斜外側入路腰椎椎間融合治療腰椎退行性疾病早期療效分析*

王清富，李金盤，廖木貴，陳鐵峰，吳北太，賴忠安，王調育，謝維雄

（茂名市電白區人民醫院 外一科，廣東 茂名 525400）

腰椎退行性疾病不是一個疾病而是一類疾病的總稱，主要是因為腰椎退變而引起一系列的變化，如腰椎管狹窄、腰椎間盤突出、腰椎滑脫或者腰椎退變性不穩、腰椎退變性側彎，以及其它一些癥狀或者癥候群［1-2］。最近幾年來，隨著我國人口老齡化的逐漸加重，腰椎退行性疾病的發病率隨之呈現上升的趨勢。該類疾病主要以腰部疼痛、放射性下肢疼痛以及麻木等等，嚴重可影響患者的生活質量，甚至危及生命安全［3］。目前臨床中，對于腰椎退行性疾病的首選治療方式為手術治療，腰椎椎間融合術作為治療該類疾病的常用方法，目前已被廣泛應用于臨床之中。斜外側腰椎椎間融合術（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）作為一種新型的微創融合術，具有創傷性小、恢復時間快以及減少出血、降低腹壁疝發生的概率等優點［4-5］。目前臨床中，由于OLIF 具有特殊的入路解剖以及操作技術，關于OLIF 技術治療腰椎退行性疾病的臨床療效以及并發癥的相關報道較少?；诖耍狙芯窟x取2019 年3 月至2020 年3 月在茂名市電白區人民醫院進行OLIF 的60 例腰椎退行性疾病患者作為回顧對象，并收集其臨床資料，進而評價其早期臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧對象為茂名市電白區人民醫院行OLIF 的60 例腰椎退行性疾病患者，其中男29 例，女31例；年齡45～75 歲，平均（61.31±4.75）歲，病程5 個月至18 年，平均（9.12±2.03）年。納入標準：①均簽署知情同意書；②均經CT 檢查診斷為腰椎退行性疾??；③經保守治療無效者；④均符合單節段手術者；⑤年齡范圍在45～75 歲之間；⑥依從性較強；⑦無明顯神經功能損害體征；⑧手術節段位于L2-5 者；⑨腰椎節段性不穩定以及腰椎輕度滑脫者。排除標準：①嚴重骨質疏松癥者；②腰椎腫瘤以及腰椎旋轉畸形者；③體格肥胖者［體質量指數（BMI）＞40 kg/m2］；④治療期間不能配合治療者；⑤發育性椎管狹窄者；⑥具有腹部手術史者；⑦Ⅱ度以上腰椎滑脫者。

1.2 手術方法

應用OLIF 對腰椎退行性疾病進行治療，麻醉方式為全身麻醉，待全身麻醉顯效后，常規消毒鋪巾，患者取右側臥位、左側入路，術前借助C臂機透視確定患者腰椎病變節段椎間盤的具體位置，并與體表處標記目標椎間隙、髂嵴和肋骨下緣的位置，之后在左下腹部腋前線與目標椎間隙水平線交點處做一長約4 cm 的直切口，沿著肌纖維方向鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌及腹膜后脂肪，深拉鉤暴露術野，經腹膜后間隙繼續鈍性分離至腰大肌與大血管鞘之間的間隙以顯露稍隆起的椎間隙。在C 臂機透視監測下于目標椎間隙置入逐級擴張管序貫撐開，并放置可照明的OLIF 系統工作通道。切除目標椎間盤，使用終板銼、鉸刀刮除椎間隙上下的軟骨終板，注意避免損傷骨性終板，最后選取合適大小的植入物試模，并撐開椎間隙，于椎間隙內植入大小合適的椎間融合器，安放預彎鈦棒并適當加壓固定，C 臂機透視確認位置良好，椎間隙增寬、椎間孔高度及腰椎前凸角度改善，清洗切口，放置引流管，逐層縫合切口，結束手術。

1.3 觀察指標

①比較術前術后椎間孔面積、椎間隙高度等變化情況；②比較術前及術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分和Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分、日本骨科協會評估治療分數（JOA）的變化情況［6-8］；③統計術后不良反應情況的發生；④手術出血量、手術時間、住院時間的統計結果：⑤滿意度的統計分析（分滿意、較為滿意、不滿意），滿意度=（滿意人數+較為滿意人數）/總人數。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較應用t檢驗；計數資料用百分率（%）表示，比較應用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果情況

置入融合器的高度為10～14 mm，平均（12.4±1.13）mm，手術時間為60～135 min，平均（95.26±9.62）min；術中出血量為25～190 mL，平均（76.38±6.25）mL；住院時間為5～13 d，平均（7.97±1.52）d。

2.2 術前術后影像學參數變化情況

經過OLIF 治療后，術前術后影像學參數的變化情況，見表1。與手術前比較，術后椎間隙高度、椎間孔面積等指標均得到改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 術前術后影像學參數變化情況（n=60,±s）

表1 術前術后影像學參數變化情況（n=60,±s）

2.3 術前術后臨床療效評分變化

術前術后臨床療效的變化情況，見表2。與手術前比較，手術后VAS、ODI 及JOA 評分，臨床指標均得到緩解，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 術前術后臨床療效評分變化（n=60,±s,分）

表2 術前術后臨床療效評分變化（n=60,±s,分）

2.4 術后不良反應情況

經過OLIF 治療后，本組60 例患者，術后均未出現腹腔臟器損傷、血管損傷以及感染等并發癥；所有患者的切口均達到Ⅰ/甲級愈合，復查腰椎X 片示椎間達到骨性愈合?？偛涣挤磻l生率為5%，其中術后1例患者出現對側神經根疼痛（經后路減壓后癥狀明顯緩解），1 例患者術側腰大肌無力，1例對側屈髖疼痛，但均在2周內自行緩解或消失。

典型病例術前術后影像圖見圖1～圖4。病例1，女，58 歲，腰椎滑脫并椎管狹窄癥。病例2，女，61 歲，腰椎滑脫并椎管狹窄癥。病例3，男，63 歲，腰椎滑脫并椎管狹窄癥。病例4，男，59歲，腰椎滑脫并椎管狹窄癥。

圖1 病例1 影像圖

圖2 病例2 影像圖

圖3 病例3 影像圖

圖4 病例4 影像圖

2.5 術后患者滿意情況

經過OLIF 治療后，本組60 例患者，術后滿意人數為45 例、較為滿意人數為13 例，不滿意人數為2 例，滿意度為96.67%。

3 討論

腰椎間融合術是治療腰椎退行性疾病的常用方法，目前已被廣泛用于退行性病變、創傷以及腫瘤等各種腰椎性疾病的治療，且在臨床中可取得理想的治療效果。根據其入路的不同，可分為前路腰椎間融合術以及后路腰椎間融合術等［9］。為有效提高椎間融合率以及降低術后不良反應，微創融合術逐漸應運而生，其中包括微創經椎間孔腰椎椎間融合術以及OLIF 等。OLIF 是SILVESTRE 等［10］在2012 年首次報道的一種新的微創融合技術，OLIF 從左側腰大肌和腹主動脈之間進入椎體側方，可有效降低大血管損傷的幾率，又能減少腰骶叢及腰大肌損傷的風險等。OLIF 的適應證主要為：腰椎椎間盤退行性疾病、硬膜外瘢痕形成以及椎間盤摘除術后復發、需行前方重建的腰椎骨折等等，而游離性椎間盤突出、中重度腰椎滑脫、重度骨質疏松以及既往腹部手術史等則不宜采用該術式［11-12］。

OLIF 作為在現有治療術式基礎上衍生出來的一種新型術式，主要經由腰大肌以及大血管之間的間隙入路以對病變椎間隙進行處理和放置融合器，使得整個手術帶來的應激反應更小，術后療效更佳，故將其應用于退變性腰椎疾病的治療成為目前研究的熱點之一。此外，OLIF 手術選擇的融合器型號更大、高度更高，可有效增加融合器與上下終板的接觸面積，進而降低融合器沉降的發生率，從而提高融合率，此外還能使椎間孔擴大，進而達到間接減壓的作用［13-14］?；诖耍狙芯窟x取2019 年3 月至2020 年3 月在茂名市電白區人民醫院進行OLIF 的60 例腰椎退行性疾病患者作為回顧對象，并收集其臨床資料，進而評價其早期臨床療效。

與傳統的腰椎間融合術相比較，OLIF 直接避免了對后方肌肉組織的剝離，采用腹壁肌肉鈍性剝離，可明顯減少組織損傷和術中術后出血，在保留后方韌帶復合體的同時，縮短手術時間等。而本研究結果也顯示，置入融合器的高度10～14 mm，平均（12.4±1.13）mm，手術時間60～135 min，平均（95.26±9.62）min；術中出血量25～190 mL，平均（76.38±6.25）mL；住院時間5～13 d，平均（7.97±1.52）d，這與WOODS 等［15］報道具有一致性，這提示OLIF 具有明顯的優越性；OLIF 技術通過椎間隙高度的恢復，使椎間盤后方的韌帶盡可能回縮，進而擴大椎管面積，間接減壓。本研究結果顯示，術后影像學參數（椎間隙高度、椎間孔面積）均得到明顯緩解，這與QUILLO-OLVERA等［16］研究結果具有一致性；本組患者術后較術前VAS 評分降低、ODI 評分降低、JOA 評分提高，這提示OLIF 可明顯緩解患者的腰椎退行性疾病的臨床體征；MEHREN 等［17］的研究報道顯示，對812 例患者行OLIF 治療后，經統計其住院期間總并發癥發生率是為3.7%，而本研究術后不良反應率為5%（1例對側神經根疼痛、1 例術側腰大肌無力、1例對側屈髖疼痛），兩者并無明顯差異。

綜上，OLIF 對腰椎退行性疾病患者可取得理想的早期臨床治療效果，且安全有效、手術創傷小、術中出血少、愈合速度快以及不良反應低等優點，但其遠期療效有待進一步深入研究。