此方藥相對，立法全面，氣血兼顧，肝脾心三臟并治，故而能在臨床中取得良效[16]。

基于K均值聚類分析得到的3個新方，是周老師在臨床中根據病人不同的臨床表現隨證治之化裁的體現。新方1由白芍、酸棗仁、延胡索、當歸、川芎、甘草、柴胡、牡丹皮組成，新方2由當歸、法半夏、白芍、枳實、酸棗仁、合歡皮、陳皮、白術組成，新方3由當歸、白芍、茯苓、川芎、柴胡、延胡索、枳實、澤瀉組成。其總的組方規律依然以養血安神為要[17]，方1還有清熱涼血、疏肝養血的功效，適用于肝郁化火，肝火擾心，心神被擾的患者；方2具有養心安神、養血柔肝、燥濕祛痰之效，適用于心神不寧兼有中焦痰濕積滯的患者；方3則有疏肝理氣、健脾柔肝、利濕泄濁之功，適用于肝脾失調、水濕內盛之患者。

本研究通過中醫傳承計算平臺(V3.0)軟件，基于關聯規則和K均值聚類等算法，總結了云南省名老中醫藥專家周常昆教授治療不寐病的辨證思路及處方用藥規律，并從中演化出治療不寐病的新處方，為中醫臨床診治不寐病提供思路和借鑒。但根據統計算法得到的新處方尚需臨床實踐加以驗證，且本次研究收集的病例數有限，因此，本次研究的新方用藥規律有待進一步臨床實踐加以驗證。同時，期望本次研究能對中醫臨床工作者治療不寐病有所啟發。