《蘇格蘭髖部骨折病人護理標準》要點解讀

許來雨 彭伶麗

髖部骨折是最嚴重的一種骨折類型，具有高發病率、高致殘率、高致死率的特點，對老年人群的健康及預期壽命構成了嚴重威脅[1]。隨著我國社會老齡化進程的加快，老年骨質疏松性髖部骨折人數也將隨老年人口的增長而增加。據預測，2050年全球老年髖部骨折人數將增至630萬人，其中亞洲將占50%以上[2]。髖部骨折病人術后1年病死率達26%～29%[3]，20%的病人會再次骨折[4]。老年髖部骨折將帶來沉重的家庭、社會和經濟負擔，預計2040年我國用于髖部骨折的費用將增至2400億美元[5]。為了指導護理人員規范實施髖部骨折護理，蘇格蘭髖部骨折指導委員會于2019年發布了《蘇格蘭髖部骨折病人護理標準》(以下簡稱標準)[6]。標準內容涵蓋了髖部骨折病人護理的各個環節，構建了髖部骨折護理體系。本文將對標準內容進行梳理和解讀，為促進臨床護理工作者更規范地開展髖部骨折護理提供參考。

1 髖部骨折病人應在4 h內從急診轉運至骨科病房

病人確診為髖部骨折后，應及時將病人轉移至骨科病房。如果沒有必要的醫療干預，老年病人不應延長在急診的時間。1995年，英國醫療管理部門提出老年髖部骨折“快速通道(fast-track)”理念，即病人在傷后1 h內應由急診轉運至老年骨科病房，通過骨傷科、老年醫學科、麻醉科及相關科室的協力合作，建立老年髖部骨折的多學科綜合治療快速診療模式。目前，國際范圍內仍在老年髖部骨折“快速通道”“綠色通道”的研究建設上給予不斷完善和補充，也提出了許多創新的輔助制度和直接入住病房機制、院前初診機制等。

2 疑似或確診髖部骨折病人在急診應接受六項干預

2.1 鎮痛 在急診科，所有髖部骨折病人都應該有疼痛評估記錄，并充分鎮痛。早期使用神經阻滯已被證明可以減少疼痛、阿片類藥物需求和譫妄，髂筋膜阻滯是安全且易于操作的。Willams等[7]比較了急診室內接受標準鎮痛(撲熱息痛、可耐因、阿片類藥物)聯合髂筋膜間隙阻滯病人(髂筋膜間隙阻滯組)與僅接受標準鎮痛病人(對照組)的疼痛評分，發現阻滯后靜息和活動狀態下的髂筋膜間隙阻滯組較對照組疼痛明顯緩解，靜脈嗎啡累計使用量較少，呼吸抑制發生率較低。研究表明，術前髂筋膜間隙阻滯持續鎮痛可以提供完善的圍術期鎮痛，改善睡眠質量，減少術中阿片類藥物的用量，減輕機體免疫炎性反應及應激反應，降低圍術期譫妄和術后認知功能障礙的發生率[8]，縮短老年髖部骨折手術病人的術后住院時間，促進病人的快速康復[9]。

2.2 譫妄篩查 譫妄好發于急診科老年病人，嚴重影響病人的臨床結局[10]，且對病人知情同意有明顯影響。近年來國外對急診科老年病人的譫妄評估給予了高度重視。美國急診醫學學術學會提出，將譫妄管理作為老年急診護理的關鍵質量指標，在急診科篩查識別譫妄病人應該納入急診科髖部骨折診療方案，以識別譫妄導致跌倒的高危病人[11]。4A測試[12]是國際上認可度較高的譫妄評估工具，已廣泛應用于臨床，具有操作簡單、評估準確性高、耗時短等優點。4A測試得分≥4分者應被確定為譫妄，需要調查潛在原因并適當處理，如果沒有足夠證據表明病人受傷前的意識水平，可以將第4題得分定為0分。

2.3 早期預警評分系統 早期預警評分系統可以指導醫護人員更好地評估髖部骨折病人病情，在病情惡化前及時給予干預措施，并且可以根據精確的評分優化與醫生的溝通，有利于臨床醫療工作的風險管理和成本管理。英國國家健康與臨床優化研究所建議，急診病人均應每12 h接受1次早期預警評分。

2.4 輔助檢查 除骨盆/髖部X光片外，術前檢查至少應包括全血細胞計數、尿素和電解質、心電圖。凝血篩查并不一定能預測手術出血并發癥，可能只需要在服用華法林的病人中進行。必須在急診科進行心電圖檢查和復查，根據結果判斷是否需要進一步的檢查。

2.5 靜脈液體治療 要監測并及時糾正可能存在的水和電解質紊亂，尤其對于老年病人，其對低血容量耐受性差，有心血管不穩定和器官灌注不足風險。從入院到出院，持續的失血、疼痛、譫妄和術前禁食都可能導致液體攝入不良，病人無法僅通過口服改善體液不足。急診科需要評估體液狀態并給予靜脈補液，病人住院期間進行反復地液體狀態評估和靜脈輸液，并在病歷中予以記錄。

2.6 壓瘡護理 壓瘡是髖部骨折病人住院時間延長的重要原因。髖部骨折病人壓瘡風險很高，所有病人入急診時都必須進行壓力區狀態評估并記錄。

3 營養評估及支持是髖部骨折病人護理的組成部分

營養護理是髖部骨折病人管理的重要組成部分。髖部骨折后，由于高代謝狀態，病人發生營養不良的風險很高，加之譫妄、疼痛和食欲下降等因素影響，食物攝入量常減少[13]，進而導致傷口愈合困難、免疫功能下降。利用營養不良普遍篩查工具(MUST)早期發現和治療營養不良，應是入院期間的優先事項。建議所有髖部骨折病人在入院前兩周進行口服營養補充。營養支持應切合實際，并納入這一脆弱病人群體的護理，以確保病人恢復良好，保持生活質量。

4 避免術前反復禁食

營養不良在髖部骨折病人中較為常見[14]。保持足夠的熱量攝入對減少圍術期氮流失和肌肉質量損失相當重要。醫護人員應仔細規劃手術名單、確保手術室容量，避免術前重復禁食。手術室、病房醫療團隊與病人(包括家屬、照護人員)之間的溝通至關重要。這種協作方式可以通過確定的創傷聯絡護士來促進。在手術前2 h內，應為病人提供液體支持。大多數病人將接受靜脈輸液，但其不會減輕口渴感，因此，允許口服液體將改善病人的舒適度。髖部骨折病人入院時經常脫水，反復禁食會進一步加劇這一問題。因此，在可能的情況下，必須避免重復禁食周期，并盡量縮短術前禁食的時間。

5 在入院后36 h內接受髖部骨折手術

加快髖部骨折手術固定至關重要。延遲手術與1年內死亡率增加、并發癥增加和住院時間延長有關，而手術的最佳時間尚未確定[15]。加拿大多倫多市的一項對42 230例髖部骨折病人的回顧性研究顯示，手術時間延遲24 h，手術并發癥明顯增加，而與早期手術病人相比，延遲手術病人30 d死亡率也明顯上升[16]。日本的一項回顧性研究也得到了相似的結論，延遲手術可增加病人術后30 d死亡風險[17]。因此，醫院的組織方式必須便于及時、有計劃地進行手術，這不僅意味著需要有足夠的創傷手術室容量、麻醉師和外科醫生，還意味著醫護人員必須快速評估和優化患有多種共病的老年病人。術前應積極完善老年人的相關檢查，快速干預阻礙手術開展的相關并發癥，但不是將所有檢查指標均調至正常。

6 除特殊臨床指征，骨水泥半髖關節置換是標準手術方式

隨著內固定和關節置換相關研究的不斷改進和完善，老年股骨頸骨折初次手術方式究竟是選擇內固定還是關節置換，仍存在一定爭議。標準建議除非病人存在明顯手術禁忌，骨水泥半髖關節置換應是髖部骨折標準手術方式。在進行手術選擇時，應將病人受傷前的生活狀態納入到考慮范圍。髖關節置換術應該是移位關節囊內骨折病人的標準選擇。對于受傷前活動能力良好、沒有認知障礙且身體條件允許的病人，應考慮進行骨水泥全髖關節置換術。于術前充分討論不同術式的潛在風險/益處后，根據病人的意愿決定。關節囊外髖部骨折應使用動力髖螺釘進行治療。

7 入院3 d內應接受老年綜合評估

髖部骨折病人大多高齡，往往合并高血壓、糖尿病等基礎疾病，給骨科醫師圍術期處理帶來難度[18]。同時，骨折發生后機體處于高度應激的狀態，易導致多器官、多系統發生一系列相互作用、相互影響的病理生理過程，使老年髖部骨折病人的病情與治療更加復雜。與老年醫學專家的合作已被證明可以提高這一脆弱群體的醫療保健標準[19]。其好處包括減少因醫療問題導致的手術延遲，改善圍術期醫療并發癥的管理，更好地協調多學科團隊工作。

作為一種多學科共同合作的評估治療模式，老年綜合評估全面收集了老年病人身體、精神、需求等多方面信息，充分利用各種專業人員的獨特技能，及時篩查出老年人潛在的多種臨床問題，并及時治療，為改善髖部骨折病人的預后提供了強有力的證據基礎[20]。每個醫療單位都應定期開展老年護理專業培訓。英國老年醫學會將復雜的老年綜合評估描述為“對老年人的多層面整體評估，考慮健康和福祉，并制定計劃，解決老年病人、家屬及照顧者關心的問題”[21]。在骨科背景下，老年綜合評估內容通常包括跌倒史、共病、功能狀態評估、認知評估、營養狀況評估、感覺障礙評估、尿失禁評估、骨骼健康評估和出院計劃。

8 術后早期活動

術后早期活動結合術后理療有助于減少肺部并發癥、優化早期康復和減少跌倒。如果病人整體醫療條件允許，應在術后24 h內開始活動并進行多學科康復。英國國家髖部骨折數據庫中的一項研究表明，術后1 d內坐在床外或站立在床外可改善病人術后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[22]。為避免病人機體功能過早喪失，應建立個性化的術后早期活動康復方案[23]，鼓勵并幫助病人盡早下床活動，促進其下肢功能的恢復，減少術后相關并發癥的發生。

9 入院3 d內應開展作業療法(occupational therapy，OT)

OT有助于病人術后保持獨立日常生活活動的能力，并對病人出院后的需求進行評估[24]。所有髖部骨折病人均應進行OT評估。美國職業治療協會制定了髖部骨折病人職業治療指南，主要包括體位姿勢、床上活動、上下床、家庭環境等指導[25]。據報道，這些OT干預措施可以改善病人功能，縮短住院時間[26]。

10 在60 d內接受骨骼健康評估或轉診

骨質疏松風險評估及治療是預防跌倒和再次骨折的重要策略之一。骨折病人發生再次骨折的風險是正常人的兩倍，且多發生在骨折后的第一年。大量證據已表明雙膦酸鹽和其他骨質疏松治療的有效性，骨折風險可相對降低50%，因此，髖部骨折入院是評估和提供骨質疏松藥物治療的最佳機會。一些單位設有骨折聯絡服務，該服務已被國際公認為是提供護理的有效模式。大多數病人在住院期間直接開始治療，部分病人則推遲到進行骨密度測定評估后才開始治療。蘇格蘭各地在骨質疏松治療和診斷干預方面的實踐存在顯著差異。所有入院并被診斷為髖部骨折的病人應該在入院后60 d內接受骨骼健康評估或轉診，以降低再次骨折風險。

11 多學科團隊協助病人康復

老年骨科病房、以骨科為主的多學科合作治療系統等老年髖部骨折治療新模式已在國內外開展研究實踐，其本質即是通過將骨科、老年病科、康復、醫技影像等科室力量集中，高效制定老年髖部骨折病人在圍術期的總體診療方案，謀求老年髖部骨折病人更好的治療效果，更少的消費支出，使病人盡快回到原來的居住地[27]。

髖部骨折的相關并發癥危重，盡管目前我國髖部骨折的關注度較以前明顯提高，但臨床診治尚需進一步規范。2020年,中華護理學會骨科專委會發布了《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預防的專家共識》，提供了老年髖部骨折病人綜合管理、二次骨折預防的決策依據[28]。標準的發布不僅為指導各級專業人員規范實施髖部骨折護理技術提供了參考，并對重要干預內容給予時間限定，為我國未來制定相關指南提供了參考。在臨床應用過程中，還需要進一步加深臨床護理人員對共識的理解，并鼓勵廣大一線護士深入開展應用研究、推廣髖部骨折護理適宜技術。各級護理管理人員需明確髖部骨折病人護理流程，規范臨床護理措施，以期為病人提供更專業、便捷的護理服務。