骨盆帶控制聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人輔助對老年腦卒中偏癱病人平衡功能和步行效率的影響

王曉鈴 馬穎 華永萍 胡永林 黃楊 肖玉華

腦卒中是一種老年人常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其后遺癥主要包括肢體偏癱、面癱、吞咽障礙、感覺障礙及言語障礙等[1-2]。早期改善卒中偏癱病人的平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能等可提高其日常生活活動(dòng)能力(ADL)，對疾病康復(fù)具有重要意義[3]。目前，多數(shù)腦卒中偏癱病人經(jīng)過臨床早期步態(tài)及平衡功能的訓(xùn)練，其平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能可獲得一定程度改善，但康復(fù)訓(xùn)練中缺乏必要的反饋練習(xí)，病人難以將步行中負(fù)重、平衡和邁步有機(jī)結(jié)合，從而易形成不良步態(tài)[4]。骨盆帶控制運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是病人步態(tài)的重要決定因素之一，因此，恢復(fù)正常的骨盆運(yùn)動(dòng)模式是卒中后步態(tài)訓(xùn)練的關(guān)鍵目標(biāo)[5]。下肢康復(fù)機(jī)器人是一種智能反饋運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)，可通過運(yùn)動(dòng)模式配合視覺反饋觸發(fā)病人下肢運(yùn)動(dòng)功能[6]。近年來，下肢康復(fù)機(jī)器人已逐漸應(yīng)用到腦卒中偏癱病人的康復(fù)訓(xùn)練中，給予了病人科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，但骨盆帶控制聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練能否有效提高老年腦卒中偏癱病人的平衡及運(yùn)動(dòng)功能尚不可知。故本研究以我院收治的老年腦卒中偏癱病人為研究對象，并進(jìn)行分組研究，探討骨盆帶控制聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人輔助對老年腦卒中偏癱病人平衡功能和步行效率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年1月在我院確診的80例腦卒中偏癱病人。按照隨機(jī)數(shù)字表分為對照組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+骨盆帶控制)、試驗(yàn)組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練+骨盆帶控制+下肢康復(fù)機(jī)器人輔助)，每組各40例。2組病人年齡、性別等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2017-006)。

表1 2組基線資料比較(n，n=40)

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，意識清楚，無認(rèn)知功能障礙；(3)年齡60～80歲；(4)病程<1年；(5)單側(cè)下肢體癱瘓；(6)頭顱CT、MRI可見明確病灶；(7)Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期；(8)病人知情同意且簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)前庭或小腦功能障礙；(2)既往患關(guān)節(jié)畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和神經(jīng)肌肉病變等直接影響運(yùn)動(dòng)功能的疾病；(3)有嚴(yán)重交流、認(rèn)知功能障礙而無法訓(xùn)練；(4)合并心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；(5)有嚴(yán)重精神疾病。

1.3 治療方法 對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及骨盆帶控制訓(xùn)練。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練主要包括良肢位擺放、肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、神經(jīng)促通技術(shù)、下肢負(fù)重訓(xùn)練、平衡和協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練等，45 min/d，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練12周。骨盆帶控制訓(xùn)練，主要包括仰臥、坐位骨盆前后左右傾斜控制訓(xùn)練，雙足并立、前后立位骨盆前后左右運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練等，35 min/d，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練12周。此外，骨盆帶控制訓(xùn)練4周后，增加仰臥位、側(cè)臥位髖外展和髖后伸抗阻訓(xùn)練，每組20次，每天3組。

試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行Lokohelp下肢康復(fù)機(jī)器人(江蘇天瑞儀器股份有限公司)輔助訓(xùn)練，訓(xùn)練前病人軀干使用減重懸吊衣固定，根據(jù)病人下肢長度調(diào)整升降高度，病人穿戴矯形鞋墊固定雙足，速度0.4 km/h，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5°～45°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍0°～60°，痙攣靈敏度中，根據(jù)病人下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力調(diào)整減重比例及步行速度，每天訓(xùn)練30 min，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練12周。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療12周后對2組病人進(jìn)行平衡功能、協(xié)調(diào)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL等評定。其中平衡功能采用Berg平衡量表(BBS)[8]進(jìn)行評定，包括坐下、站起、獨(dú)立站立等14項(xiàng)，總分56分，得分越高表示病人平衡功能越好；采用平衡性和非平衡性協(xié)調(diào)測試[9]評定協(xié)調(diào)功能，平衡性協(xié)調(diào)測試評估病人身體直立位姿勢、平衡及靜止和運(yùn)動(dòng)成分，非平衡性協(xié)調(diào)測試評估身體非直立位動(dòng)、靜成分；采用簡式Fugl-Meyer評分(FMA)[10]評定下肢運(yùn)動(dòng)功能，包括各種協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、反射活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、速度等17項(xiàng)，總分34分，得分越高提示病人下肢運(yùn)動(dòng)功能越好；采用改良Barthel指數(shù)(MBI)[11]評價(jià)病人ADL，包括進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、洗澡、如廁、步行、穿衣、上下樓梯、大小便控制等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分越高提示病人ADL越高；采用肌電積分值(iEMG)評價(jià)病人偏癱側(cè)脛骨前肌最大等長收縮表面肌電分值，使用表面肌電儀(型號：MEGA6000，芬蘭Mega公司)測量病人脛骨前肌iEMG，并通過Megawin軟件處理數(shù)據(jù)。治療后，采用功能性步行分級(FAC)[12](輔助步行FAC評定≤2級，獨(dú)立步行FAC評定≥3級)和10 m最大步行速度評價(jià)2組步行效率。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后BBS、FMA、MBI、iEMG評分比較 治療前2組病人BBS、FMA、MBI、iEMG評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組BBS、FMA、MBI、iEMG評分均較治療前顯著升高(P<0.01)，且試驗(yàn)組上述指標(biāo)評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組病人治療前后BBS、FMA、MBI、iEMG評分比較分，n=40)

2.2 2組治療前后平衡性、非平衡性協(xié)調(diào)測試評分比較 治療前2組病人平衡性、非平衡性協(xié)調(diào)測試評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組病人的平衡性、非平衡性協(xié)調(diào)測試評分均較治療前顯著升高(P<0.01)，且試驗(yàn)組病人平衡性、非平衡性協(xié)調(diào)測試評分顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組病人治療前后平衡性、非平衡性協(xié)調(diào)測試評分比較分，n=40)

2.3 2組治療后FAC分級和10 m最大步行速度比較 治療后，試驗(yàn)組FAC≥3級人數(shù)比例顯著高于對照組(P=0.045)，10 m最大步行速度顯著快于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 2組治療后FAC分級和10 m最大步行速度比較(n=40)

3 討論

腦卒中是全球第二大死亡原因，也是導(dǎo)致殘疾的主要原因[13]。卒中的發(fā)病率隨年齡的增長而升高，男性、女性的卒中風(fēng)險(xiǎn)在55歲后增加一倍[14]。腦卒中偏癱病人因肌力下降和中后期痙攣的出現(xiàn)，其平衡功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能下降，可出現(xiàn)異常步態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致步行功能及ADL下降[15]。機(jī)體大腦和神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性，理論上腦卒中偏癱病人的運(yùn)動(dòng)功能可以通過刺激癱瘓側(cè)肢體并反饋，從而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)相關(guān)腦區(qū)和神經(jīng)環(huán)路的激活、增強(qiáng)神經(jīng)對肌肉的控制而得以恢復(fù)。現(xiàn)代腦卒中后偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)理論認(rèn)為，癱瘓側(cè)肢體通過持續(xù)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可使訓(xùn)練部位的相應(yīng)腦皮質(zhì)區(qū)域擴(kuò)大、神經(jīng)興奮信號傳遞效率提高，不斷修正異常運(yùn)動(dòng)模式、步態(tài)，促進(jìn)新神經(jīng)環(huán)路的激活等，進(jìn)而提高肢體的運(yùn)動(dòng)功能[16]。

目前，腦卒中偏癱病人運(yùn)動(dòng)功能障礙臨床上一般采用常規(guī)康復(fù)治療[17]，其中以骨盆帶為中心的核心肌群在腦卒中后偏癱病人的姿勢控制及平衡功能康復(fù)中起關(guān)鍵作用[18]。Choi等[19]的研究顯示，軀干穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)過程中佩戴骨盆加壓帶可以有效改善腦卒中病人的平衡功能、行走能力。下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練主要包括智能反饋系統(tǒng)、減重系統(tǒng)和虛擬訓(xùn)練模式系統(tǒng)。減重狀態(tài)下進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練可減輕下肢相關(guān)肌肉群包括股四頭肌、腓腸肌等的收縮負(fù)荷，增加下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善主動(dòng)肌和拮抗肌的協(xié)同收縮，緩解肌痙攣，刺激足底觸覺、下肢關(guān)節(jié)本體感受器、脊髓步行中樞模式發(fā)生器，從而提高下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL[20-21]。智能反饋系統(tǒng)指在訓(xùn)練過程中儀器可以感應(yīng)病人下肢肌張力的變化，根據(jù)其身體狀況調(diào)整訓(xùn)練參數(shù)[22]。彭勝等[23]的研究證實(shí)，缺血性腦卒中偏癱病人在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可顯著提高病人下肢運(yùn)動(dòng)功能、ADL及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組較對照組BBS評分、平衡性和非平衡性協(xié)調(diào)測試評分、FMA評分、MBI評分、iEMG、FAC分級和10 m最大步行速度顯著提高(P<0.05)，與胡淑珍等[24]的研究結(jié)果相近，提示骨盆帶控制、下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練兩者聯(lián)合可提高老年腦卒中偏癱病人的平衡功能、步行效率等。

綜上所述，骨盆帶控制聯(lián)合下肢康復(fù)機(jī)器人輔助訓(xùn)練可以提高老年腦卒中偏癱病人的平衡功能、步行效率、協(xié)調(diào)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能及ADL等，值得臨床推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于所納入的病例樣本數(shù)量較少，且為單中心研究，在后續(xù)的研究中還需擴(kuò)大樣本容量并聯(lián)合多中心共同進(jìn)行深入研究。