兩種白內(nèi)障囊外摘除術(shù)治療硬核伴低角膜內(nèi)皮細胞數(shù)白內(nèi)障病人的療效觀察

許艷 秦佳音 趙蘊南 陳冬梅

目前，超聲乳化白內(nèi)障摘除加人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的主流手術(shù)方式，其手術(shù)切口小，病人術(shù)后恢復(fù)快、效果好。然而偏僻地區(qū)或者高齡白內(nèi)障病人通常晶狀體核硬度大，在超聲乳化術(shù)中需要更多的能量，手術(shù)難度增加，術(shù)中及術(shù)后易出現(xiàn)一些并發(fā)癥，影響術(shù)后效果。目前研究認(rèn)為，角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個/mm2是超聲乳化術(shù)的相對禁忌證[1]。因此，對于硬核伴低角膜內(nèi)皮細胞密度的白內(nèi)障病人來說，選擇囊外白內(nèi)障手術(shù)更為合適。囊外白內(nèi)障摘除術(shù)(extracapsular cataract extraction，ECCE)可避免過多的超聲能量對硬核白內(nèi)障病人的角膜內(nèi)皮造成損傷。因此，本研究觀察了兩種不同ECCE手術(shù)方式對伴有低角膜內(nèi)皮細胞密度的硬核白內(nèi)障病人術(shù)后效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為回顧性病例對照研究，研究對象為2017年1月至2020年3月于我院眼科行ECCE的硬核伴低角膜內(nèi)皮細胞密度的白內(nèi)障病人65例(65眼)，其中男29例，女36例，年齡71～87歲，平均(80.61±4.69)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)眼晶狀體核硬度按照Emery分級系統(tǒng)均屬Ⅳ～Ⅴ級；(2)角膜內(nèi)皮細胞密度<1000個/mm2；(3)手術(shù)過程順利，無后囊膜破裂、切口滲漏等并發(fā)癥發(fā)生。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并角膜不規(guī)則散光、角膜變性等角膜病變；(2)合并虹膜炎、青光眼、玻璃體混濁嚴(yán)重、視網(wǎng)膜疾病、高度近視等其他眼部疾病或全身性疾病不能耐受手術(shù)者；(3)有內(nèi)眼手術(shù)史或眼部外傷史者。

1.2 方法 根據(jù)手術(shù)方式將其分為：A組33例(33眼)，行雙切口ECCE治療；B組32例(32眼)，行單切口ECCE手術(shù)治療。2組病人年齡、性別、晶狀體核硬度等基本資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。所有病人均在手術(shù)前簽署知情同意書。手術(shù)方法：A組采用雙切口ECCE治療，病人仰臥位，鹽酸奧布卡因滴眼液術(shù)眼表面麻醉3次，病人均行球旁麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，開瞼器開瞼，聚維酮碘浸泡結(jié)膜囊90 s后充分沖洗干凈，沿上方角膜緣剪開球結(jié)膜(10點鐘方位至2點鐘方位)，上方角膜緣后1.5 mm 12點鐘方位制作約7～8 mm反眉狀鞏膜隧道切口，不穿刺進入前房；再于10點鐘位制作2.8 mm透明角膜切口穿刺進入前房，注入粘彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊(直徑約6.5 mm)和水分離后，再經(jīng)鞏膜隧道切口刺入前房，板層刀擴大內(nèi)切口，將晶狀體核旋出囊袋至前房，使用粘彈劑保護，用圈匙將晶狀體核托出，縫合鞏膜切口使之密閉；再經(jīng)透明角膜切口吸除剩余晶狀體皮質(zhì)，向前房及囊袋內(nèi)注入粘彈劑，推注植入折疊式人工晶狀體于囊袋內(nèi)，注吸粘彈劑，檢查切口水密良好，上方球結(jié)膜對位電凝；結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，術(shù)眼遮蓋，安返病房。B組采用單切口ECCE治療，不制作透明角膜切口，所有操作均由鞏膜隧道切口完成。2組病人均由同一名經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)生主刀完成。

表1 2組病人基線資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)中前房穩(wěn)定情況、手術(shù)時長、術(shù)后并發(fā)癥。病人術(shù)后隨訪6個月，記錄術(shù)后1 d、1周、1個月、3個月時最佳矯正視力(BCVA)、中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)及術(shù)后6個月角膜內(nèi)皮細胞密度、角膜散光度數(shù)的變化。視力檢查采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，CCT測量采用眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀，角膜內(nèi)皮細胞檢查采用全自動非接觸式角膜內(nèi)皮細胞分析儀檢測，角膜散光數(shù)據(jù)采用全自動電腦驗光儀測量，術(shù)源性散光度計算采用Alpin矢量分析法。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中情況和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 注吸皮質(zhì)時，A組較B組前房更穩(wěn)定(30眼比15眼，P<0.05)；A組手術(shù)時長為(16.01±1.59)min，B組手術(shù)時長為(16.98±1.49)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組病人術(shù)中均無后囊膜破裂，未行玻璃體切除術(shù)，未出現(xiàn)后彈力層脫離等并發(fā)癥，且術(shù)后所有病人均未出現(xiàn)黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離及脈絡(luò)膜上腔出血等并發(fā)癥。

2.2 2組病人BCVA比較 術(shù)前2組病人術(shù)眼BCVA均≤0.1；術(shù)后2組視力均有提高，其中術(shù)后1 d 2組間視力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.481，P=0.034)，術(shù)后1周、1個月、3個月2組間視力差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人術(shù)后不同時間點BCVA≥0.5眼數(shù)比較(n，%)

2.3 2組角膜內(nèi)皮細胞密度及術(shù)后內(nèi)皮細胞丟失率比較 術(shù)前2組術(shù)眼角膜內(nèi)皮細胞密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.432)；術(shù)后6個月，A組角膜內(nèi)皮細胞密度顯著大于B組(P=0.031)，2組角膜內(nèi)皮細胞丟失率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.027)。見表3。

表3 2組角膜內(nèi)皮細胞密度及內(nèi)皮細胞丟失率比較

2.4 2組病人CCT比較 術(shù)前2組術(shù)眼CCT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.473)。術(shù)后1 d，2組術(shù)眼CCT均明顯高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后1周、1個月時，2組術(shù)眼CCT與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d、1周、1個月，2組術(shù)眼間CCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但2組術(shù)眼CCT差值均隨時間逐漸減小。見表4。

表4 2組病人術(shù)前、術(shù)后不同時間CCT比較

2.5 2組病人角膜散光及術(shù)源性散光度數(shù)比較 2組術(shù)前、術(shù)后6個月術(shù)眼角膜散光度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，2組角膜術(shù)源性散光度數(shù)差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 2組病人角膜散光度數(shù)及術(shù)源性散光度數(shù)比較

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的不斷提高和人工晶體材料的不斷升級改進，微切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)已經(jīng)逐步取代傳統(tǒng)囊外白內(nèi)障手術(shù)，成為白內(nèi)障摘除術(shù)的主流手術(shù)方式[2]。但是對于超硬核白內(nèi)障，超聲乳化術(shù)需要更高的能量、更長的超聲時間，術(shù)中的超聲能量可能對角膜內(nèi)皮細胞造成不可逆的損傷[3]。有文獻報道，對于Ⅳ級及以上硬核白內(nèi)障，超聲乳化吸除術(shù)會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞的丟失率達到13.36%～28.27%[4-6]。而ECCE通過鞏膜隧道切口娩出晶狀體核，對于超硬核白內(nèi)障，可避免過多的超聲能量對角膜內(nèi)皮的持續(xù)損傷[7]。Ruit等[8]也指出，ECCE和白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的術(shù)后效果相似。然而，傳統(tǒng)的小切口白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞的丟失率仍然不低[9]。分析原因主要為，當(dāng)晶狀體核娩出時，手術(shù)器械或晶狀體核塊觸碰角膜內(nèi)皮造成機械性損傷、灌注液的快速大量沖刷以及注吸晶狀體皮質(zhì)和粘彈劑時前房塌陷使角膜內(nèi)皮細胞受到損傷[10]。

本研究中，A組通過鞏膜隧道切口娩出晶狀體核，避免了過多超聲能量對角膜內(nèi)皮造成損傷，在晶狀體核娩出后，縫合鞏膜隧道切口，然后再通過透明角膜切口進行注吸皮質(zhì)等操作，減少了注吸時前房涌動和大切口水流引起的內(nèi)皮損傷，同時減少術(shù)中前房瞬間塌陷和手術(shù)器械接觸角膜內(nèi)皮和后囊膜的機會，從而減小了后囊破裂和內(nèi)皮損傷的概率。同時，前房的穩(wěn)定更有助于徹底吸出全周皮質(zhì)。本研究觀察到，A組由于通過透明角膜切口注吸，術(shù)中前房穩(wěn)定性好，前房更深，眼內(nèi)操作更方便，注吸晶狀體皮質(zhì)與粘彈劑的效率更高。

白內(nèi)障術(shù)后角膜內(nèi)皮的變化在術(shù)后3～6個月時穩(wěn)定[11]，故本研究選擇觀察術(shù)后6個月時的角膜內(nèi)皮情況，結(jié)果顯示A組的內(nèi)皮細胞丟失率顯著低于B組,A組在術(shù)后6個月時的角膜內(nèi)皮細胞密度大于B組。說明雙切口ECCE在術(shù)中對角膜內(nèi)皮的創(chuàng)傷更小[12]。而且角膜內(nèi)皮細胞密度等指標(biāo)受眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的影響[13]，本結(jié)果提示雙切口ECCE較單切口ECCE的術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)更輕。

本研究結(jié)果顯示，2組病人的CCT術(shù)后初期均較術(shù)前顯著增加，雖然2組間術(shù)后各階段CCT差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但可以看出術(shù)后1 d、1周時，A組的CCT均略低于B組，而到術(shù)后1個月時，2組的CCT與術(shù)前相比已無明顯差異。說明術(shù)后早期B組較A組眼內(nèi)炎癥反應(yīng)更大。同時本研究觀察到，術(shù)后1 d時2組病人BCVA≥0.5的人數(shù)占比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在術(shù)后1周、1個月、3個月時，2組間的視力已無明顯差異。這是因為病人術(shù)后早期視力主要受術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、角膜水腫情況的影響，而隨著術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)的消退，角膜內(nèi)皮細胞功能逐漸恢復(fù)，角膜水腫消退，病人的視力也得以恢復(fù)。

本研究采用7～8 mm長度的鞏膜隧道切口，切口相對較大，核娩出時相對更容易。有術(shù)者為追求微創(chuàng)和減小術(shù)后散光，明顯縮小鞏膜隧道切口[14]，但同時增加了手術(shù)難度，術(shù)中需要多次劈核，增加了對角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷，術(shù)后短期內(nèi)角膜水腫明顯，術(shù)后視力恢復(fù)慢。有術(shù)者通過隧道切口的設(shè)計，達到了較好的手術(shù)效果[15]，但其切口較復(fù)雜，手術(shù)難度較高，對術(shù)者有較高要求。本研究只是簡單增加了透明角膜切口，術(shù)中唯獨娩核通過大鞏膜切口，達到了既娩核順利又保證了術(shù)中前房穩(wěn)定的目的，操作簡單，同時取得了較好的手術(shù)效果，且并未因為增加切口而增加術(shù)源性散光。

綜上所述，對于硬核白內(nèi)障伴低角膜內(nèi)皮細胞密度病人，通過雙切口ECCE手術(shù)方式在術(shù)中能更好地保護角膜內(nèi)皮和維持前房穩(wěn)定，與常規(guī)ECCE相比，病人術(shù)后視力恢復(fù)更快。對于缺少先進手術(shù)設(shè)備、缺乏精湛超聲乳化技術(shù)的基層醫(yī)院更值得推廣。