相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值

郁雪雪 楊昭 尚思雨 侯夢 李莎

隨著近現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，血液透析已成為慢性尿毒癥病人的腎代替維持治療方案[1-2]，但近些年相繼有研究報道，部分老年維持性血液透析病人較健康人群更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性疾病，繼而誘發(fā)骨折，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量及預(yù)后[3-4]。既往文獻也指出，老年維持性血液透析病人骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[5-6]，但該結(jié)論尚待進一步研究證實。因此，尋找骨代謝相關(guān)指標(biāo)，提高對老年維持性血液透析病人骨折的早期預(yù)測準(zhǔn)確性，并探究誘發(fā)骨折的危險因素，有助于臨床早期擬定干預(yù)方案，從而避免或減少骨折發(fā)生。部分研究顯示，相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI)作為機體骨骼肌含量及骨強度的反映指標(biāo)，可提高對維持性血液透析病人骨折的預(yù)測效能[7-8]。本研究通過分析本院收治的163例老年維持性血液透析病人的臨床資料，探討RSMI對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值，為后續(xù)臨床研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月至2021年1月收治的163例老年維持性血液透析病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人均符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[9]中慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)維持性血液透析時間≥3個月；(4)意識清晰；(5)均行雙能X線吸收法(DXA)測定骨密度T值；(6)病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨髓瘤或其他器官惡性病變；(2)甲狀旁腺切除或甲狀旁腺功能亢進者；(3)合并急慢性肝損傷或肝功能障礙者；(4)腦卒中；(5)心血管疾病或心臟搭橋等介入術(shù)維持治療者；(6)合并肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)傳染性疾病；(7)入組前1個月內(nèi)接受外科手術(shù)者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(CHEC2021-100)。

1.2 方法 (1)臨床資料收集：于病人入院24 h內(nèi)收集并整理病人的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓等)、透析齡、骨密度T值等。(2)實驗室指標(biāo)檢測：于病人入院24 h內(nèi)采集其空腹靜脈血4 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Dxl800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平；采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的CytoFLEXS流式細胞儀檢測血清白蛋白(ALB)水平。(3)RSMI計算：于病人入院24 h內(nèi)采用江西品源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Dexa Pro-l型雙能X線檢測儀檢測病人的四肢骨骼肌質(zhì)量(ASMM)，并根據(jù)檢測結(jié)果計算RSMI，RSMI=ASMM(kg)/身高(m)2[10]。(4)預(yù)后及分組：通過病房或門診病歷對每位病人進行為期12個月的隨訪，并根據(jù)X線等影像學(xué)圖像診斷病人骨折發(fā)生情況，依據(jù)病人隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生非外力創(chuàng)傷性骨折，將其分為骨折組及非骨折組。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)局 本研究入組的163例老年維持性血液透析病人均未失訪，隨訪期間發(fā)生骨折的病人共21例(12.88%)，其余142例(87.12%)病人未出現(xiàn)骨折。

2.2 影響老年維持性血液透析病人骨折的單因素分析 2組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、透析齡、骨密度T值、高血壓病人比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組糖尿病病人比例、血清ALB水平、iPTH水平、RSMI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%)

2.3 影響老年維持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回歸分析 以病人是否發(fā)生骨折為因變量(否=0，是=1)，將糖尿病、RSMI、ALB及iPTH作為自變量納入分析，結(jié)果顯示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均為老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的危險因素，見表2。

表2 影響老年維持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回歸分析

因素βSEWaldχ2POR95%CI糖尿病1.1390.6732.8640.0013.1241.212～8.047RSMI-1.3310.6144.6990.0010.6850.293～0.908ALB-1.3260.5974.9330.0010.6730.287～0.901iPTH<150 ng/L1.5490.7724.0260.0014.7071.609～13.771

2.4 RSMI對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值分析 ROC分析結(jié)果顯示，RSMI預(yù)測老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的靈敏度為71.43%，特異度為78.87%，AUC為0.802(95%CI：0.697～0.907)，最佳截斷值為6.44。

3 討論

骨折作為老年維持性血液透析病人的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人肢體疼痛程度增加，且易因疾病的連鎖反應(yīng)加重機體負(fù)擔(dān)，從而降低病人治療信心，縮短生存期，增加病人死亡率[11-12]。此外，由于老年群體自身機能降低、骨量減少等不良事件增加，均可能增加病人骨折風(fēng)險。目前，排除外力創(chuàng)傷及撞擊等誘發(fā)骨折因素后，因骨質(zhì)流失所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是誘發(fā)病人骨折的首要因素。但是目前臨床中是以骨密度值作為病人骨質(zhì)檢測的常用指標(biāo)，而當(dāng)臨床確診骨質(zhì)疏松時，短期內(nèi)部分病人無法迅速糾正骨密度值，而且本研究中2組病人的骨密度T值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明骨密度T值不能早期預(yù)測老年維持性血液透析病人骨折的發(fā)生。因此，明確影響病人骨折的相關(guān)因素，尋找有效的骨代謝指標(biāo)來提高對病人骨折的早期預(yù)測價值，降低骨折發(fā)生率，成為臨床研究的難點。

RSMI隨著病人骨質(zhì)流失或骨密度T值的降低而降低，可間接反映病人的骨代謝水平[13-14]。張小桐等[15]對101例維持性血液透析病人研究后發(fā)現(xiàn)，RSMI<6.75的病人的骨骼肌質(zhì)量明顯降低，且嚴(yán)重影響骨代謝功能。因此，筆者推測RSMI可能對老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折具有一定的臨床預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，入組病人的骨折發(fā)生率為12.88%，提示老年維持性血液透析病人骨折的發(fā)生率較高。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均為老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的獨立危險因素。相關(guān)研究表明，iPTH是一類調(diào)節(jié)機體內(nèi)鈣、磷代謝的肽類激素，當(dāng)iPTH表達水平過低時可導(dǎo)致骨軟化，增加骨折風(fēng)險[16]。合并糖尿病的老年維持性血液透析病人由于機體長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)水平升高，刺激相關(guān)炎癥因子及破骨細胞合成，影響骨代謝功能，進而提高骨折發(fā)生率[17]。部分研究認(rèn)為，血清ALB水平偏低提示機體營養(yǎng)負(fù)態(tài)，可導(dǎo)致病人骨代謝失衡，增加骨脆性，從而更易發(fā)生骨折[18]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，RSMI預(yù)測老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的AUC為0.802，提示RSMI可有效預(yù)測老年維持性血液透析病人骨折的風(fēng)險，且臨床預(yù)測效能較高。因此，建議在老年維持性血液透析病人的臨床治療中定期密切監(jiān)測RSMI水平，以降低骨折的發(fā)生率。

綜上所述，合并糖尿病、低水平的RSMI、低水平的血清ALB及iPTH<150 ng/L是老年維持性血液透析病人骨折的危險因素，其中RSMI<6.44的老年維持性血液透析病人更易發(fā)生骨折。臨床治療中應(yīng)根據(jù)病人的RSMI檢測結(jié)果及時予以維生素D等預(yù)防治療方案，以降低病人骨折風(fēng)險。但本次研究樣本量有限，后續(xù)臨床研究中仍需進一步擴大樣本量以證實本研究結(jié)論。