老年重癥急性胰腺炎合并急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的臨床特點和預后相關因素分析*

楊林，陳培莉，劉永生

（商丘市第一人民醫院 重癥醫學科，河南 商丘 476000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是常見的急危重癥，病情發展迅速，死亡率高［1］。SAP 多合并有多器官功能障礙或衰竭，是其死亡的主要原因，在胰外器官中，肺臟是其最易出現損傷的臟器［2-3］。急性肺損傷（acute lung injury,ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是肺損傷的不同病理生理過程，早期ALI 后期嚴重時可進展為ARDS。據統計［4］，一周內死亡的SAP 患者中約60% 合并有ALI 或ARDS。老年SAP 患者由于多合并有基礎疾病、自身臟器功能的退化和免疫力低下等原因，當出現ALI 或ARDS 時，病情更加兇險，預后較差［5］。本研究回顧性分析近年來商丘市第一人民醫院收治的老年SAP 合并ALI/ARDS患者，總結其臨床特點，分析影響預后的相關危險因素，以便指導臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2020 年12 月商丘市第一人民醫院收治的128 例老年SAP 合并ALI/ARDS患者。納入標準：年齡≥60 歲；符合SAP 的診斷標準［6］；符合ALI/ARDS 的診斷標準［7］；病歷資料完整者。排除標準：住院期間主動放棄治療者；有慢性阻塞性肺疾病或呼吸衰竭史；合并有肺部惡性腫瘤史；有藥物成癮、吸毒、精神疾病史等。

1.2 資料收集

通過查閱本院醫院信息系統（HIS），結合于病案室手動查閱病歷，收集患者的一般資料、胰腺炎相關指標、肺損傷相關指標及臨床轉歸。①一般資料：年齡、性別、體質量指數（body mass index,BMI）、既往史、查爾森合并癥指數（Charlson comorbidity index,CCI）。②胰腺炎相關指標：胰腺炎病因、胰腺炎病程、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）、禁食時間、有無早期腸內營養、胃腸道功能障礙時間、有無外科干預、有無腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome,ACS）、有無膿毒血癥、肺外器官衰竭數目。胰腺炎病程是指胰腺炎發病至確診ALI/ARDS的時間間隔。記錄入住重癥醫學科72 h 以內的最高APACHEⅡ評分。③肺損傷相關指標：機械通氣治療時間、氧合指數、激素治療。氧合指數=PaO2/FiO2（氧分壓/吸入氧濃度）。④臨床轉歸：以確診ALI/ARDS 后30 d 為研究終點，死亡為終點事件，統計患者死亡率。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 進行操作。計量資料以均數±標準差（±s）表示；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗對可能影響預后的相關因素進行單因素分析，然后將有統計學意義的因素再納入多因素非條件Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老年SAP 合并ALI/ARDS 的臨床特點

128 例患者中，男79 例，女49 例；年齡60～75 歲，平均（67.45±4.28）歲；胰腺炎病程1～4 d，平均（1.56±0.32）d；CCI 評分1～6 分，平均（2.14±0.87）分；胰腺炎病因：膽源性72例，高脂血癥31 例，酒精性18 例，其他7 例；ALI 81 例，ARDS 47 例。以確診ALI/ARDS 后30 d為截點，80 例患者死亡，死亡率為62.50%。

2.2 老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的單因素分析

納入16 個可能影響老年SAP 合并ALI/ARDS預后的危險因素進行單因素分析，結果顯示患者預后與年齡、CCI 評分、膿毒血癥、APACHEⅡ評分、早期腸內營養、ACS、肺外器官功能衰竭數目、機械通氣治療時間和氧合指數相關，差異有統計學意義（P＜0.05），而與性別、胰腺炎病程、BMI、胰腺炎病因、禁食時間、胃腸道功能障礙時間、外科干預和激素治療無關，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的單因素分析（例）

2.3 老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的多因素分析

多因素分析結果顯示，CCI 評分≥3 分、膿毒血癥、APACHEⅡ評分≥20 分、ACS、肺外器官衰竭數目≥2、機械通氣治療時間≥5 d 和氧合指數＜200 mmHg 是老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的Logistic 多因素分析

3 討論

SAP 患者早期可有嚴重的全身炎癥反應，大量的炎癥細胞和炎癥因子在肺部聚集，引起間接地肺損傷，引發ALI/ARDS 的發生。此外，若SAP患者合并嚴重的膽道感染和腹腔感染，同樣也可以引起或加重ALI/ARDS。老年患者多合并有基礎疾病，全身臟器功能均有不同程度的缺失，甚至失代償，本組病例CCI 平均（2.14±0.87）分，一旦患有SAP 合并ALI/ARDS，死亡率較高。本組老年SAP 合并ALI/ARDS 患者30 d 死亡率高達62.50%，顯著高于文獻［8］報道的一般水平。此外，本組患者胰腺炎的病因仍是以膽源性、高脂血癥為主，但是老年SAP 并發ALI/ARDS 的時間較早，平均發病后（1.56±0.32）d。

為了更有效地制定個體化治療方案，降低死亡率，改善老年SAP 合并ALI/ARDS 患者的預后，筆者對可能的高危因素進行了多因素分析。多因素分析結果顯示CCI 評分≥3 分、膿毒血癥、APACHEⅡ評分≥20 分、ACS、肺外器官衰竭數目≥2、機械通氣治療時間≥5 d 和氧合指數＜200 mmHg 是影響老年SAP 合并ALI/ARDS 預后的獨立危險因素，其中又以氧合指數≥200 mmHg的危險系數最高。氧合指數可以有效的反映機體的氧合情況，其數值的高低與肺損傷的嚴重程度呈反比［9］，氧合指數越低，肺損傷程度越重。氧合指數＜200 mmHg 也是ARDS 的診斷標準之一，它可以增加老年SAP 患者約6 倍的死亡風險。機械通氣治療時間也可以一定程度上反映肺損傷的程度，機械通氣治療時間越長，說明其肺損傷也越嚴重，預后亦愈差。CCI 指數是根據患者術前合并癥進行評分而來，是患者基本狀況的一個體現。多項研究［10-12］結果均顯示，CCI 指數可以很好的評估老年危重癥患者的預后。本研究也認為CCI指數≥3 分會顯著降低老年SAP 合并ALI/ARDS 患者的預后。膿毒血癥既可以是ALI/ARDS 的成因［13］，也可以是ALI/ARD 加重的誘因，同樣也是一種高致死性的臨床癥候群［14］。感染也是SAP 患者后期死亡的一個主要原因。本研究中膿毒血癥患者的死亡風險是非膿毒血癥患者的3.5 倍左右。APACHEⅡ評分是臨床上危重癥患者常用的評分，通過對身體的各項生理機能進行綜合評價，來反映患者的病情，同時也能預測患者的預后。研究［15］顯示，APACHEⅡ評分對SAP 患者死亡有較好的預測價值。本研究結果顯示APACHEⅡ評分≥20 分增加了老年SAP 合并ALI/ARDS 患者近1.5 倍的死亡風險。ACS 是SAP 患者常見的嚴重合并癥，腹腔高壓會對機體呼吸產生明顯影響，同時會引起腹腔內及腹膜后臟器灌注不足，繼而引發臟器功能不全，甚至多臟器功能衰竭，死亡率亦較高［16］。肺外器官衰竭數目≥2 即出現了多器官功能衰竭，患者的死亡風險也會相應增加。

綜上所述，老年SAP 合并ALI/ARDS 患者病情危重，死亡率高。對于合并癥較多、感染嚴重、合并有ACS 或ARDS 患者、肺外多器官功能衰竭的患者，應密切關注病情變化，加強綜合化和個體化治療，降低此類患者的死亡率。