我國基本醫療保險參保人信用管理內容設計的探索與啟示
——基于18省市信用管理政策文本的內容分析

張金穗 胡 敏 陳 文 龔憶莼 李建梅

1.復旦大學公共衛生學院 上海 200030

2.上海市醫療保險協會 上海 200051

1 引言

醫保領域的信用體系建設是我國創新醫?；鸨O管工作的重要內容，國務院辦公廳先后印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》以及《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》等文件，均指出要著力推進監管體制改革，建立健全醫保信用管理制度。

醫療保險參保人是醫保信用體系建設的重點關注對象之一。因醫保參保人存在數量多、范圍廣、隨意性大、隱蔽性強等特點，在日常基金監管工作中對參保人的管理成為難點。2021年2月，國務院頒布的《醫療保障基金使用監管條例》中提出，醫保行政部門應當建立參保人信用管理制度，根據信用評價等級分級分類監督管理。當前，信用管理在政策推動下已成為醫保監管的重要創新機制，而對個人信用管理體系的建設也成為信用管理工作的重點內容之一。

我國部分省市在國家推行醫保基金監管“兩試點一示范”的工作基礎上，對參保人信用管理制度進行了初步探索。本研究基于對各地醫保信用管理政策的梳理，旨在總結我國參保人信用管理制度模式，為后續信用體系發展及制度建設完善提供相應依據。

2 資料與方法

本研究以“醫保信用”“信用管理”“參保人信用”為檢索詞，從各省(自治區、直轄市)人民政府網及醫療保障局官方網站收集2021年10月1日前出臺涉及參保人主體的信用管理政策文件。

本文采用內容分析法，從對參保人的信用行為界定和信用信息應用手段兩方面入手提取政策文本信息，通過閱讀、構建編碼體系、屬性歸類對政策內容進行分析，并統計歸納類別的使用頻率。

3 結果

3.1 政策文件基本情況

本研究共檢索出近5年(2017年1月—2021年10月)18個地區的21份涉及參保人主體的信用管理政策文件(表1)，包括9份省級和12份地市級政策文件，其中2020年相關政策文件發布最多(14份)。不同地區的信用政策包含內容有所差異，本文主要對政策中界定的信用行為和信用信息應用手段進行分析。

表1 納入政策文本的基本信息

3.2 各地對醫保參保人信用行為的界定歸納

本研究納入的18個省市政策中，安徽省、哈爾濱市、開封市三個地區的信用管理政策中未公布具體對參保人信用行為的界定；而浙江省和天津市這2個地區則是依據醫保部門已有的對違法違規參保人的處理結果進行信用評價，設計略有不同；其余13省市的政策中均對參保人具體信用行為做出了界定。

醫保參保人的信用行為可分為失信行為和守信行為兩大類，根據對13個省市信用管理政策文件內容的歸納，政策中界定的參保人的失信行為包括違法違規行為、過度醫療行為、就醫不規范行為、未履行責任義務行為、其他醫保失信行為5類，共29種行為；其中違法違規行為這一類被界定為失信的具體行為數量最多(11種)(圖1)。所有省市在對失信行為的界定中都涉及到違法違規類行為，其中，偽造變造憑證、材料(100%)、出借或冒用憑證(84.6%)、變賣、倒買倒賣藥品(69.2%)是各地政策中提及頻率最高的3種違法、違規行為，其余對參保人失信行為的界定并不集中(表2)。而各地涉及守信行為界定的政策較少且內容較單一，主要包括舉報欺詐騙保、承擔社會責任和其他守信行為共3類5種具體行為；其中，舉報欺詐騙保(46.2%)是使用頻率最高的守信行為。

3.3 對醫保參保人的信用結果處理手段

總結18個省市信用管理政策，對參保人信用結果處理手段可分為“失信懲戒”和“守信激勵”兩大類，歸為13種具體失信懲戒和9種守信激勵措施。所有地區的信用管理政策中均有設計失信懲戒措施，但只有11個(61.1%)地區的政策中設計了守信激勵措施。在具體措施的設計上，各地差異較大，缺乏一致性，其中加強監管力度或頻次(83.3%)、失信信息共享/公開(77.8%)、警示(55.6%)、變更結算方式(50%)等是出現頻率較多的失信懲戒手段，而網上公示推介(38.9%)、優先辦理醫保業務或開通綠色通道(38.9%)是使用較多的守信激勵手段(表3)。

表3 各地對參保人信用管理手段歸納

4 結論與建議

我國醫保領域對于參保人的信用管理還處在初步發展階段，在部分地區開始做出制度及實踐上的嘗試，總結地方的探索經驗來看，對參保人的信用管理內容設計應注重信用行為的界定以及信用結果處理措施的設計，為信用管理發揮作用提供支撐力。

4.1 醫保參保人信用管理內容設計缺乏一致性，需要頂層設計進一步引導

根據前述對醫保參保人信用管理內容設計的歸納，各地對參保人信用的理解缺乏統一性和一致性，在信用行為的界定以及信用結果處理手段設計上均有差別。究其原因，這一情況與目前我國還處于信用管理發展初期，對醫保信用的界定和認知不明確，以及我國醫保統籌水平相對較低，醫保管理差異化較大有關。[1]

建立完善、協調的參保人信用管理體系需要有力的頂層設計做支撐，需在國家醫保層面對信用管理的定位、信用行為的界定、信用結果處理手段等內容的規劃做出更為系統化、精細化的指導建議。各地在此基礎上根據地方醫保統籌情況和管理特色因地制宜的制定信用評價內容，設計相關信用處理措施，建立更加明確、規范、高效的信用管理方案，從實踐中不斷優化管理機制，以實現提升醫保參保人信用意識和全社會信用水平的目的。

4.2 逐步統一、完善醫保參保人信用行為的界定范圍

信用管理政策中對于參保人信用行為的界定是判斷參保人信用情況的基礎，也是施行信用管理的先決條件，信用行為的界定可直接影響信用管理對個體行為的指導，體現信用管理制度的作用方向。各地信用管理政策文件中對參保人信用行為作出了相關界定，但界定范圍不集中，且行為涉及內容較廣泛，沒有統一、完善的反映出信用的實際內涵。

信用一詞通俗的意思是“履行成約，取信于人”，是人與人之間最普遍、最基本的行為規范之一，是授信人對受信人所做承諾或雙方約定的信任。[2]社會間的信用關系是在商品交換的基礎上產生的，既反映了不同商品生產者之間的經濟利益關系，同時也體現了人們在共同社會生活中應該普遍遵守的倫理和行為準則。[3]根據信用相關理論和其他領域實踐，本研究認為參保人的信用主要是指具有完全行為能力的參保人履行法定或者約定義務，遵守道德規范的狀況。在此定義的基礎上，參保人信用行為要從失信和守信行為兩方面入手考量，并且除要滿足基本的法律、法規規定，還要履行責任及義務，承擔相應社會責任。從違法違規行為、過度醫療行為、就醫不規范行為、未履行責任義務以及守信行為這5個維度入手，可較為全面、系統地評價參保人信用。其中，違法違規行為的界定可依據明確的法律法規及制度文件，但過度醫療、不規范就醫等行為屬于日常監管的“灰色地帶”，難以明確界定。[4]所以納入信用的考量時要注意指標的合理性，劃清行為邊界，特別是涉及主體切身利益的要嚴格在法治軌道內運行。[5]

4.3 建立合理的守信激勵和失信懲戒措施

信用結果處理是信用管理政策中重要一環，國家出臺的有關信用管理體系建設指導方案中均提到，信用體系建設應以守信激勵和失信約束為獎懲機制，根據參保人的信用等級，制定相應手段對信用等級差的失信參保人予以懲戒，對信用等級優秀、良好的參保人予以激勵，從而引導參保人在醫保活動中的行為。但客觀上由于享受醫保待遇是參保人的基本權利，醫保部門應用于參保人的激勵與懲戒方式都十分有限。目前大部分省市以制定參保人的失信懲戒制度為主，對守信激勵的探索較為薄弱，理論上來說，無法充分發揮信用管理的作用。所以針對參保人的信用管理手段應盡量考慮“雙管齊下”，拓寬管理手段，從而彌補原有傳統監管手段的不足。

在失信懲戒層面，可重點考慮對失信的參保人進行失信標識，并將失信信息在一定范圍內公開推送，因信息不對稱是信用缺失的主要因素，如公開參保人信用信息，其他活動主體可以獲取失信人的信息，從而大幅降低醫?；顒又械男畔⒉粚ΨQ程度，發揮信用的道德約束力。此外，還可通過對失信參保人重點監管，加強審核，提高監管的頻率和力度，增強監管對參保人的威懾作用。在守信激勵層面，可以考慮對信用優異或良好的參保人進行信用公示，提升個體的獲得感，并可以合理增加守信人的在醫保報銷和就醫過程中的便利度。以守信激勵和失信懲戒為機制，引導個體行為，激發個體內在動力，形成多元化、體系化監管體系。

在國家構建的“社會信用體系建設”藍圖中，醫保信用是社會信用體系建設的重要一環。故在醫保參保人信用管理制度發展與完善的過程中，還應從宏觀角度考慮將參保人信用納入全國社會信用信息公示系統，與社會信用體系接軌。一方面，可使參保人信用管理釋放更強治理效能；另一方面，可進一步廓清社會信用的屬性及功能，推進整個社會信用體系的建設和完善。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。