對三甲醫院院內病案管理發展和機遇的探討

黃凌虹

隨著我國社會經濟的迅猛發展，醫藥衛生體制改革已經持續深入多年，傳統的病案管理工作顯然已經明顯滯后，而病案管理體制的不斷完善，管理質量的不斷提高，對于目前病案管理工作，意義極其重要。病案是院內醫務工作者完整、客觀、連續、詳細記錄患者病情轉歸、診療經過以及治療效果，并由院內相應病案管理部門按照相關規定進行歸檔、保存。對三甲醫院院內病案管理工作現狀進行整體分析，有助于創新性建立病案管理模式[1]，準確記錄相關疾病患者臨床表現、診療方案、病情轉歸效果，實現相關醫護人員對病癥治療情況進行系統的回顧性分析，并積極推動醫院科研工作實效，進而全方位提高醫院診療水平。病案也是醫學科學的重要原始檔案資料，是開展一系列醫療、教學及科研活動的重要基礎性資料。病案質量管理在整個醫療質量管理過程中的地位尤為重要，是醫療質量評定的不可分割的組分、監管醫療行為的重要依據和調節醫療糾紛的重要法律依據[2]，因此，努力做好病案質量管理對醫院甚至整個社會都具有積極的現實意義，也體現了明顯的社會價值。對此，文章主要做了以下探索性研究：

1 日常三甲綜合性醫院院內病案管理工作的實質性問題

三甲綜合性醫院檔案管理運行機制問題主要有以下幾個方面：

1.1 管理體制落后

檔案編制管理時，無計劃，也沒有高瞻遠矚的戰略意識，管理體制缺乏時代感，管理模式無法開展流動模式，在日常檔案管理中呈斷崖式管理，院內檔案管理工作不能按序貫進行。落實實際的執行欠缺，檔案的收集、整理和使用過程中出現的大量高效信息丟失極為嚴重，查閱病案時違反相關借閱規定而隨意外借，在翻閱檔案時任意篡改內容，導致病案中的實際材料缺乏客觀價值，更有部分醫護人員將價值高或技術性強的資料擅自扣留不歸還，導致資料流失現象嚴重。另有部分病案歸檔、編碼標記混淆、錯誤嚴重，使調閱整理檔案時存在一定的難度[3]。如果病案管理嚴重不當，那么有醫療事故需要佐證時，所需要的詳實記錄就會成為問題，有些醫務人員會冒然對病例記錄進行虛假修改或者惡意填補以逃避其所應當承擔的相關責任。

1.2 管理過程中主要運行機制不夠完整

雖然三甲醫院院內的管理制度相對比較完善，但是配套的管理運行機制不健全，管理流程邊界不清，難以開展院內檔案的動態模塊化管理，也不能有效改進服務流程，對檔案管理中存在的實際問題發現遲鈍，對醫院的整體管理影響巨大。由于醫院在檔案管理工作的硬件設施中資金和精力的投入有限，存在信息化覆蓋低的問題，無法將起初管理平臺有機結合到新型信息管理平臺上，很大程度局限了醫院檔案利用，服務能力停滯不前，檔案的使用失去應有的價值。

1.3 病案質量低能效

（1）由紙制病歷向電子無紙化變動可以提升臨床工作的動力，可以減少日常工作負擔，但是也有因缺少對電子病案的管理經驗，而將現存病例進行機械式復制，雷同病歷現象普遍，這也忽視了患者個體差異在病案中的作用，忽視了病案的基本原則，降低了醫案的可用性。（2）病案記錄的時效性存在滯后，就是在限定的時間范圍內相關醫護人員沒能及時完成入院的標準記錄、病程記錄以及查房記錄等跟蹤式信息[4]，主要依據印象完成記錄，這會使記錄缺乏客觀真實性。（3）上級醫師的日常查房記錄嚴重缺失，而且沒有內涵，既往病史、輔助檢查、確診結果以及診療方案都缺乏相應的深度，沒有進行深入的探討。（4）護理記錄和醫囑記錄結果的內容偏差明顯，有生編硬造現象。（5）書寫不規范，醫生對病例的重要性了解不深，知情同意書中代簽現象很普遍。

工作指標完整地記錄在醫院管理檔案當中，成本和開支是院內經濟問題的主要內容[5]。核算時，會存在大量信息，如門診和住院人數、占用床位情況、手術次數、住院費用和時間以及醫療保險報銷情況等。患者病案中都應詳實記錄以上各項數據。利用優質病案管理模式，能夠準確掌握當前工作指標完成的情況，醫院各項指標的統計效率記錄得更為完整。

2 三甲綜合性醫院檔案管理運行機制的合理構建

2.1 新型檔案管理運行機制

2.1.1 加強檔案管理基礎工作 新型檔案管理運行機制會有效發揮基層管理人員應有的自身價值，最大限度地發揮各自特長，分級管理，保證檔案收集、管理工作的標準化、規范化及層級化[6]。

病案質量能夠客觀真實地反映醫院的醫療質量，而病案質量管理是提高病案管理水平的重要環節。對此應該做到以下幾方面：（1）提高病案的質控意識，定期進行必要的培訓，工作要嚴于律己，要懷有高度的責任心；（2）建立病案管理的專門機構，對病案質量不定期進行抽查篩選，對臨床主治醫生、科主任以及護士長的病案資料進行審查，拒收缺少負責人簽字的“黑病案”，嚴格病案的入檔標準[7]。

2.1.2 重點關注開發利用現有檔案 網上信息管理平臺和線下傳統紙質查詢平臺有機融合，能顯著全面提高檔案利用率，促進醫院檔案保管和開發利用的統籌發展。在新型檔案管理運行機制中，應及時關注信息反饋，最大限度地充分利用現存檔案資源，實現最優化檔案價值，產出更多的社會和經濟效益。

關于醫院內部的考核，高質量的病案能夠全面地反映醫護人員的專業素質、技術水平[8]。相關國家衛生管理系統已將病案質量作為繼續醫學教育考核結果的重要指標，因此醫院對醫生進行轉正、職稱評定時都要依據病案的質量和數量。院內應積極開發和利用已有資源，通過先進的管理和信息化手段對病案進行系統管理。在工作中要加強對人員素質的專門培養和管理方式的不斷升華，以不斷提高病案管理工作的經濟和社會雙重效益[9]。病案具有不可替代性，所記載的信息可以全面突出診斷、治療方法的確切依據和療效情況等，這也是醫院科教工作的重要教育資源，可以為醫院的實訓工作提供詳實的參照標并且也能夠提供新課題研究的理論依據。新進醫院的實習生對治療方法和臨床特征還不是很清晰，可以研究分析一定數量的病案，來加強對疾病的清晰認識。系統的病案管理也可優化醫療保險工作，隨著醫療保險制度的改革會不斷地創新和發展。為了確保新規制定和舊規修改能夠符合患者的實際情況，醫院醫保管理部門需要定期到醫院中進行調查和研究，期間病案被作為重要的檢查對象，通過詳實客觀的記錄，能夠精準地發現常見多發病，醫療保險也會被合理安排。顯而易見，以病案記錄結果作為醫療事件的依據對決定醫患的利益關系影響巨大，與制定規范化、準確、真實的病案關系密切。對醫療事故、醫療糾紛的重視也隨著人們對法律意識的增強與日俱增，院內各科室所面臨的糾紛案件正逐年攀升。病案是主要由醫務人員撰寫的具有法律效應的文件，同樣也是司法機關裁定醫療案件的在法律上具有權威性的書面信息。病案中記錄的用藥情況和診療過程也為醫保機構對客戶用藥過程的掌握提供了參考依據。患者所有的診療記錄（從入院到出院）都被詳細記錄，在處理各種醫療糾紛時意義重大，醫院以提升病案管理質量為目標，嚴格要求詳細記錄患者的診療細節，每一步都突顯醫院在醫療糾紛中對責任主體的準確劃分。

可以發現，醫院在整個病案管理工作過程中，對病案進行管理質量的嚴格把關，可以有效減少醫療糾紛[10]。

2.1.3 多維度重視三甲醫院檔案管理人才的基礎培養 在新模式的運行機制下，要多維度地重視醫療檔案管理的人才基礎培養。充分利用醫院與檔案管理相關的全職人員和其他各科室兼職人員，定期進行全兼職人員的分流專業培訓，使其專業知識更加豐富，以提高業務技能，以便對管理更加有效，自身優勢也將起到一定的作用，對院內各科室的醫療檔案能夠更高效地進行管理，并將其按規則有機地組織起來，這既可減輕專職管理人員的工作負擔，同時又為醫院培養了大量的檔案管理專門人才，對各科室的人才有了更加充分的利用，有效保障了院內巨量醫療檔案資料的使用。

隨著科學技術的不斷高速發展，也為高效的病案管理工作提供了強效的技術支持，但人員的綜合素質也有了更高的標準，具備專業的病案管理知識、計算機軟硬件技術、綜合信息管理技術等眾多學科技術的復合型人才更具備優勢。根據醫院實際情況，定期外派管理人員進行專項業務培訓、學術交流和訪問，以便全面提高崗位人員的專業綜合素質，及時改革更新管理觀念，使三甲醫院的醫療檔案管理工作能夠真正適應發展的大環境。在病案管理工作的資金落實得到相應保障的同時，醫院還應該在每年的預算中劃撥出一定的儲備流動資金用于采購需要更新的管理硬件設備，從而健全和保障醫院的整體硬件條件。

2.2 構建檔案管理新型運行機制的措施

2.2.1 構建有效的運行機制 加強檔案管理制度的基礎建設是十分重要的，一個有效的新型運行機制的構建尤為重要，可以營造出積極、向上的整體氛圍。不斷使工作方式進行改革創新，明確崗位職責，構建有效獎懲，確保檔案管理有序高效。

2.2.2 有機整合高級的管理體系和運行機制 高級管理體系是醫療檔案管理的基本制度的保障，能夠高效規范各級檔案管理工作[11]，而且這種運行機制會使檔案管理更具人性化，嚴格來講管理和服務同等重要，更需要重視醫療檔案的有效開發利用，堅持全新的動態管理和穩步持續推進，最大限度地發揮醫療檔案在醫院全面發展中的重要作用。

通過提升醫院對病案管理的重視程度加強病案管理質量控制，使病案的積極作用在整個診療過程中得以高效發揮，全面帶動醫院整體的管理工作以提升檔案管理水平。借助對病案的詳細記錄和周密分析，可及時了解院內當前診療工作中存在的重大問題，并可分析引發因素，以便采取相應措施應對。

2.2.3 培養高素質的檔案管理人才 在新型管理運行機制中，要強調人才的全面培養。醫院都普遍存在人才的不足，在高效的檔案管理運行機制的帶動下，有助于人才的全面培養利用，并能夠充分地利用人才。隨著全國的醫療衛生體制改革的深入，管理技術更加先進、職位分工愈加明朗、培訓內容日益多樣，要求培養管理人員的專業技能，同時兼顧對最新科學技術的追蹤、現代化管理手段的掌握。

病案信息中會直接體現患者真實的臨床記錄、醫囑記錄、查房記錄、手術記錄和會診等，這些信息在準確判斷臨床療效時意義重大，并且具備一定的科學性、客觀性和準確性[12]。從某種角度考慮這些信息能夠間接體現相關醫護人員操作的準確性與規范化程度等。

2.2.4 運用計算機技術全面均衡地推動病案管理工作的現代化進程 隨著現代化建設的漸漸深入，這也意味著病案信息的現代化價值會充分體現。對此院內局域網的布局首發其沖，并且將網絡拓展范圍擴大到更多醫院，通過互聯網數據庫來增加病案的儲量。計算機的儲量潛力前景巨大，緩解了傳統紙質病案對占用空間的苛刻要求，對此采用電子病案來進行病案管理工作可以達到事半功倍的效果。計算機運行速率驚人，既能夠保證資料最大程度的可靠性，也能適時地迅速為醫護人員提供所需相關病案檢索關鍵指標，信息資訊價值得到了充分體現[13]。

3 討論

在日常診療活動中,醫院日常積累的病案對于疾病的診療意義重大。為使醫院良性發展與壯大，應當構建有效的檔案管理體制與運行機制，不斷深化改革，從而提升醫院各項工作管理效果和診療水平。在推進工作改革過程中，需要制定明確的工作目標，達成改革目標明確、計劃措施合理、組織落實有序，同時，需要將改革的計劃措施與日常管理工作緊密結合，從整體上來提升醫院管理水平，真正實現檔案價值的最優化。

近年來，我國醫療衛生產業發展迅速，醫院規模不斷壯大[14]，尤其是三甲醫院，隨著體量的壯大和患者量的不斷增多，醫院各方面管理工作亟待進行管理機制的改革與創新。而在醫院管理中，病案管理工作地位重要，適時更新管理觀念，創新管理模式，有助于搜集和存檔真實可靠的醫學信息，從而全面提升病案優質管理工作的執行水平。

三甲醫院對病案管理的重視程度高，通常把該工作作為醫院核心管理內容，要求對患者整個住院過程的臨床資料均詳實記錄，能夠通過病案客觀、真實的體現診療的全過程，使病案成為臨床教學和科學研究的有利資源。筆者所在醫院目前每年約有25 000余例患者，800張床位，在建立有效的病案管理之后，每年能夠高質量建立約25 000 余份優質病案資源，在臨床教學和創新臨床療法方面，該項工作都體現出顯著的應用價值。一般情況下，病案管理主要是針對病案的物理性質管理，是對病案相關資料的收集、整理、編號、歸檔及使用等流程[15-16]。由此可見，病案管理在醫院管理中有著非常突出的地位。

綜上所述，醫院檔案作為一種真實反映醫院工作和活動狀況的初始文獻，有具有重要價值的文件資料、圖片、聲像、表格等組成，是還原臨床診療過程和管理效果必不可少的參考資料。因此，高效管理、長期保存對病案管理的意義極其重要。筆者所在醫院結合多年工作經驗，對院內檔案管理運行機制進行了適當創新，明顯提高了醫院檔案管理水平，強化了全院整體服務能力。綜上，作為一種真實反映歷史事實的初始文獻，是還原歷史的必不可少的參考資料，因此，高效管理、長期保存對病案管理具有重要的現實意義。三甲醫院檔案是由醫院日常工作與活動中具有重要價值的文件資料、圖片、聲像、表格等組成，它是一筆彌足珍貴的無形資產。筆者所在醫院結合多年工作經驗，對院內檔案管理運行機制進行了適當創新，明顯提高了醫院檔案管理水平，強化了全院整體服務能力。