社區老年人衰弱與認知障礙相關因素分析

趙莉 嚴麗榮

第七次人口普查顯示：60歲及以上者占總人口的18.7%，65歲及以上者占13.5%。王廣州等[1]預測，未來50年我國老年人口數將接近4億。我國人口老齡化趨勢在近期內很難逆轉，老年人群已經成為醫學的重點關注人群。眾多數據表明，社區老年人群中衰弱以及認知障礙對老年人的身心健康危害明顯，可導致老年人住院率、死亡率增高。研究顯示，衰弱與認知障礙有著緊密的關聯性，而且在早期都具有一定可逆性，早發現、早干預可以適當延緩其進展[2-3]。本文總結了近年來國內外關于衰弱以及認知障礙的研究，以期為減少或延緩社區老年人衰弱與認知障礙提供新思路。

1 衰弱及認知障礙的概念

1.1 衰老 隨著年齡增長，機體各臟腑組織器官會逐漸出現功能退化，是人體的正常生理狀態變化過程，不等同于衰弱。

1.2 衰弱 老年人機體功能生理退化，對抗內外環境的應激能力下降，更容易出現心、腦、肺、腎等重要臟器損害或內分泌紊亂，使正常衰老過程中整體狀態加速減退，從而導致衰弱，主要表現為肌力(包括握力)下降、步速減慢、易疲勞、體力活動減少、體質量降低[4]。

1.3 認知障礙 認知障礙是一種以獲得性認知功能缺損為核心，并導致病人的日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的綜合征。認知障礙屬于一種神經退行性疾病，是一大類疾病的統稱，病人會出現遺忘、失認、失語、失用、視覺障礙，甚至出現激惹、激越、焦慮、猜疑、妄想、思維障礙等精神行為癥狀。輕度認知障礙(MCI)是指病人的認知功能總體上相對完好，但自覺記憶力下降已超過3個月，尚未影響日常生活功能，通過神經心理檢查可發現與自身年齡及文化程度不符合的記憶損害[5]。MCI屬于認知障礙的早期階段，具有一定的隱匿性，常被忽略。

2 衰弱與認知障礙的相關性

衰弱與認知障礙的發病機制具有潛在的通性，并且因為各機制間的相互作用使衰弱和認知損害進一步進展[6]。國外人群研究數據顯示，老年衰弱者中MCI的發生率比無衰弱者高1.6～2.5倍[7-8]。國內針對社區老年人MCI的患病率也做了大量數據調查：吳越等[9]的研究顯示，在無錫市1846名社區老年人中，MCI者占17.2%；王婷婷等[10]的研究顯示，在重慶市1850名社區老年人中，MCI者占11.7%；周巧學等[11]對已確診的社區老年衰弱者進行篩查，發現其MCI患病率達41.5%。另外，衰弱在老年認知障礙者中的發病率也明顯較高，為31.9%[12]。在此基礎上，有學者提出了“認知衰弱”這一新名詞，即同時存在軀體衰弱及認知障礙，屬于衰弱的一種亞型[13]。因為老年衰弱及認知障礙的早期都具有一定的可逆性，所以將認知衰弱按照嚴重程度分為三類：可逆性認知衰弱、潛在可逆性認知衰弱、癡呆合并衰弱。

3 衰弱及認知障礙的篩查量表

3.1 衰弱的篩查量表 目前廣泛使用的是由Fried等[4]提出的衰弱表型(frailty phenotype，FP)。FP的記分項目有5個，分別是肌力(包括握力)下降、步速減慢、易疲勞、體力活動減少、體質量降低。符合1項記1分，總分0～5分。0分為正常；1～2分為衰弱前期；≥3分為衰弱。還有一些較常用的篩查量表：臨床衰弱量表(clinical frail scale，CFS)、Tilburg衰弱量表(Tilburg Frailty Index，TFI)、衰弱指數(frailty index，FI)等。

3.2 認知障礙的篩查量表

3.2.1 MMSE：是目前最常用的量表，用時短，且適用于各種文化程度的受試者。內容涉及6個方面：時間與地點定向力、記憶力、注意力、計算力、語言能力、視空間。總分30分，評定認知障礙的標準與受教育程度相關：文盲(未受教育)≤17分、小學(受教育年限≤6年)≤20分、中學或中專≤22分、大學或大專及以上≤23分。

3.2.2 MoCA：可用于快速篩查出MCI，對MCI的靈敏度比MMSE高，但因為評估內容難度高于MMSE，所以對受試者的文化程度要求高。MoCA主要對7個認知領域進行評估：視空間及定向力、命名、記憶力、注意力、計算力、語言功能、抽象思維。總分30分，根據得分(若受教育年限<12年，保證總分≤30分的前提下，可在原評估得分上加1分)對認知障礙的程度進行評定：得分≥26分為正常，18～25分為MCI，10～17分為中度認知障礙，<10分為重度認知障礙。

4 衰弱及認知障礙的影響因素

4.1 年齡 He等[14]研究發現，社區老年人衰弱的患病率與年齡呈正相關。田鵬等[15]對2019年前發布的關于國內老年人衰弱患病率的研究進行了Meta分析，得出在社區老年人群中，衰弱的患病率隨年齡增長而升高。

4.2 性別 老年衰弱者中的性別不平衡現象已被大量研究證實[16]。絕經后的女性雌激素水平驟然下降[17]，約60%的老年女性出現維生素D缺乏，鈣質流失加速，使骨骼、肌肉等功能明顯退化，更易出現衰弱[18]。郭凱林等[19]通過縱向數據分析得出：相較于老年男性，衰弱在老年女性中的患病率高，初始癥狀重，病程進展速度快。

4.3 教育程度與文娛活動 教育程度是認知衰弱的保護因素，對衰弱起到顯著的預測作用[11]。一般而言，教育水平越高的人，接受新事物的能力越強，也更善于通過手機、書報等途徑了解疾病相關知識，并運用于自身健康保健。而且這一類人群的休閑文娛活動(例如書法/繪畫、聲樂/棋牌、攝影、制作手工藝術品等)也比教育水平低的人群更豐富，更加具有多樣性。方柳絮等[20]研究發現，在文娛活動過程中，大腦的認知刺激量增加，使神經突觸間的連接加強，有助于改善認知衰弱。

4.4 體力活動與握力 體力活動是指由骨骼肌收縮引起的導致機體能量消耗的身體運動，包括日常工作、家務以及運動鍛煉等。郭凱林等[19]的研究結果顯示：老年人衰弱的發生率與體力活動量呈負相關。握力是測試前臂和手部肌肉力量發展水平的一種指標。日常生活中的手部活動如穿衣、進食、家務等都依賴于握力。潘利妞等[21]研究發現，相較于社區普通老年人，老年衰弱者的握力水平明顯降低，且老年衰弱者握力越低，MCI發生率越高。

體力活動及握力都依賴肌肉收縮完成，而肌肉的收縮是受中樞神經系統支配的。在神經系統中廣泛分布著一種腦源性神經營養因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)，能夠營養神經，促進神經的生長及再生，增加神經突觸的可塑性。Tikkanen等[22]發現，BDNF也存在于肌肉中，且肌肉的強度越大，機體的BDNF水平越高。因此，增加體力活動和握力可以減少老年衰弱及認知障礙的發生率，延緩其病程進展。

4.5 抑郁 抑郁是一種精神心理疾病，常表現為思維遲緩、情緒低落、意志活動減退。抑郁與老年衰弱、認知障礙存在高度關聯性。Feldman等[23]的研究顯示：MCI病人中59%存在抑郁，而且伴有抑郁癥狀的MCI會更快發展成中重度認知障礙。抑郁與衰弱常相伴發生，抑郁病人的日常體力活動越少，衰弱發生率越高；老年衰弱者患抑郁的概率明顯高于社區普通老年人[24-25]。

4.6 飲食與營養 老年人味蕾退化，味覺、嗅覺減退；脾胃運化功能減退，易出現消化不良、便秘；普遍存在的口腔問題(如缺齒、齲齒、義齒等)導致老年人的食欲下降，進食量減少，吸收功能障礙，更容易出現營養不良。Kim等[26]給予社區老年衰弱者每日充足的熱量及蛋白質攝入，12周后，重新評估其身體機能和體能狀況，結果發現，所有社區老年衰弱者的身體功能及體能均得到了改善，而且重度衰弱者的評分變化程度明顯高于輕度衰弱者(分別提高了52.4%、44.6%)。所以，充足的能量與蛋白質攝入可以降低衰弱的發生風險，減慢衰弱的發展。

5 小結

老年衰弱者的認知功能障礙患病率明顯高于無衰弱者，且認知功能障礙者也更易出現衰弱。衰弱及認知障礙的早期階段都具有一定的可逆性，因此倡導社區工作者及醫務人員在社區常態居民中加強健康宣教，提高居民對衰弱及認知障礙的知曉率及關注度，利用相關篩查量表早期識別衰弱及MCI。社區老年人衰弱及認知障礙共同的影響因素有：年齡、教育程度、文娛活動、體力活動及握力、抑郁、飲食與營養等。因此，對于已確診的老年衰弱及MCI者，可以根據自身狀態、生活習慣、興趣愛好等制定個性化干預措施，并積極提供社會支持，以延緩病程進展，提高病人的生活質量，減輕家庭經濟壓力和社會醫療負荷，促進社會的健康老齡化。