貴州省《護理分級》衛生行業標準實施現狀與存在問題分析

凌文靜 鄭朝婷 李亞玲

分級護理制度是醫院臨床護理工作的核心制度之一，是護理人員開展護理工作的重要依據，在保證護理服務質量、確定臨床護理人員配備、護理人力資源合理配置、制定護理服務收費標準等方面發揮著重要作用[1-3]。1982 年我國原衛生部頒布的《醫院工作制度》中規定，護理人員應根據病情決定患者的護理級別，劃分為特級、一級、二級、三級護理4 個級別[4]。2009 年由原衛生部印發的《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》首次將自理能力引入分級護理之中，提出應依據疾病的輕重緩急和患者的自理能力來確定護理級別，然而如何確定患者的自理能力，在文件中沒有統一標準[5]。2013 年，國家原衛生和計劃生育委員會頒布了《護理分級》（WS/T431-2013）標準（以下簡稱標準），該標準進一步完善分級護理制度，結合中國國情，重點探討患者自理能力的評估依據及標準，補充及細化分級護理指導原則的相關內容，具有較高的可操作性[6]。護士對護理分級標準的掌握程度直接影響醫院護士綜合素質及護理服務質量[7-9]。本研究選擇貴州省二級以上醫院的護士作為研究對象，對該標準實施現狀進行調查，旨在探討在該標準的實施中存在的問題，為提高護理分級質量提供對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣方法，于2017 年4—6 月，對貴州省35 家二級及以上醫院護士進行調查，納入標準為在職在崗，知情并自愿參與調查。本次調查3 131 名護士的一般資料：（1）學歷情況：本科39%（1 221/3 131），大專52%（1 628/3 131），中專9%（282/3 131）；（2）職稱情況：初級護理人員85%（2 661/3 131），中級12%（376/3 131），高級3%（94/3 131）；（3）職務情況：科護士為2%（63/3 131），護士長11%（344/3 131），教學老師6%（188/3 131），護 士81%（2 536/3 131）；（4）年齡情況：18～29 歲61%（1 910/3 131），30～44 歲35%（1 096/3 131），45 歲及以上4%（125/3 131）；（5）工作年限：工作小于1 年10%（313/3 131），工作1～4年41%（1 284/3 131），工作5～9 年26%（814/3 131），工作10 年及以上23%（720/3 131）。

1.2 方法

本研究采用自行設計的調查問卷進行調查，內容包括護士的一般資料、護士是否知曉標準、知曉途徑、培訓需求、護理分級的現狀、護理級別的判斷、標準的作用和實施中的困難等內容。采用問道網錄入問卷，形成二維碼，通過貴州省護理學會和貴州省護理質量控制中心的工作群發放自行設計的調查問卷，卷首附問卷填寫說明，填寫完畢后網絡收回問卷，資料收集后兩人核對，排除無效問卷后錄入數據庫。本次調查共回收有效問卷3 131 份。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 軟件進行資料的統計描述分析，計數資料采用（n，%）進行描述性統計，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 護士《護理分級》標準實踐情況

調查發現，有84%（2 623/3 131）的護士知曉該標準，15%（476/3 131）的護士對標準不是很了解，1%（32/3 131）護士不知道標準；89%（2 783/3 131）的護士是通過護理部的培訓知曉該標準；77%（2 415/3 131）的護士知曉標準的內容，仍有23%（716/3 131）的護士不是很清楚或不清楚標準的內容；92%（2 871/3 131）的護士認為需要針對標準進行培訓；8%（260/3 131）的護士認為護理分級和分級護理兩者間無區別；14%（441/3 131）的護士偶爾或從不按照標準開展臨床實踐工作。89%（2 795/3 131）的護士認為標準可以避免醫療資源不必要的浪費；93%（2 909/3 131）的護士認為標準可以增加患者滿意度，見表1。此外，針對“您在實施《護理分級》標準時遇到的問題或困難？”這一主觀問題，經過對答案的歸納總結，9%（282/3 131）的護士反饋醫護判斷護理級別存在不一致的情況，護理分級存在困難，13%（407/3 131）的護士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。

表1 護士《護理分級》標準實踐情況

2.2 護士對《護理分級》標準具體條目認知情況

調查發現，84%（2 630/3 131）的護士根據醫囑或醫囑和患者病情的嚴重程度來判斷患者的病情等級；有19%（595/3 131）的護士根據醫囑判斷患者的護理級別；僅有7%（219/3 131）的護士對各類患者相應護理級別全部判斷正確。見表2。

表2 護士對《護理分級》標準具體條目認知情況

3 討論

3.1 標準和標準內容的知曉率較高但仍需加強培訓

本次調查顯示超過3/4 的護士知曉標準和標準內容，且大部分已經接受過培訓，但仍有一部分護士不熟悉，大部分護士回答題目的正確率較低，有9%的護士反饋醫護判斷護理級別存在不一致的情況，判斷患者病情等級和護理分級存在困難。提示針對標準開展的護士培訓效果有待提升，護士培訓范圍和力度仍需進一步加大和深入。李莎莎等[10]提出，隨著年齡的增長，護士會更加關注新護理標準的內容和實施，護理分級培訓和教育應以新入職住院護士為主要對象。因培養目標的差異學生能力優勢會有所不同，大多數本科生學習能力高于大專生，但實踐能力有所欠缺，導致本科生學習新標準的能力較強，表現出對護理分級的掌握情況強于大專生[11-12]。因此，對于低學歷、低資歷者應重點加強護理知識、能力培訓，采用崗前培訓、定期測試考核等方式，激勵護士通過自學掌握護理分級新標準，全面提高護士整體服務水平[13]。初級職稱護理工作人員對患者病情嚴重程度判斷能力較低，對護理分級相關知識了解不夠深入，應對這部分人群加強培訓[14]。護士只有在熟悉和理解標準的同時，不斷學習專科疾病相關知識，才能正確把握和判斷分管患者的病情，并及時動態評估好患者的自理能力，進而對患者護理級別醫囑給予適合的建議。

3.2 標準的落實需要醫護合作

本調查中，9%的護士反饋醫護判斷護理級別存在不一致的情況，表明在加強醫護人員培訓的同時，護理分級決策需要醫護加強合作，暢通溝通渠道。有研究[6]表明，80.1%的護士表示在臨床實際工作中是由醫生單獨決定護理級別，50.4%的情況下醫生在決策護理級別時與護士缺乏溝通交流。另有調查[15-16]顯示，護理級別認定主體已經從醫生起主要作用，護士處于從屬地位，向醫護共同決策的模式轉變。無論醫生是作為下達醫囑的主體或是共同決策者之一，都必須重視并熟悉護理分級標準的具體內容，才能在確定或調整護理級別醫囑時不僅重點考慮患者病情，同時參考護士對患者自理能力的評估結果，從而開具正確的護理級別醫囑[17]。此外，醫護人員對患者關注的重點不同，對護理分級標準的理解存在差異，因而醫護人員對護理級別的界定有不一致的情況。醫生更關注患者的病情和潛在風險，多依據患者病情等級來確定護理級別[18-19]。有病情相對穩定但自理能力重度依賴的患者，醫生對其評定的護理級別可能為二級護理甚至三級護理，護士若按照該護理級別為患者提供護理，該患者的生活照護需求無法得到滿足，滿意度會有一定程度的影響[20-21]。而一些生活自理的患者，若護士不了解該患者疾病的潛在風險，未按照醫生開具的護理級別定期巡視和觀察患者病情，則存在不能及時發現患者病情變化和做出相應緊急處理的情況，存在醫療隱患。故而醫護雙方應暢通溝通渠道，兼顧考慮患者病情等級和（或）生活自理能力等級，正確進行護理分級。同時在患者病情和（或）自理能力發生變化時及時溝通并調整護理級別，避免護理過度或不足，從而保障患者生命安全，滿足患者生活照護需求，提高患者治療康復效果，進而提升滿意度，減少醫療糾紛。

3.3 醫患溝通工作需加強

本調查中，13%的護士反饋存在患者或家屬不理解、不配合的情況。一方面，一些患者或家屬過度關注自身，對“同病房不同級別的患者，觀察次數不一樣有意見”，認為醫護人員更關注其他患者，對自身關注度不夠。相反，有些患者或家屬未意識到自身病情的嚴重性和危險性，認為“夜間巡視會影響休息”“身體好的很”“在醫院做完治療就可以每天回家”。有研究[22]也發現，患者對護理級別分級依據和內容缺乏了解，對收費標準存有疑慮；對分級護理執行情況評價不一；對自我護理態度消極。以上均提示醫患溝通工作需要進一步加強，在醫生、護士熟知護理分級方法的同時，也要加大對患者和家屬護理分級方法和分級護理制度的宣傳力度，收費標準透明化；同時，多向患者和家屬傳遞關心，對各項護理工作多做解釋，加強疾病相關健康指導，為患者提供護理時，尊重患者自我護理意愿，從而增加患者和家屬的理解，取得配合[23-26]。

4 小結

對患者進行護理分級，能幫助臨床護士識別工作中的重點觀察對象和不同患者的護理需求，以便提供適宜的護理措施，同時患者護理級別也是護理管理者合理配備護理人力資源的重要依據之一。而對醫護人員開展有效培訓、暢通醫護溝通渠道、加強患者和家屬教育是進行正確護理分級和有效落實分級護理的保障。本研究僅抽取二級醫院以上的護士作為研究對象，養老機構和社區醫院護理分級標準的培訓實踐和臨床適用性有待進一步研究。本研究僅采用橫斷面研究的方法，著重強調護士的主觀感受，相關評估工具的信效度也待進一步驗證。如何利用信息技術使分級護理簡便易操作是未來的研究方向。