提高藥品不良反應上報率的措施研究

王琭琭，李淋

醫療機構是藥品不良反應（adverse drug reaction，ADR）發現、報告、處理和規范的主體［1］。我國醫療衛生機構ADR 的上報率暫無統一規定［2］，本院統計的ADR 上報率參考劉學毅等［3-5］經德爾菲法調查研究后建議的參考值（≥0.01%）。本院為三級綜合醫院，2016 和2017 年平均年門急診109 萬余人次、出院患者2.4 萬余人次，衛生技術人員800 余人。而同年上報到國家藥品不良反應監測中心的ADR 數量逐年遞減，年平均報告量不足20 份，且臨床存在較多ADR 信息報告未能及時上報的情況。為改善本院ADR 上報問題，2018 年初本院采取多項舉措，對ADR 監測與上報工作進行改進，取得了階段性成效。本文總結了本院提高上報率的措施及研究分析方法，以期為醫療機構開展此項工作提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象

結合2018 和2019 年本院醫生、藥師、護士上報到國家藥品不良反應監測中心的481 例ADR 病歷情況，并與2016 和2017 年進行比較，重點研究本院ADR 監測體系的改進與實施，以及ADR 上報率的提高措施。

1.2 研究方法

1.2.1 改進ADR 報告管理體系

①完善組織機構：成立醫院ADR 監測領導小組。組內成員由臨床專家、護理專家以及藥學專家組成，主要負責重大ADR 的調查、會診和討論，并提出評價意見。② 建立ADR 監測評估體系：醫生、護士、藥師合作的ADR 監測評估體系，由各病區主任、護士長、藥劑科指定專人負責相關工作。③健全制度：在改進體系建設的基礎上，完善現有的《藥品不良反應報告制度》《藥品不良反應監測與報告獎懲辦法》《藥品不良反應監測工作考核制度》《藥品不良反應報告與監測培訓制度》等制度。

1.2.2 設定考核指標

①上報人群：在原有常態化上報人群醫生和護士的基礎上，增加3 名臨床藥師，要求其主動到責任病區收集ADR 病歷［1］，上報數量≥5 例/人/年。② 上報率：各科室年度ADR 報告數量與診治患者人數比例相符，年度報告數量不少于年住院人次數的0.5%。③嚴重的、新的ADR 上報率：ADR 呈多樣化特點，嚴重的、新的ADR 報告比例不少于年上報例數的3%。④ ADR 報告規范性：為提高上報質量，要求報表的必填項（ADR 報表中項目前有*號的項目）100%完成。⑤ ADR 監測宣傳培訓工作開展情況：每年開展全院ADR 相關知識培訓不少于4 次，全年參加培訓人員占全院醫生、藥師、護士比例不低于80%。

1.2.3 研發ADR 在線上報系統

為了進一步方便臨床上報藥品不良反應，2018年本院在保留原有紙質版上報形式的同時，研發了ADR 在線上報系統。平臺具有下述功能：①醫生、護士和藥師在授權后均可通過該系統上報，上報完成后藥師端能及時接收信息，與上報人員進行溝通后進行評價、處置。② 提取信息：平臺支持ADR 報表全部信息導出，方便數據統計分析。

1.2.4 落實獎懲制度，提高上報積極性

制定本院《藥品不良反應監測與報告獎懲辦法》，成功上報ADR 病歷到國家藥品不良反應監測中心者，給予10 元/例的獎勵；超過規定數量上報ADR 病歷者，給予20 元/例的獎勵。

1.2.5 定期組織ADR 培訓班

定期開展監測員專項培訓和全院醫務人員培訓。培訓內容主要包括國家相關法律法規、ADR 概念的界定、ADR 的分類、與患者溝通的技巧、報表的填寫方法、ADR 因果關系分析方法等。

1.2.6 每月通報ADR

藥劑科每月統計分析 ADR 報表，對其進行匯總及評價分析。在醫院院務會上通報臨床科室 ADR上報情況，每季度將ADR 工作小結刊登在醫院內部刊物《藥訊》上，供臨床醫生、護士、藥師參考學習。

1.2.7 固定臨床科室聯絡員

由臨床科室內部自定一名責任心強的醫生或者護士負責ADR 上報、聯絡等工作，主要內容包括保證病歷的真實和完整性、檢查 ADR 報表填寫的規范性，并在規定時間內上報藥劑科。

2 結果

2.1 2016～2019 年ADR 報告數量對比

2018 年1 月重新構建并完善了本院ADR 監測上報管理體系，并落實了配套措施。本院ADR 上報率由2017 年的0.03%增長到2018 年的0.91%、2019 年的0.93%，上報率大幅提升。見圖1。

圖1 2016～2019 年ADR 報告數量對比

2.2 2016～2019 年ADR 報告質量對比

2018 年，嚴重的、新的ADR 報告例數實現了零的突破，且構成比高于《我國醫療衛生機構藥品不良反應上報指標研究》［2］中建議的參考值（≥1%）。2016～2019 年本院ADR 報告合格率分別為11（68.7%）、13（72.2%）、221（82.7%）、180（84.5%），與建議參考值（≥90%）還有一定差距［2］。見表1。

表1 2016～2019 年ADR 報告質量對比 %

2.3 上報途徑分析

自2018 年本院自主研發ADR 上報系統開始，醫生、護士基本能夠熟練掌握上報流程。但是，產科、急診科由于不熟悉上報系統，目前還是通過紙質版方式報告給藥劑科，提示本院ADR 上報系統仍需逐步推廣應用。

2.4 臨床藥師上報ADR 情況

本院ADR 監測體系改進并實施后，臨床藥師主動到責任病區收集病歷的積極性明顯提高。2018和2019 年ADR 報告數分別為8 和15 例，較2016年（0 例）和2017 年（0 例）大幅增加（見表1）。針對ADR 報表中患者信息填寫不完整、錯誤填寫關聯性評價、ADR 過程描述不詳細、懷疑藥品信息缺項等填報問題。臨床藥師積極在責任病區內開展專題培訓，在減少不合格報告的同時，提高了ADR上報率。

2.5 ADR 風險信號挖掘

2018 和2019 年本院利用ADR 監測信號來加強藥品風險管理［6］，警惕潛在的藥品安全問題，及時發現問題并處置，最大程度降低了用藥風險。臨床藥師通過綜合分析ADR 報告，了解人群ADR 發生的特點及規律，匯總了發生過敏性休克ADR 及群體不良事件，發現了一些 ADR 發生率高的藥品，見表2。

表2 2018 和2019 年本院ADR 預警信號統計

3 討論

2018 和2019 年，通過采取一系列合理、有效的措施，ADR 上報率明顯提升。改進后通過定期分析對比數據，發現監測到多類型 ADR 及可疑藥品和多種給藥途徑的ADR。通過收集數據深入挖掘藥品風險信號，保障患者的用藥安全。提示在今后本院的ADR 監測工作中，還應加強以下幾項管理。

①預警信號：ADR 信號取決于病歷報告的嚴重程度和報告質量，ADR 報告在具有良好質量的情況下，嚴重的、新的ADR 報告才是有效預警信號的來源［7］。應以國家預警系統共享平臺中的預警規則［8］為依據，制定符合本院實際情況的預警規則，在保證報告質量的前提下，動態調整嚴重的、新的ADR 報告指標，從而提高預警信號發現藥品風險的靶向性。

② 群體不良事件：2018 年本院多次上報注射用硫辛酸引發的ADR 病歷至國家藥品不良反應監測中心，同年5 月國家藥品不良反應監測中心反饋該廠家生產的硫辛酸注射液（0.15 和0.3g）出現疑似ADR 聚集信號，涉事批次為3 批次。本院立即停用該藥，改用其他廠家生產的注射用硫辛酸，減少了ADR 病歷。通過此次事件，制定了《藥品召回制度和流程》，要求臨床出現聚集性病例和嚴重ADR，應立即上報；臨床藥師前往臨床科室查看情況，并對病歷進行分析。充分利用ADR 監測數據，結合以往文獻報道，查找ADR發生原因和影響因素，有效地促進了本院臨床合理用藥。

③觸發點跟蹤：臨床藥師在參與臨床工作中，發現存在ADR 病歷填報不及時和漏報的情況。針對此種情況，采用倒查相關藥物的方法，從發生可疑ADR 時選用的對癥處理藥物入手，每周查閱使用醋酸地塞米松注射液、葡萄糖酸鈣注射液、維生素C 注射液、氯雷他定片、馬來酸氯苯那敏片等藥物的病歷，通過監測上述幾種藥物的使用情況來檢查是否存在漏報，從而提高本院ADR 的上報率。但該方法也存在缺陷，如專人監測工作量大，還需努力提高醫務人員上報積極性，減少不報、漏報的現象。

醫療機構開展ADR 監測工作具有十分重要的意義［9］。本院2016和2017年上報的ADR數量較少、質量較低，通過上述措施明顯提高了上報率和報告質量，并且能夠捕捉到ADR 預警信號。今后本院將繼續開展對藥品風險預警的研究工作，提升信號發現風險的靶向性，以期為臨床安全用藥提供參考。