4 400例妊娠婦女孕中晚期引產原因分析

鐘銀莉，吳新華，羅 燦，王雄虎，朱穎賢

(廣東省婦幼保健院，廣東 廣州 511442)

引產是指妊娠12周后，因母體或胎兒方面的原因，需用人工方法誘發子宮收縮而終止妊娠。根據引產時的孕周，引產可分為中期引產和晚期引產。妊娠 13～27周終止妊娠為中期妊娠引產，臨床上主要見于因醫學原因不宜繼續妊娠的情況[1]；妊娠28周以后終止妊娠為晚期妊娠引產。周玉紅等2020年研究認為中晚期妊娠引產對身體會造成極大的傷害，如中期妊娠引產時易引起擴張不全的軟產道裂傷及全身感染，嚴重者因胎盤蛻膜殘留致產后大出血從而危及生命。近年來許多國家和地區的引產率不斷升高，2003-2013年挪威的引產率提高了62%[2]，而近10年來我國計劃生育工作及出生缺陷干預工作的順利開展，有研究表明上海市松江區中期引產率有所下降[3]。但由于2016年二胎政策的開放，產婦年齡增高也極易引起胎兒畸形與母體嚴重內外科疾病等問題，容易導致流產增多[4]。因此，關注引產原因是降低引產率、保障母嬰健康的關鍵。國內外多項研究表明，孕中晚期引產受多種因素影響，不同地區的人口學特征、不良因素的暴露、產檢的時間與項目、家庭與社會的支持程度都會影響患者引產的決策，直接或間接地導致引產率的增高[5-6]。其中以胎兒因素中的胎兒畸形占比最高，母體因素中妊娠合并嚴重的內外科疾病最為常見，還有有害藥物的暴露等，都會導致母體異常和(或)胎兒的發育異常，給家庭、社會帶來巨大的醫療負擔與社會負擔。本研究回顧性分析了某三甲婦幼保健院2015-2019年4 400例胎兒的引產情況，旨在了解2015-2019年妊娠婦女孕中晚期引產的原因及其變化趨勢，提出降低中晚期引產率的措施，保障母嬰安全。

1資料與方法

1.1資料來源

從某三甲婦幼保健院的信息系統中導出2015-2019年4 400例孕中晚期孕婦引產數據，包括孕婦的年齡、孕周、孕次、產次、引產日期、引產原因等引產資料，其中中期引產3 561例，晚期引產839例。納入標準：孕周≥13周者。排除標準：剔除引產原因缺失、產次>20次者。

1.2分類標準

妊娠中、晚期的劃分參照人民衛生出版社《婦產科學》第8版。胎兒畸形是指胎兒在子宮內發生的結構或染色體異常。胎兒畸形的分類參照我國衛生部的《產前診斷技術管理條例》，其中致死性畸形包括無腦兒、嚴重腦膨出、開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損伴內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發育不良等；其余均歸為非致死性畸形。

1.3統計學方法

采用SPSS 22.0軟件對數據進行統計學處理。計數資料用構成比(%)表示，采用χ2檢驗；對不同年份與孕周的變化趨勢分析采用趨勢性χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1人口學特征

4 400例引產患者平均年齡(32.86±5.52)歲，其中26～35歲占比較高，為62.25%；無異常孕史(既往沒有流產或引產史)的女性占53.34%；平均引產孕周為(23.91±5.52)周，孕中期引產占80.93%。約70%引產患者的懷孕次數超過1次，平均孕次為(2.41±1.35次)；經產婦占比略高于初產婦，見表1。

表 1 孕中晚期引產患者的人口學特征(n)

2.2各類引產原因的分布情況

將引產原因分為胎兒因素、母體因素、流產(包括難免流產、稽留流產、完全性流產)和其他因素，其中胎兒因素2 325例，占52.84%，其次為流產(31.68%)和其他因素(14.23%)，母體因素占比最少(1.25%)。胎兒因素中，胎兒畸形有1 596例，占比居首位(36.27%)；其次為胎死宮內(14.14%)、胎盤因素和雙胎輸血綜合征(均為0.64%)。母體因素中妊娠期高血壓/子癇或子癇前期(0.84%)占比最大，其次為羊水過少(0.27%)。流產占31.68%，其他因素如計劃性引產占9.93%，見表2。

表2 孕中晚期引產原因

將胎兒畸形分為致死性畸形和非致死性畸形，致死性畸形235例，占胎兒畸形的14.72%，其中先天性心臟病、重型地中海貧血、單腔心居前三位；非致死性畸形1 361例，占胎兒畸形的85.28%，其中染色體異常、多系統畸形和非致死性先天性心臟病居前三位，見表3。

2.3各引產原因變化趨勢

2.3.1 2015-2019年引產原因的變化趨勢

2.3.2不同孕周的引產原因變化趨勢

表 3 1 596例胎兒畸形的類型、部位與構成比

表 4 2015-2019年各引產原因的變化趨勢[n(%)]

表5 妊娠13～40周各引產原因的變化趨勢[n(%)]

3討論

3.1胎兒畸形引產原因分析

孕中晚期引產的原因中，胎兒因素占比最大，為52.84%，其中非致死性胎兒畸形在胎兒因素引產中比例最大，這與父母對健康孩子的期望、醫生的談話技術、家庭的經濟負擔和心理承受能力、社會包容度、國家的財政支持等緊密聯系。由于母親及其家庭的原因無法接受有出生缺陷的孩子，一旦生下有缺陷的孩子，生活質量會明顯降低[7-8]，故更加期望擁有健康的孩子，從而選擇引產[9]，這提示家庭對人口素質的要求提高。同時多項研究表明，衛生專業人員為女性提供的支持也會影響女性的應對方式，無論做出繼續或者終止妊娠的抉擇，父母都更加依賴專業醫療人士的判斷[10-11]。因此加強醫生產前診斷的倫理知識、遺傳咨詢技巧、醫患溝通技巧培訓，做好病情告知，引入產前診斷多學科會診模式，提高非致死性畸形胎兒的診治率和改善預后[12]，家庭可更容易接受專業醫療人士的產前診斷建議，改變傳統觀念，減少非致死性畸形胎兒的引產，對保護母嬰有積極的作用。

3.2母體因素引產原因分析

對母體而言，妊娠期高血壓、妊娠合并高血糖、甲狀腺功能亢進、嚴重感染等妊娠合并嚴重內外科疾病，可導致胎兒發育受阻，嚴重者則導致引產[13]。本研究發現隨著年份與孕周的增長，母體因素所占比例越小且變化趨勢較平穩，可能與治療內科疾病的醫療水平提高有關。在本研究中子癇或子癇前期在母體因素中占比最大。因此患者需關注妊娠期女性血壓的變化，避免攝入高鹽食物，保持孕期身心舒暢，可預防發生子癇導致的引產。總體來說，妊娠期高血壓疾病、子癇、妊娠合并高血糖、甲亢等嚴重內外科疾病，都是導致引產的高危因素，婦女在孕期應注意自身健康，合理安排作息時間并進行適當的運動，做好孕期保健，時刻關注自身與胎兒的狀態。

3.3流產引產原因分析

本次研究中，難免/稽留/完全性流產共1 394例(占31.68%)，且隨著年份和孕周的增長，流產的占比下降，這可能與難免流產所占比例大，且僅在孕28周前出現有關。難免流產是自然流產的第二階段，一般發生時間短，伴有腹痛、出血等癥狀，為不可避免的流產。因此自然流產的第一階段(即先兆流產)實施干預措施可預防流產，提示孕婦應注意監測孕酮、β-hCG等指標，對孕婦進行動態監測，可及時診斷異常并作出干預，提高保胎率。

3.4其他因素引產原因分析

在其他因素中計劃性引產有437例(9.93%)，提示仍有一部分婦女不清楚孕中晚期引產對母體的危害。計劃性引產的最適時期應在孕早期，此時對孕婦身體的危害較中期傷害小，由于孕中晚期胎兒的骨骼已形成，中晚期后選擇引產的難度更大，同時孕中晚期引產對母體傷害極大，因此仍需注重適齡婦女的生育與科學避孕知識的推廣，增強妊娠婦女對孕中晚期引產危害的認識，及早發現胎兒與母體異常，并及時進行干預。

3.5不同年度和孕周引產原因變化趨勢分析

本研究發現，在胎兒因素中，以胎兒畸形為主要因素，這與既往研究結果一致[14]。同時隨著年份與孕周的增長，胎兒因素所占比例逐漸增長，表明孕中晚期的胎兒因素逐漸成為引產的主要問題，可能與產前診斷的技術越來越高有關[15]。致死性畸形胎兒無法存活，因此應及時發現并盡早引產，減少繼續妊娠對母體的身心傷害，年齡、孕周、產次是致死性胎兒畸形引產的危險因素，高齡孕婦是致死性胎兒畸形的危險因素，這可能與高齡易導致染色體異常有關。部分致死性畸形可以通過產前檢查檢出，超聲檢查是檢出胎兒畸形最重要的方法之一。研究表明，對胎兒進行篩畸排查時，關鍵在于對孕婦要多方面、多體位、多次聯合檢查。孕12周胎兒逐漸成形，因此在孕早期與孕中期進行系統性的胎兒超聲檢查非常關鍵。孕婦應在孕20～24周進行一次系統性超聲檢查，并在孕28～32周進行第2次系統性超聲檢查[16]。根據標準化方案進行的常規孕11～13周檢查可以識別出許多嚴重的非染色體胎兒異常[17]，表明部分致死性胎兒畸形可在孕早期發現并及時處理。因此，孕婦應盡早規范產檢，及早發現胎兒異常并積極干預，對高危孕產婦開通轉診綠色通道，規范管理高危孕產婦。