急診老年病人壓力性損傷的危險因素分析

張利 趙青 李金林

壓力性損傷(pressure injury，PI)是指皮膚或皮下組織因長期或強烈壓力[包括壓力聯合剪切力和(或)摩擦力]而發生在骨隆突處的局限性損傷。有文獻報道，醫院人群中PI的患病率為6%～23%[1]。老年人是PI的高危人群，年齡越大，發生PI的可能性越大[2]。對于老年病人，早期識別PI的高危因素，并采取有效的預防措施，對減少PI的發生十分重要。PI危險性評估表是用來預測、篩選PI高危人群的一種工具[3]，目前常用的量表有Braden量表、Norton量表和Waterlow量表[4]。眾多研究驗證了Braden量表在住院手術[5]、腰椎骨折[6]、老年腦血管意外[7]等病人中預測PI的效度。本研究將Braden量表應用于急診科留觀或住院治療的老年病人，探討急診老年病人PI發生的危險因素，為采取有針對性的預防護理措施提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用方便抽樣法，選擇2020年6月至2021年5月我院急診科接受留觀或住院治療的90例老年病人為研究對象，其中男64例，女26例，年齡65～90歲，平均(77.35±5.53)歲。納入標準：入急診治療時間>24 h；年齡≥65歲；Barthel自理能力指數評定<60分。排除標準：病情危重限制翻身者；原有皮膚異常者；臨終病人。所有對象每2 h翻身1次，在急診科接受治療期間均進行統一的PI預防護理干預。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料評估表：在文獻復習基礎上，由研究者自行設計，包括病人的人口學資料及合并癥。

1.2.2 Braden量表：包含感覺能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養狀況、摩擦力和剪切力6項評估內容，除“摩擦力和剪切力”得分為1～3分外，每項按程度分為4級，分別計1～4分，總分6～23分。其中≤9分為PI發生風險極高危者，10～12分為風險高危者，13～14分為風險中危者，15～18分為風險低危者，>18分為無風險者[8]。

1.2.3 PI的診斷及分期標準：參照2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會指南的定義和分期標準[9]。Ⅰ期：指壓不變白的紅斑，皮膚完整；Ⅱ期：部分皮層缺失伴真皮層暴露；Ⅲ期：全層皮膚缺失；Ⅳ期：全層皮膚和組織缺失。

1.3 方法 病人入急診后，由經過統一培訓的護士對病人進行一般資料收集及Braden量表評估；次日采集空腹血標本進行生化指標檢查；每日定時進行PI評估。所有資料收集至病人急診科出院、轉入病房住院或轉院接受治療。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件包進行數據分析，計數資料以頻數和百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic回歸分析急診老年病人發生PI的危險因素。以雙側P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入組病人PI發生情況 90例病人中有15例(16.67%)病人發生PI，其中Ⅰ期9例，Ⅱ期6例。以是否發生PI，將病人分為發生組(n=15)與未發生組(n=75)。

2.2 2組病人一般資料比較 2組病人性別、年齡、空腹血糖、PaCO2等指標差異均無統計學意義(P>0.05)，入急診時間、白蛋白水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較

2.3 2組Braden量表評分比較 90例老年病人Braden量表平均分為(13.89±4.26)分。未發生組Braden量表總分及營養狀況、摩擦力和剪切力維度得分均高于發生組(P<0.01)，2組感覺能力、潮濕程度、活動能力、移動能力維度得分差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組Braden量表評分比較分)

2.4 急診老年病人PI的危險因素分析 以病人是否發生PI為因變量，以入急診時間、白蛋白水平、Braden量表總分及營養狀況、摩擦力和剪切力維度得分作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示Braden量表的總分低(OR=0.289，95%CI：0.095～0.877，P=0.028)、白蛋白水平低(OR=0.296，95%CI：0.108～0.809，P=0.018)是急診老年病人發生PI的危險因素。

3 討論

隨著老年人口比例的增加，老年病人在急診就診人數中所占的比例越來越高[10]，是急診PI發生的高危人群[11]。本研究結果顯示，入組的90例病人中有16.67%的病人發生了PI，與Liu等[12]的Meta分析得出急診科PI的發生率為0.38%～19.1%的結果相符。另外，本研究入組病人的Braden量表平均分為(13.89±4.26)分，提示大部分急診老年病人的PI發生風險為中危，故臨床醫護人員應關注和防范急診老年病人PI的發生。

本研究發現，急診老年病人是否發生PI與病人的白蛋白水平、入急診時間、Braden量表總分及子項目中的營養狀況評分、摩擦力和剪切力評分有關。同時，本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，Braden量表總分低、白蛋白水平低是急診老年病人發生PI的危險因素。提示急診科護士在對老年病人的PI評估中，除了重視Braden量表評估總分外，還應重點關注營養不良病人。Holmes等[13]的研究顯示，白蛋白<35 g/L的老年病人發生PI的概率是正常者的7倍。石佳佳等[14]的研究顯示，白蛋白水平是ICU病人發生PI的獨立危險因素，其預測PI發生的最佳截點為28.35 g/L。老年病人的皮膚對外界刺激感知遲鈍，皮膚的愈合能力、防御能力、再生能力降低，容易導致PI的發生。而白蛋白水平降低會導致血漿膠體滲透壓降低，局部組織水腫增加，組織修復能力進一步下降。因此，應對急診老年病人加強營養支持，提高白蛋白水平，防范PI的發生發展。

PI形成的外在因素主要有壓力、摩擦力、剪切力、潮濕等，在這些因素的作用下，局部組織出現持續性缺氧、缺血，血液攜帶營養供給不足，從而引發組織損傷、壞死，喪失正常功能[15-16]。摩擦力是指身體重心向反方向移動時對皮膚的牽拉作用。當壓力合并摩擦力時，病人的上皮組織缺乏保護性角化，皮膚的敏感性增強，從而增加了PI的發生率。而且老年病人上皮組織更新緩慢、血管增生減慢、皮膚間黏附力降低，皮膚干燥、變薄，更易發生破裂[17]。因此，在對急診老年病人進行護理，如挪動病人、擦拭和清洗等基礎護理工作時，應做到操作動作輕柔，避免拖、拉和推的動作，并采取一些預防措施，如使用氣墊床、減壓貼等，減少摩擦力對皮膚的影響，減少PI的發生。剪切力是指施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力有可能導致組織的相對位移，影響皮膚深層部位，使較大范圍內的血液供應受到影響，其較垂直的壓力更為危險。本研究入組病人的Barthel自理能力指數評分均<60分，病人常因治療和護理需要采取半臥位，容易產生剪切力。有學者建議，半坐臥時抬高床頭不宜超過30°[18]，這樣可以減少剪切力的發生。因此，在病情許可的情況下，應盡量讓病人采取側臥位，加大身體與床的接觸面積，減輕剪切力，防止深部組織損傷。

綜上所述，急診護理人員應重視對老年病人PI風險的評估，可應用Braden量表進行評估識別，及時監測白蛋白水平，增強防范PI的預警意識，并依據評估結果采取有針對性的預防護理措施，以降低PI的發生率。