區域點數法總額預算下醫療機構“沖點”行為分析
——以DIP支付方式為例

林坤河 劉 宵 黃雨萌 黃梅香 鐘正東 李 浩 熊英貝 周 津 項 莉,2

1.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北武漢 430030

2.國家醫療保障研究院華科基地 湖北武漢 430030

醫保支付方式改革是深化醫療體制改革的核心內容[1]，是影響醫療服務供給行為的關鍵環節，對控制醫療費用、提升服務質量、優化資源配置產生導向作用，實現價值醫療。[2-3]2020年10月和11月，國家醫療保障局陸續發布《區域點數法總額預算和按病種分值付費(DIP)試點工作方案》《試點城市名單》《DIP技術規范》和《DIP病種目錄庫(1.0版)》，標志著我國區域點數法總額預算和按病種分值付費模式進入成熟階段。2021年11月，國家醫療保障局進一步發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，提出到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作。DIP作為中國原創的醫保支付方式，已經成為我國醫保支付方式改革的重要組成部分。在DIP支付方式下，由于區域點數法總額預算影響，“沖點”行為是否產生，其產生機制是什么，在全國試點推廣的改革背景下是亟需解決的重要命題。目前實行區域點數法總額預算的國家和地區并不多。國外總額預算研究更多集中在單個機構，主要從醫療費用成本控制[4-5]、醫生醫療服務行為[6-7]等方面進行效果評價。國內仍處于試點階段，研究也多為DRG點數法和按病種分值付費效果、技術要點和典型案例的簡單描述性研究[8-10]，較少關注DIP下“沖點”行為產生的風險和防控需求。本研究對區域點數法總額預算下醫療機構“沖點”行為情況進行梳理，運用博弈論揭示DIP支付方式下醫療機構的“沖點”行為選擇，為優化我國DIP支付方式提供理論依據，促進我國醫保支付方式改革的不斷完善。

1 區域點數法總額預算下的“沖點”行為概念界定

目前，國內外并沒有針對區域點數法總額預算下的“沖點”行為提出明確概念。區域點數法總額預算下，醫保基金對醫療機構進行結算主要是由點數和點值決定的，如DIP基礎公式為：

年度醫療住院總費用(當年醫保基金可用于DIP付費總額/醫保報銷比例)=∑(DIP病種點數*對應病種病例數量)*點值

每一病種點數指每一個病種組合的資源消耗程度所賦予的權值，點值指每一點數的具體價值。點值在實際醫保支付過程中代替貨幣成為醫療服務市場中一般等價物的虛擬商品，而具體的點數即為所有擁有的貨幣數量，以點數與點值相乘的方式，按照一定運算邏輯，構建新型醫保支付規則。由于在醫保結算中，對各醫療機構而言，點值是相同的，支付差異主要由點數決定。所以，本研究將“沖點”行為界定為各種在點數法實施下導致醫療機構點數增長的行動均可認為屬于“沖點”行為概念范疇。“沖點”行為可以理解為醫療機構通過擴大高點數服務(即高值病種服務)和擴大基礎點數(即擴大病種診療數量)來牟取利益的行動。

區域點數法總額預算作為一種預算控制方式，可以與按病種付費、DRG付費、按項目付費等不同的支付單元付費方式結合。我國部分地區如中山市、廣州市、淮安市、銀川市、長沙市等實行早期的DIP試點。同時，部分DRG試點地區也推行了區域點數法總額預算下的DRG，如中國臺灣地區、金華市等開展DRG點數法。部分國家如德國門診實行區域總額預算下的點數法與按項目付費結合的結算方式。

從擴大高點數服務來看，高值病種服務由固定的點值和高點數組合而成。大型醫療機構理論上為獲得更高的收益，會以提供技術含量高的高點數服務作為抓手進行合理“沖點”，專注在疑難雜癥患者的接收和治療上，減少常見病、多發病等低點數服務，推進各級醫療機構提供差異化醫療服務。蘆豐、邵寧軍等在對淮安市早期DIP和金華市DRG點數法等效果實證分析時發現，不同級別的醫療機構對收治病種進行了優化，一定程度上推進了不同級別醫療機構間的分工協作和有序競爭，促進了資源優化配置和分級診療的實現。[11-12]

但不合理“沖點”行為仍無法避免，醫療機構仍可以利用醫患雙方信息不對稱的特征，主動誘導需求，增加不必要的醫療服務供給。患者在未達到住院需求的情況下，醫療機構可以通過誘導服務、調整主診斷、虛增診斷、虛增手術等方式，使病案進入費用更高分組的“組別高套”，進行不合理“沖點”。韋薇選取廣東省10個早期DIP城市進行研究發現醫療機構在編碼過程中，編碼員會出現將低分病例編入高分值病種的違規行為。[13]Jürges對1996—2010年德國官方出生統計數據進行研究發現，至少對12 000名早產兒進行了升級診斷，獲得了超過1.14億歐元的額外報銷。[14]組別高套行為同樣是引入DRG付費的副作用，在區域點數法總額預算結合時更需引以關注。李浩研究發現，DRG組別高套倒逼醫療機構改變經營策略，導致醫療機構惡性高編競爭，以至于DRG分組和報銷費用結構嚴重失真。[15]Januleviciute通過挪威2003—2007年期間63家醫院約500個DRG的患者信息發現，DRG的權重變化對該DRG的治療患者數量存在正向影響，某一特定DRG的價格上漲10%，則會導致該DRG組患者數量增加0.8%～1.3%。[16]

從擴大基礎點數來看，醫療機構仍存在通過惡性競爭擴大患者基數，以此增加點數來牟取利益的問題。大型醫療機構未考慮地方實際需求，持續擴大醫療機構床位數，以規模的擴張增加住院患者收治數量，惡性競爭虹吸基層和小型醫療機構的患者，威脅到小型醫療機構的生存和發展。同時，醫療機構在工作時間和精力有限情況下，不斷競爭患者、增加服務量也易導致醫生壓縮診療病人的平均時間，影響醫療服務質量和患者體驗。鄒萃通過訪談了解到，南昌市在開展早期DIP試點時，定點醫療機構住院床位數大幅增加，部分醫院違規空掛床現象將加重。[17]余楚紅對江門市某三甲醫院開展DIP實施效果進行研究，數據顯示，2017年—2019年,該院實際開放床位數從2 180張增長至2 287張。[18]王媛媛以江蘇省淮安市為樣本開展DIP相關研究，發現患有精神病、傳染病、糖尿病等難以治愈又易復發的參保病人容易導致分解住院，以此增加病種分值總和，出現稀釋可分配醫療保險基金總量的情況。[19]徐偉偉指出浙江全省推行DRG點數法過程中，也曾存在大醫院爭奪小醫院治療的“小病”的問題。[20]Breley Chen研究顯示，基于中國臺灣地區DRG點數法推導出雙產品博弈論模型，模擬表明大型醫療機構更有能力吸引患者從而擴大服務量，小型醫療機構將更難以生存。[21]且廖秋鐲研究中國臺灣地區發現,醫療資源豐富、規模大、競爭程度高的地方,醫生“沖點”行為較為嚴重，大醫院服務量的增長明顯。[8]Markus Worz研究顯示，德國在初步建立的點數法采用“浮動點值”階段，醫生壓縮診療時間，擴大醫療服務數量。此外，醫療機構讓患者在住院治療未達到需求的情況下，安排患者轉院或者要求辦理出院再入院手續，以分解住院等形式進一步擴大醫保基金分配份額。[22]

綜上所述，實踐證明區域點數法總額預算通過調節“點數值”的方式引入了不同醫療機構對醫保資源的競爭。雖然從擴大高點數服務上看，有利于推動大醫院關注醫療疑難雜癥患者的接收和治療，推動各級醫療機構錯位發展，但也易出現組別高套等誘導需求的情況。從擴大基礎點數上看，醫療機構為保證點數足夠大，容易加劇區域內低標入院、分解住院等不合理住院、虹吸基層患者等“沖點”行為。如果缺乏有效干預，仍存在不利于基層首診、患者分流以及基層醫療衛生機構發展等問題。

2 “沖點”行為博弈模型分析——以DIP支付方式為例

2.1 模型要素

“沖點”行為博弈模型包含三個要素：(1)參與人，即提供醫療服務的各類醫療機構。(2)可選策略，在DIP支付方式下，一是不進行“沖點”行為；二是進行擴大高點數服務的“沖點”行為；三是進行擴大基礎點數的“沖點”行為；四是既進行擴大高點數服務的“沖點”行為，又進行擴大基礎點數的“沖點”行為。(3)收益，即年度醫療衛生機構獲得的總住院醫療收入。

2.2 基本假定

由于醫療機構醫療服務提供數量龐大，提供時間較為隨機，在DIP支付方式下，區域內以年度為結算周期同時進行，無明顯先后順序。各醫療機構策略選擇并不公開，因此認為每個年度均為一次完全信息靜態博弈。雖然醫療機構為非營利性機構具有公益屬性，但醫療機構隨著市場化、政策性醫療虧損和待遇保障不足等問題的出現，醫療機構仍需要一定的盈利來維持機構的生存與發展，有學者指出利益追求成為了醫療機構的內在需求，盈利特征逐步凸顯。[23-24]因此，假設區域點數法總額預算下，醫療機構均為理性的經濟人，即以追求自身利益最大化為目標，在進行策略選擇時，最優策略為收益最大的優勢策略。

2.3 模型參數

B表示當年醫保基金可用于DIP付費總額/醫保報銷比例。Q表示區域內的總點數，Q1、Q2、……Qn為N個醫療機構各自的總點數。M為每一點數的點值。Vn為年度第n個醫療衛生機構獲得的總住院醫療收入。qi表示各DIP分組中各類病種的點數，是第i類病種平均住院費用除以全部住院病例平均住院費用。Ni表示第i類病種的病例數，Nni表示第n個醫療機構的第i類病種的合理醫療的病例數，qi*Ni為第i類病種的總點數，qi*Nni為第n個醫療機構的第i類病種的總點數。ani表示第n個醫療機構合理醫療外，進行擴大高點數服務的“沖點”行為增加的第i類病種的病例數，bni表示第n個醫療機構合理醫療外，進行擴大基礎點數的“沖點”行為增加的第i類病種的病例數。

2.4 模型構建

2.4.1 無監管的博弈模型構建

(1)點數測算:

Q=Q1+Q2+……+Qn=Σ(qi*Ni)

(2)醫療機構總點數:

Qn=Σ[qi*(Nni+ani+bni)]

(3)點值測算:

(4)醫療機構收益函數:

方案A 當醫療機構選擇不進行“沖點”行為時,ani和bni均等于0，醫療機構的收益曲線為：

方案B 當醫療機構選擇進行擴大高點數服務的“沖點”行為時,ani≠0,bni=0,醫療機構的收益曲線為：

方案C 當醫療機構選擇進行擴大基礎點數的“沖點”行為時，ani=0,bni≠0,醫療機構的收益曲線為:

方案D 當醫療機構選擇既進行擴大高點數服務“沖點”行為，又進行擴大基礎點數的“沖點”行為時，ani≠0,bni≠0,醫療機構的收益曲線為：

(5)醫療機構收益函數比較:

從博弈模型中可知，因為B、Q、ani、bni均>0,所以B/Q*Σ(qi*ani)和B/Q*Σ(qi*bni)均>0，因此從收益上看，方案D>方案C、方案B>方案A。即無論區域內其他醫療機構如何選擇，單個醫療機構的最優策略始終是選擇高于合理醫療策略的“沖點”行為，(方案D，方案D)是醫療機構的嚴格優勢策略(表1)。

表1 醫療機構總點數利益博弈分布表

2.4.2 有監管的博弈模型構建

表2 醫療機構與醫保經辦機構監管博弈矩陣表

(1)醫保經辦機構和醫療機構期望效用函數(Expected Utility,EU)：

EU醫保經辦機構=p1*p2*(F-C1)-(1-p1)*p2*C2-(1-p2)*p1*C1-(1-p1)*(1-p2)*C2=-C2+p1*(p2*F-C1+C2)

EU醫療機構=p1*p2*(H-F)+(1-p1)*p2*H+(1-p2)*p1*0+(1-p1)*(1-p2)*0=p1*p2*(H-F)+(1-p1)*p2*H=p2*(H-p1F)

由醫保經辦機構期望效用函數可得：

由醫療機構期望效用函數可得：

(2)醫保經辦機構和醫療機構監管博弈均衡點(Equilibrium Point,EP)：

從博弈模型中可知，當懲罰金額F增大時，不合理“沖點”行為發生概率p2減小。當監管成本C減小時，不合理“沖點”行為發生概率p2也會隨之減小。當額外不合理收入H越大時，監管到位的概率p2越大。

3 討論

3.1 無監管的博弈模型表明，“沖點”行為是醫療機構的嚴格優勢策略

DIP支付方式為消除競爭帶來的“沖點”行為影響，分別將點數、點值測算與人均住院費用關聯。區域總點數測算為各病種點數和各病種病例數乘積之和，即各病種平均住院費用除以區域內的人均住院費用，而后與各醫療機構對應病種病例數相乘，獲得各醫療機構總點數。點值為加權年均住院總費用與總點數的商。理論上，從擴大高點數服務來看，不合理的高值病種服務會使得人均住院費用增加，而導致點值下降。因此，過度提供高值病種服務，反而拉高治療成本，影響醫療機構的年度實際獲得的醫保額度。從擴大基礎點數來看，由于在該年度周期內，醫保基金可用于DIP付費總額相對穩定，B為固定常數，點數越大，點值越小，故而醫療機構大量“沖點”同樣會導致成本收益降低。以此推動醫療機構進行合理醫療，點數較為符合社會的健康服務需求，點值更好的體現醫務人員勞動價值，從而提高醫保基金使用績效。

但是由于各醫療機構間的實際決策是未知的，容易導致醫療市場機會主義行為即不合理“沖點”行為產生。“沖點”行為包含專注疑難雜癥患者接收和治療的合理“沖點”和通過組別高套、分解住院、虹吸患者等方式的不合理“沖點”。根據無監管的博弈模型顯示，醫療機構總點數的博弈達到納什均衡(方案D，方案D)，即進行擴大高點數服務“沖點”行為的同時又進行擴大基礎點數的“沖點”行為是醫療機構的嚴格優勢策略。說明區域點數法總額預算雖然有助于推進醫療機構差異化，但是為了獲取更高的利益，醫療機構仍會在合理“沖點”的基礎上進行不合理“沖點”，加劇區域內醫療市場的不合理競爭。

DIP支付方式下，由于點值和點數共同影響醫療機構年度實際醫保支付的份額，但點值對于各醫療機構來說是一致的，所以醫療機構的總點數越高所占有的年度醫保份額越高。當其他醫療機構選擇進行“沖點”行為時，進行“沖點”行為的醫療機構可以獲得更高的點數份額，而遭受“背叛”的醫療機構將面臨分值、點值下降致使的合理收益損失，因此醫療機構均陷入“囚徒困境”博弈，選擇不進行“沖點”行為是嚴格劣勢策略，是不理智且帶有風險的決策。雖然“沖點”行為會導致點值下降，但是對于所有醫療機構點值均下降，在此基礎上點數越多份額越大，仍可保證在區域內的份額。

在實行區域點數法總額預算的中國臺灣地區和德國，都出現過不同程度的醫療機構“沖點”行為，增加了小醫院的生存壓力，資源分配不均問題較嚴重，在醫療資源豐富、競爭程度最高的地區最顯著。[20,25]早期DIP實行地區如寧夏銀川市出現了大醫院增加服務量，統籌基金和住院人次流向三級醫院的虹吸問題，城職參保人員在三級定點醫院住院按病種分值付費總額為5.27億元，占按病種分值結算額的84.14%，不合理“沖點”行為現象顯著。[26]廣東中山市區級醫療機構仍存在惡意組別高套的行為，級別較高的醫療機構日間手術虹吸現象明顯。廣東清遠市的病種數從2014年的2 363種增長至2017年4 806種，但組別高套、分解住院情況的存在，造成部分病種分值不盡合理。[13]湖南長沙市醫療機構為追逐高點數，而人為高套診斷，如將穩定性心絞痛從常見診斷方式即冠狀動脈造影術，高套為手術點數等。[27]這也提示我們DIP實施模式中如何提升監管效能，有效控制不合理“沖點”行為的重要性。

3.2 有監管的博弈模型提示，有效監管能夠控制不合理“沖點”行為

加大處罰力度能夠減小醫療機構不合理“沖點”行為的概率。完善懲戒手段和處罰力度，能夠有效增大醫療機構進行不合理“沖點”的違規成本，在理性“經濟人”假設基礎下，醫療機構追求自身利益最大化，當違規成本超過不合理“沖點”行為的收入時，醫療機構實際額外不合理收入H-F為負數，致使醫療機構利益受到損害，醫療機構會選擇放棄“沖點”行為。

同時，減少監管成本能夠有助于提升醫保經辦機構監管能力。由于在不同區域、不同層級上均存在數量和質量的較大差異，各地區醫保經辦機構治理能力參差不齊，負責醫保監管的工作人員有限，如何有效平衡醫保經辦機構治理能力，降低監管成本提升監管效率，是亟需解決的問題。如DIP支付方式強調大數據的應用，通過統一的信息化手段，能夠依托大數據的處理發現不合理的“沖點”行為，解放人力，實現規范管理。我國上海和廣州等地區的經驗表明，統一標準，制定支付與監管的一體化大數據信息管理，有助于一定程度控制醫療機構不合理醫療行為。[28]反之，在無法通過信息化予以有效監管的情況下，由于監管難度較大，不僅造成人力、物力成本等消耗巨大，醫保經辦機構監管到位的概率下降，還導致醫療機構機會主義盛行。此外模型顯示，當額外不合理收入H越大時，監管到位的概率越大，反之，警示我們不合理“沖點”行為帶來的不合理收入H較小時，監管往往容易被忽視。

基于監管的博弈模型可知，監管到位能夠減少醫療機構不合理“沖點”行為。然而，國家醫保局自2020年在全國范圍內開展試點，雖然結合早期DIP支付方式試點經驗，發布了《DIP技術規范1.0》，在監管輔助目錄中對組別高套、低標入院等違規“沖點行為”進行了闡述，但尚停留在理論監管層面。DIP運行時間較短，經驗尚且不足，各試點地區監管機制仍需要依據當地實際情況對上述指標進行豐富和組合，監管系統仍有待完善。不合理“沖點”行為審核難度大，監管成本高等問題仍有待解決。[29-30]

4 結論

DIP支付方式是我國全面推行的醫保支付方式，其內核也是以區域點數法總額預算為結算基礎，從理論與實踐證明，區域點數法總額預算仍會帶來醫療機構不合理的“沖點”風險。通過博弈模型可知，在監管不到位的情況下，醫療機構的嚴格優勢策略中會進行擴大高點數服務和擴大基礎點數的不合理“沖點”行為，通過競爭點數擴大醫保份額。當前DIP支付方式推行時間較短，不合理“沖點”行為的風險防控手段尚需評估和考證，醫保經辦機構為減少不合理“沖點”行為需要在監管機制上予以完善。在參考《DIP技術規范1.0》構建DIP支付方式的同時，建議進一步借鑒國內外區域點數法總額預算下醫療機構“沖點”行為的風險防控經驗，如德國開展經濟監測，依托較重的懲戒手段將“沖點”行為的嚴格優勢策略轉為嚴格劣勢策略；基于過往醫療服務數據設置點數上限，超點自付等，以及通過有效降低醫保經辦機構監管成本，從而逐步優化支付、監管機制等醫保支付方式實施模式，減少不合理“沖點”行為。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。