紅細胞分布寬度與中性粒細胞/淋巴細胞比值對老年2型糖尿病病人不良預后的預測價值

李春惠 程京 彭爽 嚴小宏

DM是一種以高血糖為特征的慢性代謝紊亂，是由胰島素分泌不足、胰島素抵抗引起的。WHO估計，目前全世界約有3.47億人患有DM，預計到2030年，DM將成為全球第七大死因。紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一個簡單且廉價的參數，可識別高危DM不良預后病人。研究表明，RDW與門診病人的HbA1c顯著相關，可預測糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)的發生[1]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種新的、簡單且廉價的臨床炎癥指標[2]，可作為慢性疾病的全身炎癥標志物以及心血管疾病、惡性腫瘤和惡性腫瘤不良預后的預測因子。此外，有研究表明NLR可反映慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)、糖尿病腎病不同階段的炎癥狀態。但目前關于RDW及NLR在DM中的研究有限，因此本研究探討RDW與NLR預測T2DM病人不良預后的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為回顧性研究，納入2015年1月至2018年1月我院收治的316例T2DM病人。納入標準：(1)T2DM診斷滿足《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[3]；(2)年齡>60歲；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)合并急性感染或炎癥、白細胞增多癥、白細胞減少癥、嚴重貧血、慢性感染、慢性全身炎癥性疾??；(2)近期服用影響白細胞數量的藥物；(3)未控制的高血壓和繼發性高血壓。所有參與病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 一般資料收集 記錄病人的人口學資料(年齡、性別、BMI、DM病程)及實驗室檢查指標[FPG、HbA1c、白蛋白(albumin，ALB)、肌酐(creatinine，Cr)、LDL-C]。使用Beckman-Coulter Gen-S系統設備(Beckman-Coulter Inc.)分析全血細胞計數。從病人的全血細胞計數中記錄RDW水平，NLR為中性粒細胞絕對數與淋巴細胞計數的比值。

1.3 終點定義 主要終點指標為出院后是否發生全因死亡。次要終點指標為DM病人慢性并發癥的患病情況，主要包括：糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足和糖尿病神經病變[3]。

2 結果

2.1 入組病人的一般資料 本研究共收集316例DM病人的臨床資料，隨訪時間為(46.22±11.48)個月，失訪13例，最終納入303例。303例病人中，發生全因死亡71例(23.43%)，其中心源性死亡41例(13.53%)，根據是否發生全因死亡分為死亡組(n=71)及生存組(n=232)。死亡組年齡(71.12±4.33)歲，女性占45.07%(32/71)，BMI為27.92±3.87，DM病程為(18.77±5.11)年；生存組年齡(69.46±5.33)歲，女性占58.19%(135/232)，BMI為28.17±5.14，DM病程為(16.44±4.98)年，2組一般基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。2組實驗室指標比較，FPG、HbA1c、ALB、Cr、RDW及NLR組間差異均有統計學意義(P<0.05或0.01)，見表1。

表1 死亡組與生存組實驗室指標比較

2.2 RDW、NLR與其他實驗室指標的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，RDW、NLR與FPG、HbA1c、Cr呈正相關，與ALB呈負相關(P<0.05)，見表2。

表2 RDW、NLR與其他實驗室指標的相關性

2.3 RDW及NLR預測T2DM病人全因死亡風險的價值 RDW、NLR預測T2DM病人全因死亡風險的截斷值分別為13.2%、6.13%，兩者聯合預測的靈敏度為81.69%，特異度為85.78%，AUC為0.903，均較單獨指標高，見表3。

表3 RDW和NLR預測DM病人全因死亡的價值

2.4 RDW及NLR預測T2DM病人并發癥的價值 根據表3中RDW、NLR的截斷值對病人進行分組，1組為RDW≤13.2%及NLR≤6.13%；2組為RDW>13.2%或NLR>6.13%；3組為RDW>13.2%及NLR>6.13%，比較3組病人糖尿病并發癥的發生情況，結果顯示，3組較1組發生糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足、糖尿病神經病變的比例更高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 RDW及NLR在T2DM病人并發癥中的價值(n，%)

3 討論

隨著人口老齡化程度的不斷加深，老年人DM發病率不斷增加。研究表明，老年人DM中T2DM占95%以上，且在未來將進一步增加[1-2]?；谀壳霸絹碓礁叩睦夏闠2DM患病率，T2DM并發癥已成為老年人死亡的主要危險因素之一，因此及時識別預后不良的老年T2DM病人，對其進行危險分層尤為重要。

近年來，研究者們對炎癥標志物在DM及其并發癥中的重要性越來越感興趣。既往研究表明，RDW可作為潛在的新型生物標志物用于評估DM并發癥的發生風險，且其水平與HbA1c水平正相關[4]，本研究也發現RDW與FPG、HbA1c均呈正相關，提示RDW可能反映老年T2DM病人的血糖控制水平。此外，還有研究發現RDW和RDW/平均紅細胞體積比值能預測DKA的發生[5-6]。Assulyn等[7]提出,RDW可預測DM病人微量蛋白尿的發生風險。因此，本研究探討了RDW在老年T2DM病人中的應用價值。結果顯示，RDW預測T2DM病人全因死亡的截斷值為13.2%，靈敏度為78.87%，特異度為68.10%，AUC為0.795，提示RDW水平對于全因死亡風險高危的老年T2DM病人具有一定預測價值。RDW與DM相關的主要原因為:在高血糖的刺激下，機體可產生大量的氧自由基，降低紅細胞的成熟率，進而縮短了紅細胞的壽命[8-10]。此外，高血糖可增強細胞膜的糖基化作用，降低紅細胞的變形能力，進而增加紅細胞形態大小的異質性[11-13]。

趙瑛等[14]研究了NLR對老年T2DM病人合并心功能不全的預測價值，結果表明NLR越高，老年T2DM病人合并心功能不全的可能性就越大，且其心功能不全分級越高。Duman等[15]比較了DM病人和健康對照者的NLR，并觀察了NLR和HbA1c之間的相關性，結果表明，NLR水平升高提示病人存在潛在的葡萄糖代謝受損，且除HbA1c外，NLR可作為T2DM病人血糖控制水平的標志，本研究結果也顯示NLR與FPG、HbA1c呈正相關，證實了上述結論。Fawwad等[16]探討了T2DM病人NLR與微血管并發癥的關系，結果顯示，與無并發癥的T2DM病人相比，有微血管并發癥的T2DM病人的NLR是其1.14倍，該研究認為NLR是一種有效、便宜且易于獲得的炎癥標志物，可作為T2DM病人微血管并發癥的重要預測因子。因此，本研究探討了NLR在老年T2DM病人中的應用價值。結果顯示，NLR預測老年T2DM病人全因死亡發生風險的截斷值為6.13%，靈敏度為88.73%，特異度為64.66%，AUC為0.838，提示NLR對于全因死亡風險高危的老年T2DM病人具有一定預測價值。

本研究進一步分析RDW聯合NLR對老年T2DM病人全因死亡的價值，結果顯示二者聯合預測老年T2DM病人全因死亡的價值高于單一指標預測。此外，本研究結果還顯示，RDW>13.2%且NLR>6.13%的老年T2DM病人較RDW≤13.2%及NLR≤6.13%的病人更易并發糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變、糖尿病足、糖尿病神經病變。

本研究可為DM全因死亡的防治提供一定的理論依據，但本研究存在一定的局限性：首先本研究為單中心研究，研究對象存在選擇偏倚；其次，本研究為回顧性研究，在電話隨訪過程中存在病人回憶偏倚。因此需更大樣本量的前瞻性多中心研究探討RDW及NLR在DM中的價值。