問題啟發式教學設計聯合隨堂測試在兒科實踐教學中的應用

曹 禺，劉 麗，吳紅艷，徐 曼，史瑞明

(西安交通大學第一附屬醫院兒科，陜西 西安 710061)

近年來，兒童用藥不良事件愈發受到社會的普遍關注，據統計，因兒童抗生素濫用、錯誤服藥、過量服藥而造成過敏、致殘、致死等不良事件頻發，我國兒童藥物不良事件發生率為12.5%，是成人的2倍，新生兒更是達到成人的4倍。加強兒童用藥安全的重要性和緊迫性不言而喻。

《兒科用藥》未在兒科學理論大課中講授，故作為兒科實踐教學理論講座之一。我們結合兒科用藥的理論與臨床實踐特點，開展基于問題式的教學設計，即開課前以問答題和是非題的形式展示該節課的重點，激發學生的興趣及探究欲；在授課過程中每一個章節知識點里融入臨床典型病例題式進行隨堂測試，既復習了知識點又加強了理論與實踐之間的聯系。該教學設計激發了學生學習的主動性和積極性，同時提高了他們分析解決臨床問題的能力。本文對上述教學設計做如下介紹與探討。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選擇西安交通大學醫學部2016級、2017級臨床醫學專業的201名學生作為研究對象，根據隨機數字表法將其隨機分為實驗組(采用新式教學法，即基于問題式的教學設計聯合隨堂測試)及對照組(采用傳統教學法)，實驗組102人，對照組99人。兩組學生的入學成績、年齡、性別等差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2教學分組及授課模式

1.2.1實驗組

采用基于問題式的教學設計聯合隨堂測試，具體如下：

①課前提出問題：課前采用PPT展示關于兒科用藥的5個是非題，題目涉及臨床中常見的不合理用藥現象，主要包括以下知識點：兒科用藥頻次、給藥方式、抗生素的合理使用、糖皮質激素的合理使用、藥物過量等。②課中解決問題：課程內容分為4個章節，包括兒科用藥特點、兒科用藥劑量計算、兒科給藥途徑、兒科常用藥物。兒科常用藥物主要包括以下內容：抗生素類藥物、呼吸系統常用藥物、消化系統常用藥物、神經系統常用藥物、急救用藥，講授中每個章節穿插1～2個涉及課堂重點(如常見藥物的兒童用藥劑量計算等)和典型病案(如支氣管肺炎的藥物治療、輪狀病毒腸炎的藥物治療、癲癇的藥物治療等)的題型進行隨堂檢測。③課后學生提出問題及對課程的建議：學生課后將問題及對課程的建議發至小組微信群中，教師在微信群中答疑解惑；同時教師針對學生提出的問題和建議，進一步修改和完善教學設計。

1.2.2對照組

課程內容同實驗組，教師僅采用傳統的多媒體PPT形式進行授課，不進行課前提問、隨堂測試、課后答疑。

1.3出科考核

兒科實習結束時，所有學生均進行理論考試與臨床技能考試，理論考試共20道選擇題，每道題2.5分，滿分50分；臨床技能考試主要依據迷你臨床演練評估(Mini-CEX)評價量表，包括病史采集(10分)、體格檢查(10分)、溝通技能(10分)、人文關懷(10分)、臨床思維(診斷、診斷標準、鑒別診斷，共10分)與治療(開立醫囑，10分)。結合兒科用藥課程的教學目標，選取理論考試、臨床思維、治療這3項的考試成績反映本研究教學效果。

1.4學生對教學效果評價

課程結束后，發送“問卷星”調查問卷二維碼到班級微信群里，讓學生對本次課程及帶教教師進行實時評價與反饋，內容包括學習興趣、臨床思維培養、專業知識掌握、自身滿意度、教學模式滿意度，以上5項內容為選擇題，分為4個等級：好、較好、一般、差。好評率為每組中評分等級為好和較好的學生人數之和占該組總人數的比例。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組學生出科考試成績的比較

在出科考試中，我們選擇與本課程教學目標相關性較強的三項指標(理論考試、臨床思維、治療)來反映本研究教學效果，由表1可見實驗組出科考試成績明顯高于對照組(t值分別為7.203、4.361、4.325，P<0.05)。

表1 兩組學生的考試成績比較

2.2學生對教學效果評價

實驗組對學習興趣、臨床思維培養、專業知識掌握、自身滿意度及教學模式滿意度的好評率均顯著優于對照組(χ2值分別為7.892、9.786、6.445、9.678、12.674)，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學生的滿意度調查評分比較[n(%)]

2.3實驗組學生對課程的建議分類及所占比例

實驗組共有89名學生對課程提出了建議，參與率為87.25%。實驗組學生對課程的建議包括：增加課程內容，占47.19%；增加思政元素，占31.46%；增加學科前沿進展，占11.26%；增加視聽資源，占6.74%，見表3。

表3 實驗組學生對課程建議分類及所占比例[n(%)]

3討論

3.1兒科實踐教學傳統教學模式存在的問題及改進

臨床實踐教學是培養醫學生臨床實際工作能力和建立臨床思維的關鍵時期，肩負著醫學生向臨床醫生轉變的重任。目前醫療大環境迫使醫學生在實習期間面臨考研及就業的雙重壓力，占據了他們的大部分時間和精力，因而對臨床實踐教學不夠重視。如何結合學科特點在有限的實習期內提高課堂學習效率，增強學生的積極性與參與感，培養學生的思維能力是實踐教學中面臨的一個重要課題。傳統的教授方式是老師為教授主體，學生灌輸式被動接受，且通過前期在形成性評價反饋及此次滿意度調查中發現學生缺乏主動學習的積極性，對理論知識的掌握不夠深刻，且在臨床實踐中理論聯系實際的轉化能力較差[1]，故針對傳統教學存在的問題，改革實踐教學方法、提高教學質量迫在眉睫。

3.2問題啟發式教學聯合隨堂測試的設計

基于問題的學習法教學模式是近年來國際教育界發展起來的一種教學方法與教育思想。1969年由加拿大麥克斯特醫學院創立，1986年由原上海第二醫科大學和我校率先將此教學方式引入國內[2-3]，現廣泛應用于醫學臨床教學中，獲得了較滿意的教學效果，但因其對教學設施、師資力量、學生投入要求較高，在實際教學中開展存在困難[4]。基于上述情況，我們取其精華，采用改良PBL教學法——問題啟發式教學，是指教師在課堂上通過啟發式提問，激發學生學習興趣，進而實現引導學生自主學習、自主探究的教學設計，這一教學方式已在各學科中廣泛應用[5-6]。課前我們采用PPT展示問題，即讓學生利用3～5min的時間看問題并思考。問題的設計關系到整個課堂的實施和最終的效果，錢龍霞等[6]提出，課前問題的設計需滿足如下幾個條件：①問題目的明確，即問題的提出是為了教學目的服務的；②問題內容難度適中，過難的問題不僅會超出學生的能力范圍，而且挫敗他們的學習積極性；③問題的設計須兼顧針對性、趣味性、復雜性及層次性。本研究課前問題的設計涵蓋了課程的學習目標及重點，不但符合本科生教學大綱要求的難度，而且與臨床實踐緊密聯系。

隨堂測試指授課教師在講授完一定的教學內容后所進行的小型測試，由主講教師在課堂教學環節中根據需要實施，每次測試只需較短的時間就可以完成，其目的是幫助學生理解所學的課程內容，也使教師能夠了解到學生對于所學知識的掌握情況。隨堂測試具有方式靈活、操作方便、容易實施等特點，對提高教師的教學效果和學生的學習積極性起著非常重要的作用[7]。本研究將理論與實踐結合設計隨堂測試題目，因課時所限題目均為病案分析選擇題，涉及兒科常見疾病的藥物治療，進一步與課前提問前后呼應，即問題貫穿課前、課中、課后全過程，同時增強了學生對知識點的鞏固、理解和解決臨床實際問題的轉化能力。

課后我們還通過班級微信群對學生仍然存在的問題進行答疑解惑，而此時“問題”定義為①學生所反饋的問題必須是經過學習、思考后無法解決的問題，而非課程中已明確給出答案的基礎性問題；②教師應確保有效地解答學生的提問。對于學有余力和學習興趣濃厚的學生，我們引導其提出一些創新問題并查閱相關文獻資料進行深入探究。此環節可加深學生對教學內容的理解，激發學生勤于思考、樂于探索的精神。

3.3問題啟發式教學聯合隨堂測試的效果及評價

有研究顯示，將形成性評價整合于臨床實踐評價體系中對于提高兒科臨床實踐教學質量具有重要意義[8]，且各種教學方法一定要與評價考核相結合，否則很難期望有好的效果。形成性評價可有效地評估帶教教師的教學能力及帶教質量，同時也可使教師實時得到學生的反饋以進一步整改。本研究對教師和學生實行雙向評價體系來評估該教學設計的效果，有利于激發學生學習和教師帶教的積極性，增強了師生間的交流和了解。

本研究的多維度形成性評價顯示：①不管學生的理論考試成績(即教師對學生的評價)還是學生對自身評價(學習興趣、臨床思維培養、專業知識掌握度、自身滿意度)及對教學模式的滿意度，實驗組均顯著高于對照組；實驗組49.02%～ 52.94%的學生在學習興趣、專業知識掌握度、自身滿意度、教學模式滿意度這4個指標評價為“好”，對臨床思維培養指標評價為“較好”；而對照組36.36%～45.45%的學生對上述5個指標評價為“一般”，以上結果顯示新的教學模式可顯著提高學生的學習積極性、理論知識的掌握程度和臨床思維，并受到了學生的好評。②實驗組學生對課程的建議最多是增加課程內容，占47.19%，分析上述現象的原因：兒科相當于0～14歲年齡段患者的“全科”，但因課時所限，我們無法講解各個系統疾病的用藥，如血液系統、泌尿系統等用藥，為解決上述問題，我們多次在學科系教學會議上宣教，使實踐帶教教師的理念逐漸轉變，即將藥物治療貫穿于平時如查房、書寫病歷、開立醫囑的各個教學環節中；約31.46%學生提出課程需增加思政元素，我們積極搜集網絡上近年來關于“兒童用藥，警鐘長鳴”“兒童用藥難題”“兒童藥物研發的困境”等報道和新聞，同時引入愛嬰觀念、醫者仁心等思政元素，以培養他們逐漸形成良好的職業道德、職業素養和人文情懷；約11.26%的學生提出需增加學科前沿進展內容，我們在后期課程中將用1～2張PPT展示兒科新藥物研發相關動向，以激勵啟迪學生的創新思維；6.74%的學生認為可以增加視頻或音頻資源，我們下一步計劃將該課程部分章節如“兒科用藥途徑”以視頻展示，以增強學生的學習興趣并助于營造課堂教學內容生動形象、引人入勝的場景。

綜上，問題啟發式的教學設計聯合隨堂測試體現了“學為主體、能力為本”的教學理念，充分調動了學生的學習積極性，使其學習目標更為明確、課堂效率顯著提高，同時使學生在解決問題的過程中不僅收獲了新知識，而且學會了解決臨床問題的科學途徑，切實地提高了考試成績；通過形成性評價，增強了教師與學生間的溝通與交流，從而形成“教學相長”的合力，有效地提高了兒科實踐教學的效果和質量。