2種標準評估老年慢性阻塞性肺疾病住院患者潛在不適當用藥

樊鵬利，劉銀萍，洪雪姣，趙淑娟

對于合并多種疾病的患者，藥物治療的復雜性隨藥物使用數量的增加而增加。藥物風險管理已成為越來越重要的研究領域，潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）亦成為一個非常重要的公共衛生問題［1］。老年患者常患多種慢性疾病，用藥種類和數量增加，且因自身因素，其藥動學和藥效學也均發生變化，臨床上更容易發生PIM，導致藥物不良反應增加、療效降低［2］。

流行病學調查結果顯示，我國40 歲以上人群慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患病率為13.7%［3］。COPD 已經成為與高血壓、糖尿病“等量齊觀”的慢性疾病，是我國嚴重的疾病負擔之一。心血管疾病、骨質疏松、焦慮、抑郁、肺癌、代謝綜合征以及糖尿病等是COPD 患者常見的合并癥［4］，疾病種類增加，患者聯用的藥物種類及數量也隨之增加。對患者PIM進行評估，有利于早期發現PIM。本研究分別考察《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017年版）和Beers 標準（2019 年版）在呼吸內科老年COPD 住院患者PIM 判斷中的適應性，以期減少藥物相關不良事件的發生，為臨床合理用藥提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用美康臨床藥學管理系統進行篩選，共納入2020 年1 月～2020 年6 月期間本院呼吸內科老年COPD 住院患者128 例。納入標準：①住院時間≥48h 者。② 年齡≥65 歲者。③聯合使用5種以上藥物者。④ 患≥1種慢性疾?。–OPD、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦梗死）且至少含有COPD 出院診斷者。排除標準：①30 天內多次住院者。② 由重癥加強護理病房（intensive care unit，ICU）轉出者或轉入ICU 者。

1.2 研究方法

本研究由多學科臨床藥師組成評估小組，通過查閱患者病歷，采用Excel 2016 軟件記錄患者的基本信息，包括年齡、性別、體重、住院科室、住院天數、臨床診斷、總費用、既往病史、治療藥物等。分別按照《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版）［5］和Beers 標準（2019 年版）［6］判斷患者的PIM 情況。其中，《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版）包括老年人PIM判斷標準和老年人疾病狀態下PIM 標準；Beers 標準（2019 年版）含老年人PIM 情況、老年人在特定疾病狀態下的PIM 情況、老年人慎用藥物、老年人應避免的藥物相互作用、老年人基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的藥物、具有強抗膽堿能特性的藥物共6 項內容。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 一般資料情況

在納入的128 例研究對象中，男性96 例（75.00%），女性32 例（25.00%）；年齡65～90 歲，平均年齡（74.51±7.11）歲；住院天數3～61 天，平均住院天數（10.91±7.42）天；患者臨床診斷疾病種類1～12種，平均（5.27±4.93）種；用藥品種數5～26種，平均（9.25±4.09）種。

2.2 基于《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版）的老年患者PIM 情況

在128 例老年患者中，有43 例（33.59%）患者存在PIM，部分患者同時存在多種PIM，共計66 例次。30 例（23.44%）患者使用了A 級警示藥物，共計37 例次，其中高風險強度6 例次（16.22%），低風險強度31例次（83.78%），見表1；14例（10.94%）患者使用B 級警示藥物，共計14 例次，其中高風險強度0 例次（0.00%），低風險強度14例次（100.00%），見表2；與疾病狀態有關的PIM共計15 例次，其中A 級判斷標準13 例次（86.67%），B 級判斷標準2 例次（13.33%），見表3。

表1 老年患者PIM 中涉及的A 級警示藥物

表2 老年患者PIM 中涉及的B 級警示藥物

表3 與疾病狀態有關的PIM 情況

2.3 基于Beers 標準（2019 年版）的老年患者PIM 情況

在128 例老年患者中，有35 例（27.34%）患者存在PIM，部分患者同時存在多種PIM，共計64 例次。15 例（11.72%）患者使用老年患者不適用藥物，共計15 例次，見表4；2 例（1.56%）患者使用與疾病狀態相關的PIM，共計3 例次，見表5；23 例（17.97%）患者使用應慎用的PIM，共計43 例次，見表6；3 例（2.34%）患者使用應避免聯用的藥物，共計3 例次，見表7。

表4 老年患者不適用藥物使用情況

表5 與疾病狀態相關的PIM 使用情況

表6 老年患者應慎用的PIM 使用情況

表7 老年人應避免的藥物聯用情況

3 討論

3.1 老年人多重用藥

隨著人口老齡化進程加快和慢性疾病患病率升高，老年人多重用藥已成為我國公共衛生目前面臨的最大挑戰之一。為降低患者使用處方藥品的風險和成本，必須進行有效的多重用藥管理［7］。區分“適當的”和“潛在不適當的”多重用藥具有重要意義，并且需要更多的研究來證實。《蘇格蘭多重用藥指南》通過回顧“治療目標、用藥需求、有效性、安全性、成本效益和以患者為中心”共6 個維度來評估用藥適宜性［8，9］。

多重用藥目前通用的定義為“同時服用5種以上藥物”［10］。PIM 指藥物有效性尚未確立和（或）藥物不良事件的風險超過預期臨床獲益，同時缺少較安全的可替代藥物［11］。PIM 可導致老年人用藥不良反應發生率和再次入院率升高、相關醫療成本增加［12］。有研究表明，通過教育和監管干預可減少患者PIM［13］。

3.2 PIM 評估效果

PIM 評價標準不同，其研究結論可能會有一定差異。我國老年住院患者的PIM 發生率為13.3%～82.8%，總體發生率為33.9%［14］。Beers標準（2019 年版）為國內外使用較為廣泛的評估PIM 發生率的評價標準，有研究表明，該標準與《中國老年人潛在不適當用藥目錄》（2017 年版）聯合使用有助于發現更多PIM［15-17］。本研究依據《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版）、Beers 標準（2019 年版）評估本院呼吸內科老年COPD 患者的PIM 發生率分別為33.59%、27.34%。

本研究結果表明，老年患者使用最多的警示藥物為復方甲氧那明膠囊。該藥物是復方制劑，主要成份為鹽酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶堿25mg 和馬來酸氯苯那敏2mg，臨床上廣泛用于治療呼吸系統疾病所致的咳嗽、咳痰、喘息等。氨茶堿與氯苯那敏均屬于老年患者PIM。臨床應用氨茶堿時需注意其可能導致的心臟不良反應，與茶堿類藥物聯用時需監測茶堿血藥濃度［18］。應用馬來酸氯苯那敏時需注意可能出現的與抗膽堿能效應相關的不良反應，如便秘、口干、尿潴留等［5］；若老年患者出現排尿困難，則須立即停藥。

與疾病狀態有關的PIM 中，頻次最高的為COPD 患者使用苯二氮類藥物、高血壓患者使用非甾體抗炎藥。苯二氮類和非甾體抗炎藥均為老年患者PIM 中的高頻藥物［1，19］。苯二氮類藥物可增強γ-氨基丁酸能神經傳遞功能，抑制中腦網狀結構對皮層的激醒，抑制邊緣系統神經元活動，發揮催眠、抗焦慮的作用。有研究發現，苯二氮類藥物可增加COPD 患者譫妄的發生率，傳統的鎮靜藥（如咪達唑侖）能抑制咳嗽反射，不利于氣道分泌物及痰液的排出［20］，因此COPD 患者應慎用苯二氮類藥物。非甾體抗炎藥有導致血壓增高的風險，高血壓患者應慎用或在嚴密監測下使用。

基于 Beers 標準（2019 年版）的評估結果發現，苯二氮類藥物、非甾體抗炎藥以及利尿劑是老年患者使用頻次較高的PIM，且存在華法林與非甾體抗炎藥、糖皮質激素與非甾體抗炎藥聯用，臨床使用中應予以避免。

3.3 2種標準判斷結果對比分析

2種標準均可用于判斷呼吸內科老年COPD 住院患者的PIM，但采用《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（2017 年版）的檢出率（33.59%）明顯高于Beers 標準（2019 年版）（27.34%），該結果除了與臨床用藥習慣、人群因素等有關外，還與2 個標準的差異有關。因此，建議臨床中聯合應用2種標準，以判斷出更多的PIM。

綜合評估結果表明，本院呼吸內科老年COPD住院患者存在較多的PIM 情況，其中使用頻次較高的PIM 有復方甲氧那明膠囊、苯二氮類藥物、非甾體抗炎藥和利尿劑。在臨床實際應用中，如果沒有合適的替代藥物，應在評估患者病史、用藥史的基礎上，綜合考慮患者用藥的風險-獲益后慎用。同時，應做好患者用藥監測，提供用藥指導，以減少藥物相關不良事件的發生，保障患者用藥安全。

3.4 對策與建議

針對老年患者的PIM，建議從以下4 個方面加強管理：①加強臨床藥師的培訓與學習。在評估老年患者PIM 的過程中，發現部分藥師對PIM 相關知識和標準知曉甚少，因此，應多開展關于老年患者多重用藥與PIM 的學習交流與培訓。② 及時進行藥物重整。臨床藥師在工作過程中，應重點關注多重用藥的老年患者。在患者入院時、轉科以及出院時均需開展藥學評估，及時進行藥物重整，做好用藥指導，優化多重用藥患者的用藥品種、減少用藥種類，避免不必要的藥物治療，減少PIM 的發生。③做好患者的隨訪。對出院患者進行追蹤隨訪，重點關注抗感染藥物、高風險藥物、癥狀緩解藥物的使用情況，明確相關藥物是否需要長期使用。④ 優化藥師審方規則庫。將PIM 納入醫院藥師審方規則庫中，在醫師開具醫囑時給予預警，由事后點評變為事前干預，從源頭上減少PIM 的發生。

本研究尚存在一定的局限性。①本研究為回顧性研究，在數據收集及評估時，受限于病歷的完整性。② 本研究為單中心研究，且樣本量有限，未來還需多中心、大樣本研究對研究結果進行驗證。③對于老年患者PIM 的研究，還應關注老年COPD 住院患者PIM 與患者再入院、藥物相關不良事件、疾病急性加重以及患者轉歸的關系。