2021年美國物理治療協會(APTA)《老年髖部骨折物理治療管理指南》解讀

劉慶慶 彭伶麗

髖部骨折在解剖上分為囊內和囊外骨折，包括股骨頸骨折、轉子區及小轉子下5 cm內的骨折[1]，以65歲以上群體最為多見，是老年人群最常見的下肢骨折。老年人身體功能退行性變，骨量流失、骨脆性增加，常因低能量的創傷如跌倒等即可導致髖部骨折[2]。骨折術后數月活動受限，自我效能感低，社會參與度下降，并發癥及二次骨折風險增高[3-4]。髖部骨折因其高患病率、高致殘率、高致死率的特點對老年人群的生活質量及預期壽命構成嚴重威脅[5]。據估計，到2050年，世界髖部骨折病例約52%(330萬例)將發生在亞洲國家，尤其是中國[6-7]。隨著人口結構老齡化加劇，髖部骨折相關醫療與經濟負擔將成為社會及家庭面臨的重大挑戰。因此，改善老年髖部骨折病人預后及提高日常生活能力極為關鍵。2021年,美國物理治療協會(American Physical Therapy Association，APTA)制定了《老年髖部骨折物理治療管理指南》[1]，從身體評估、多學科管理、康復干預3個方面及全病程照護、術后早期、后期康復3個時期提出了循證建議，旨在為物理治療或康復師、臨床醫生及護理人員提供學習和借鑒。現將該指南的主要內容解讀如下。

1 指南概況

該指南適用于老年人股骨近端的低能量骨折，不適用于病理性骨折、髖臼骨折、高速創傷所致骨折及接受姑息治療的髖部骨折。指南將“老年人”定義為65歲及以上人群。指南制定小組由APTA骨科理療協會和老年理療協會委任的物理治療師、臨床醫生及其他研究專家組成，從骨科和老年醫學角度出發并通過全球會議征求制定意見。在PubMed、CINAHL、物理治療證據數據庫(PEDro)、The Cochrane Library等檢索了截至2020年6月的髖部骨折前瞻性研究、系統評價和Meta分析、專家共識等文獻資料，并進行系統審查與質量評價。指南草案經髖部骨折管理相關學科專家、利益相關者和公眾審查后發布。

2 證據質量及推薦等級

兩種評價方法分別用于判斷身體評估工具和干預措施的證據質量與推薦等級。(1)指南分別以系數r>0.7和r>0.4認為髖部骨折身體評估工具具有足夠的信度和效度，并將證據等級劃分為：Ⅰ級：至少有2項信度和2項效度驗證達標的研究；Ⅱ級：至少有1項信度和1項效度驗證達標的研究；Ⅲ級：至少有1項信度或1項效度驗證達標的研究。指南將其推薦等級劃分為：A級：強推薦；B級：中推薦；C級：弱推薦。(2)指南基于牛津循證醫學中心的證據級別和推薦標準(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence)，形成了一套針對診斷性、前瞻性和治療性研究的證據等級評價方法，將干預措施的證據質量評價為Ⅰ～Ⅴ等級。根據證據等級強度及相關性制定指南推薦意見，以研究如何解決老年髖部骨折病人的管理問題。指南意見推薦等級如下：A級：強有力的證據；B級：中等強度的證據；C級：強度較弱的證據；D級：相互矛盾的證據；E級：理論及基礎證據；F級：基于指南制定小組臨床經驗的最佳實踐證據。

3 推薦意見解讀

3.1 身體評估

3.1.1 身體損傷評估：老年髖部骨折身體損傷評估重點關注下肢肌力和疼痛評估。髖部骨折約2周后，骨折側的伸膝力量將比未骨折側平均降低50%以上。指南強調，必須對髖部骨折病人的伸膝力量進行持續評估(A級)，應在術后康復期評估記錄伸髖肌和外展肌的力量(B級)。手持測力儀、彈簧測力計、諾丁漢動力裝置、等速測試設備、負重或抗阻器械等不同強度的設備可以用來評估下肢肌力。虛弱病人使用徒手肌力檢查。

指南推薦使用主訴疼痛程度分級法(Verbal Rating Scale，VRS)持續監測髖部骨折疼痛(A級)。有證據指出，VRS在髖部骨折病人中的可靠性優于VAS[8]。

3.1.2 活動受限評估：指南推薦使用的老年髖部骨折活動受限評估工具包括：步速測試、累計移動評分(cumulated ambulation score，CAS)、起立-行走測試(Timed Up-and-Go Test，TUG)、簡易體能狀況量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)應在照護過程中全程使用；5次坐立試驗(5-times sit-to-stand test, 5TSS)或30 s坐立試驗、6分鐘步行測試(6-minute walk test，6MWT)、功能獨立性測試(functional independence measure，FIM)以及de Morton活動指數(de Morton mobility index，DEMMI)推薦在后期康復或社區環境中使用。TUG、5TSS和30 s坐立試驗適用于老年髖部骨折病人的活動能力和跌倒風險評估，CAS、SPPB、DEMMI可用于測試病人的下肢功能和活動能力，FIM能夠綜合評估老年病人的運動、認知及日常生活活動能力，TUG、6MWT和步速測試應在病人無需人為輔助行走時使用。

3.1.3 病人自我評估：新活動性評分(new mobility score，NMS)、國際跌倒效能量表(falls efficacy scale-international，FES-I)、急性期后護理活動測量(activity measure for post-acute care，AM-PAC)、健康調查簡表(36-item short-form health survey，SF-36)、歐洲五維健康量表(the 3-level version of the EuroQol-5 dimensions scale, EQ-5D-3L)被推薦在照護全過程中用于病人自評。NMS可以較好地預測髖部骨折后的功能恢復和疾病結局，FES-I能夠有效測量病人對跌倒的擔憂程度，AM-PAC用于評估日常生活活動及認知能力，SF-36和EQ-5D-3L可以評價病人與健康相關的生活質量。

3.2 多學科管理 多學科協作模式是處理復雜老年疾病的最佳醫療模式[9]。老年髖部骨折多學科協作團隊通常由骨科或創傷外科、老年醫學、物理醫學和康復學科、護理和藥學、麻醉學等專家組成。多學科協作模式的應用，有助于縮短老年髖部骨折病人的住院時間，提升術后日常生活能力，改善生活質量[10]。

3.2.1 全病程照護：(1)提供多成分非藥物干預以預防和管理譫妄(A級)。在老年住院病人中，高達1/3的譫妄發作可以通過非藥物策略預防[11]。多成分非藥物干預的一級預防已被認為是治療老年病人譫妄最有效的策略[12]。多成分干預包括旨在減少譫妄發生風險因素的多種措施，如譫妄篩查、恢復定向、認知刺激、教育干預、物理治療、疼痛管理、早期活動、補液，以及促進睡眠、營養支持、視覺和聽覺的適應等人體基本需求[13-15]。干預時至少每日關注病人行為變化和譫妄風險，由經過培訓的多學科團隊提供診斷和個性化管理。(2)評估髖部骨折疼痛并提供干預(F級)。疼痛評估應在入院時即刻、初次鎮痛30 min內、轉入骨科病房前每小時以及轉入后定期進行。對于疑似髖部骨折或認知障礙的病人，應立即給予鎮痛。鎮痛程度應滿足病人可以進行必要的功能活動檢查、護理措施及康復運動。如病人無禁忌證，術前及術后每6 h服用1次撲熱息痛，若不能充分緩解，考慮增加阿片類藥物或神經阻滯[16]。老年髖部骨折病人往往合并多種基礎疾病，針對其合并癥、衰弱、認知障礙等與疼痛相關的復雜因素應進行多學科協同管理。非藥物干預包括通過冷療、調整體位、疼痛宣教、心理護理、減少額外的疼痛刺激等措施減輕疼痛[17]。(3)篩查壓力性損傷風險(F級)。在老年髖部骨折的諸多并發癥中，壓力性損傷具有首發、高發、易發、多發等特點[18]，且與術后住院時間延長、6個月死亡風險等不良結局顯著相關[19-20]。壓力性損傷風險評估需從入院時即使用評估工具，如Braden量表、Norton量表等，也可針對評估重點選擇特定工具，以識別風險及需要干預的個體因素[21]。風險因素包括：活動受限、感覺嚴重喪失、壓瘡史、營養缺乏、無法自行翻身、失禁和顯著認知障礙等。評估應重點關注骨隆突處、醫療設備或其他器械下的皮膚和(或)軟組織[18]。(4)評估并記錄跌倒風險因素(A級)。老年病人應定期篩查和評估跌倒風險。跌倒篩查追溯至既往12個月，若病人報告有平衡障礙或行走困難，應進一步觀測步態或平衡狀況。跌倒風險因素評估應包括用藥史、既往疾病史、身體結構或功能障礙、日常生活活動、鞋具、環境危害和個人因素等方面。通用的評估量表包括Morse跌倒評估量表、托馬斯跌倒風險評估工具、STEADI跌倒風險自評量表等[22]。(5)評估和治療骨質疏松癥并減少二次骨折風險(F級)。老年骨質疏松癥的評估和診斷依賴于全面的病史采集、體格檢查、骨密度測定、影像學檢查及必要的生化測定[23]。藥物治療對于改善骨量及減少骨折風險十分必要，正在接受骨質疏松藥物治療的病人應持續隨訪評估。如果日常飲食不能滿足，老年髖部骨折病人應每天補充至少800 IU維生素D和1200 mg鈣質[24]。保持良好的生活習慣并由專人監督，如戒煙限酒、定期鍛煉，對治療骨質疏松癥也極為必要。多學科協作模式如骨折聯絡服務，在二次骨折預防和管理中取得了極佳效果[25-26]。(6)提供移動輔助設備及輔助程度指導，制定病人康復目標(F級)。減緩功能喪失或補償失去的功能是提升髖部骨折病人生活獨立性的關鍵。基于多學科團隊，康復專家或物理治療師應給予病人輔助設備使用及輔助程度的指導，在保障病人安全的前提下逐步開展功能活動鍛煉。與病人及家屬溝通確定目前的功能活動狀態和需求后，越早樹立病人的恢復期望和目標，確定促進及障礙因素，病人的自我效能便會越強，有助于促進功能恢復，改善日常生活質量。

3.2.2 出院轉診：指南建議，轉診時物理治療師應協同參與，確保病人安全轉移到社區(F級)。出院前與病人及家屬討論確定物理治療及護理計劃，并共享給所有醫療相關人員。應確保病人具備安全有益的家庭環境，若不能及時確定病人的功能活動能力和需求，應進行一次家訪。轉診時，多學科管理團隊應向所有照護成員及病人提供診斷和健康狀況、骨折類型及手術方式、康復進展及目標、預防措施和運動參數、生活護理及心理需求等信息。對于出院后仍有長期損傷和功能缺陷的病人，應在72 h內進行評估。

3.3 康復干預

3.3.1 全病程照護：術前進行對癥康復訓練和健康宣教對整個髖部骨折術后恢復均具有積極影響[27]。指南強調，須為髖部骨折后的老年病人提供結構化鍛煉，包括漸進抗阻訓練、平衡訓練、功能性移動訓練、負重訓練等(A級)。結構化鍛煉指針對老年髖部骨折病人身體損傷或活動受限制定的具有技術性的多種運動干預策略[28]，證據指出，結構化、多模式的運動干預對功能移動能力的恢復具有顯著效果[29-30]。對于輕至中度認知障礙病人，指南建議，可提供與非癡呆癥病人相似的物理治療或康復措施(B級)。盡管認知障礙病人需要管理認知和行為問題，但并不妨礙康復治療對其功能活動產生積極的影響，接受相同康復措施的輕至中度認知障礙病人和非認知障礙病人表現出相似的效果[31]。

3.3.2 術后早期：系統、有效的早期康復對病人術后生活能力及預期生存時間具有積極意義。指南建議，應提供多學科康復計劃，包括物理治療和早期活動(A級)。院內康復期間，髖部骨折病人應每天進行高頻率物理治療，持續時間在耐受范圍內(B級)。一項證據指出，與常規物理治療(每日1次)相比，高頻物理治療(每日3次)可以在不增加并發癥和再入院率的情況下，將住院時間減少10 d以上[32]。若一般干預措施效果不佳，指南建議使用電刺激加強股四頭肌和治療疼痛(C級)，但應注意老年病人對電刺激耐受的最大強度。

若無禁忌證，髖部骨折病人須在術后盡快輔助下床及活動，此后應至少每天進行(A級)。除結構化鍛煉，老年住院病人還可以進行上半身有氧訓練(C級)。強度適宜的上半身有氧訓練可以有效改善病人心肺功能，增強有氧運動能力，可以考慮將其納入到標準康復訓練中[33-34]。英國國家髖部骨折數據庫對13.5萬例住院病人的回顧性分析發現，術后36 h內早期活動與術后30 d的出院率增加近兩倍有關[35]，但對早期活動的定義以及使其發揮最大效益所需的條件還有待進一步探討。

3.3.3 后期康復：在社區或家庭環境中，指南重點強調了康復中的功能活動干預。若病人髖部骨折后存在肌力、平衡和功能等障礙持續8～16周以上，須為病人提供額外的康復治療，包括肌力、平衡、功能和步態訓練，以減輕現有損傷、活動受限和跌倒風險，如提供康復門診服務、漸進式家庭或社區鍛煉等(A級)。后期康復時也可以采取有氧鍛煉(C級)，如步行、上下樓梯、使用自行車和跑步機等，增強下肢力量。此外，在康復干預中須向病人提供指導建議，最大程度地保證病人安全(A級)。

該指南基于循證醫學證據對老年髖部骨折病人的身體評估、多學科管理及康復干預的相關要點進行總結，提出了具有科學性和專業性的最佳臨床實踐路徑，為臨床實踐者在照護全程、術后早期及家庭或社區康復中管理老年髖部骨折提供了參考依據。但該指南僅由來自美國和丹麥的研究專家制定，與我國老年髖部骨折的評估和管理可能存在差異。因此，臨床實踐者應根據我國國情與病人疾病特點進行綜合考量，制定個性化優質的老年髖部骨折實踐管理方案。