深圳市高血壓糖尿病門診用藥保障政策實施的影響因素及對策研究
——基于扎根理論的質性研究

徐志浩 石秀園 蔣理添 林艾靈 侯 穎 吳潔琪 伍麗群

1.深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心 廣東深圳 518028

2.南方科技大學公共衛生及應急管理學院 廣東深圳 518055

《中國心血管健康與疾病報告(2019)》顯示，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，我國現有高血壓患者2.45億人。[1]中國人群糖尿病患病率的最新全國流行病學調查結果顯示，中國大陸糖尿病患者總人數估計為1.29億人。[2]為進一步加強慢性病防治工作，減輕患者用藥負擔，2019年12月30日，深圳市醫療保障局聯合多部委印發了《關于完善高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》(以下簡稱“兩病”政策)。對該政策實施情況進行的評價和經驗總結，對進一步提高居民健康水平，更好推進健康中國“深圳樣板”的建設具有重大現實意義。因此，本研究運用扎根理論的研究方法，對政策實施的現況和影響因素進行質性分析，提出相關建議，為后續的政策優化提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 評價對象

本研究以“兩病”政策的實施作為評價對象，該政策通過對深圳市“兩病”患者不同的診療行為進行傾向性支付來增強保障能力，減輕門診用藥負擔，同時通過醫保的引導作用，推進分級診療和家庭醫生簽約，做實做細慢病管理工作，加強參保人健康教育和健康管理，提升健康水平(表1)。

表1 深圳市“兩病”政策的相關保障待遇

1.2 資料來源

將已發表的國內外相關文獻[3-7]作為定性研究設計的參考，采用目的抽樣法，選取負責全市慢病管理的深圳市慢病防治中心與5個區的醫療集團(包括寶安區、光明區、羅湖區、鹽田區和南山區)進行調研，初步確定65人作為研究對象，包括8名醫院管理者、6名社康中心管理者、6名醫保管理者、18名臨床醫生、21名全科醫生以及6名藥學采購人員，符合理論性抽樣原則，即當搜集新鮮數據不再能產生新的理論見解時，也不會跳出已經編碼的資料范疇，則可以說明資料搜集已經達到“理論飽和”。[8]

1.3 研究方法

1.3.1 半結構式訪談

為了使訪談資料的收集更具有說服力和代表性，對各醫療集團的利益相關方進行約60～120分鐘不等的半結構式訪談，深入了解深圳市兩病政策的制度環境、發展現狀、雙向轉診運行情況及阻礙因素、政策建議等。所有的資料都由訪談者和受訪者采用現場互動交流方式訪談獲取并整理。

1.3.2 扎根理論分析方法

1967年，美國學者Glaser和Strauss提出了扎根理論(Grounded Theory)[9-10]，這一研究方法包括三階段編碼過程：開放性編碼、主軸性編碼和選擇性編碼。本研究運用NVivo11.0質性研究軟件對訪談資料進行分析編碼和質性分析。采用編碼者信度計算公式(R=M/N)計算信度[11-13]，其中R為信度，M為兩名研究者編碼相同數，N為兩名研究的者編碼均數，R≥0.8為可接受水平，R≥0.9為較好水平。為了保證理論有效性，需進行飽和度檢驗。本研究在訪談至60人時不再出現新的概念，追加至65人，仍未出現新的概念，則認為達到理論飽和(圖1)。

圖1 扎根理論研究流程

2 研究結果

2.1 開放性編碼

本研究利用NVivo11.0進行開放式編碼，對收集的65份訪談資料逐份進行編碼，建立自由節點，采用雙人錄入形式進行，編碼出的自由節點數分別為149和165個，相同的自由節點數為130個，編碼信度為0.94，可信度較高。經過2名研究者共同決定節點為139個。再將相同或相似的自由節點進行合并、重組和整合，最終提取79個樹狀節點(概念)(表2)。

表2 開放式編碼所形成的樹狀節點(概念)

2.2 主軸編碼

主軸編碼的主要任務是發現和建立概念類屬之間的相互關系，如因果關系、情景關系、時間先后關系等。于是，對開放性編碼形成的79個樹節點(概念)繼續提煉和歸類，梳理出16個范疇，用an(n=1,2,3,…,16)表示(表3)。

表3 主軸編碼形成的范疇

2.3 選擇性編碼

對主軸編碼形成的16個范疇分別進行歸類整合，按照“條件—現象—行動—結果”這一典范模型將各概念、范疇聯系起來[13]，得出關于兩病政策實施和發展的關系圖(圖2)。基于此，最終梳理并命名了兩病政策的患者就診偏好(A1)、政策的全面性(A2)、制度的橫向和縱向協同(A3)3個主范疇(表4)。對3個主范疇、關系圖及原始資料進行對比分析，建立起兩病政策實施的影響因素模型，簡稱PCS模型，其相互關系為：患者的就診意愿在轉診過程中起決定性作用，主要通過兩病政策的全面性產生內部的推力或阻力而實現，不同部門政策的橫向協同和上下醫療機構的縱向協同是連續性醫療服務和推進雙向轉診的重要外部保障。

圖2 兩病政策實施和發展的關系圖

表4 選擇性編碼所形成的主范疇

2.4 飽和性檢驗

本研究采取理論飽和性檢驗方法[14]，使用預留的5份訪談資料導入NVivo 11.0進行新一輪編碼，結果顯示并沒有發現新的初始概念、范疇及關系，表明本研究所構成的理論模型是飽和的。

2.5 三角驗證

本研究遵循三角驗證原則[15-16],一方面，盡可能地選擇不同地區、不同類型、不同級別的訪談對象，保證了所獲取信息的針對性及全面性。另一方面，研究過程中不斷收集相關研究發表的文獻資料對形成的理論模型進行多方面驗證，確保模型的有效性。

3 討論

3.1 “兩病”政策的實施對患者就診偏好的影響

“兩病”政策的作用方式是通過設置差異化的報銷機制對患者的就診偏好施加影響，形成合理、高效的就診模式。但從本研究的結果看，“兩病”政策下，不同類型的參保人獲得感是有差異的，這與其他幾項類似的研究結果一致具有相似性。[17-19]究其原因，對于一些習慣使用進口藥或非集采藥的“兩病”一檔參保人，現行的《城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥范圍和醫保支付標準》(粵醫保發〔2019〕28號)中規定了這些藥品(主要為進口藥或未納入集采的藥)的支付上限，“兩病”政策通道下統籌基金只能在該上限的基礎上乘以報銷比例(如80%)作為報銷額度，剩下的20%和上限以外的部分需要患者自付，這會比普通門診報銷機制(即藥品單盒價格乘以30%)的自付額度更高。對比一檔患者，二、三檔參保患者由于更傾向使用集采等價格更低的藥，“兩病”政策給予的優惠力度更大，其獲得感更強。此外，深圳的人口流動性較大，異地醫保患者較多，但卻沒有納入“兩病”政策的優惠對象范圍，導致其獲得感較差，沒有形成基層首診的偏好，故這一龐大人群依然存在不合理擠占衛生資源的現象，不利于分級診療的高效運轉。

3.2 “兩病”政策的全面性對政策可持續發展的影響

政策的可持續發展是政策實施效果評估的關鍵之一。深圳市“兩病”政策的目的之一就是通過給予足夠的激勵增加“兩病”患者對社康中心的粘性和依從性，并且這種激勵應該是長期的、不斷根據患者的需求變化而變化的。[20]本研究發現，“兩病”政策的全面性不足導致患者流失的情況應得到重視。首先，兩病政策并未納入檢查檢驗項目，患者僅在出現嚴重不良反應或病情加重才就診，疏于疾病防控，導致病情惡化并加重經濟負擔。其次，受長處方以及互聯網醫療發展的影響，患者的社康就診率呈下降趨勢，全科醫生無法跟蹤患者的疾病進展，降低患者健康管理的規范率。最后，“兩病”并發癥的發生導致對兩病目錄外不享報銷的輔助藥物(如抗凝藥、降血脂藥等)需求增多，負擔較大。事實上，這些藥品的使用可降低危急重癥的發生率，可間接節省醫保基金的支出。

3.3 “兩病”政策的落實有賴于各部門的協同治理

協同治理是指一個或多個機構和部門參與正式的、共識導向的、審慎的集體決策過程，以期實現制定或執行公共政策、管理公共項目和財產的制度安排。[21]單一部門發布的政策能否順利實施并收到預期的效果，有賴于其所處的大的社會背景或系統是否能產生推動或阻礙作用。[22]本研究發現，在深圳市“兩病”政策的實施過程中，協同性有待提高。目前，引導醫生主動下轉病人的政策和激勵措施不明顯，醫院與社康中心存在利益沖突，內生動力不足。由于“以事定費”等政策的推行，大部分醫院將門診量與醫生的績效考核掛鉤，病人的下轉等同于病人流失，直接影響醫生的收入。另一方面，部分臨床醫生認為社康中心對于患者血壓、血糖的監測管理不夠合理與頻繁，不適合重、急癥患者的長期治療，這在一定程度上影響病人的下轉，不利于病人的閉環管理。

4 政策建議

針對本研究的結果，為進一步促進政策惠及廣大“兩病”患者，建議從以下幾方面進行改進：

4.1 改進報銷機制

首先，建議調整大病統籌基金支付比例，例如廣州市“兩病”作為門診特殊病種，在基層醫療機構報銷比例為85%，其他醫療機構為65%。其次，建議二、三檔“兩病”患者簽約家庭醫生后，使用國產藥物的費用由統籌基金進行100%支付，這樣有利于吸引到更多的患者，提高慢病規范管理率，減少慢病人群并發癥和致殘率，從而降低未來醫保負擔和社會醫療支出。

4.2 提高政策覆蓋深度和廣度

進一步探索擴大“兩病”用藥目錄范圍，納入常用“兩病”并發癥所需用藥，真正降低患者疾病負擔，降低危急重癥的發生率；同時，在我國各級衛生機構大力推進“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變的大背景下，健康工作要向防治階段前移，可考慮資金的服務整合優勢，無論是政府治理下的財政基金池，還是其他市場主體(如：商業健康保險公司等治理下市場化、高效率的金融體系)，都可以在參與治理的管理模式下整合疾病防治的一體化服務鏈，有助于完善基層衛生治理體系和實現治理能力現代化。[23]

4.3 提升協同治理能力

首先，探索引導臨床醫生主動下轉病人的激勵機制，調動供需雙方的積極性，對有價值的醫療行為進行引導和激勵，全科與專科結合，細化職能分工，優化區域衛生人力資源配置。其次，以區域為單位統籌考慮集采藥品與原研藥品的使用比例，減少或避免藥品短缺現象的發生，同時需要考慮部分患者的特殊用藥需求。

4.4 兼顧政策宣傳強度和精度

一方面通過制作通俗易懂的推廣視頻，準確傳遞政策適用人群、報銷范圍等與患者就醫息息相關的信息；另一方面，通過官方網站或公眾號實時更新醫保報銷政策，并公示各藥品具體價格、支付上限以及政策適用日期等信息，提高醫患對政策的知曉率。

5 局限性

首先，本研究未納入直接面向患者認知度和滿意度的調查，更多是從管理視角討論深圳市高血壓、糖尿病的基層防治體系建設現狀和對策；其次，扎根理論分析法作為質性研究方法之一，注重對定性資料進行深度挖掘，研究的信效度難以評估，且具有一定的主觀性。故本研究所產生的結論，有待后續納入真實世界數據進行定量分析，豐富“兩病”政策效果評估的證據內容。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。