某區級綜合醫院評審常態化管理實踐回顧性分析

胡學渝 劉軍 楊廣華 鐘淑萍 吳莉 劉淑蕓

醫院評審是推動醫院管理持續改進的基本手段，也是社會公眾對醫院信任度的標志，國家自1989 年開展等級醫院評審，標準幾經變革，評審重點和方式不斷變化，《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 年版）》（以下簡稱《細則》）使評審內涵從規模技術為主轉向“以患者為中心”“質量與安全”為主，要求建立評審常態化工作模式[1]，10 年實踐下來，雖然全國多家醫院醫療質量水平通過評審實施提升明顯[2-5]，但還是有部分醫院，尤其是基層醫院的貫標工作缺少整體性、連貫性，存在標準與實際工作兩張皮，突擊迎檢后管理滑坡等現象[6-7]。2020 年12 月21 日國家衛健委出臺的《三級醫院評審標準（2020 版）》，加大對客觀數據的評價占比，進一步引導醫院重視日常質量管理和績效[8-10]。現對成都市溫江區人民醫院自2013 年起開始探索實施的“評審常態化”工作模式進行回顧性分析，以做好新版評審標準在醫院的落地。

1 問題

1.1 外部環境競爭激烈，醫院品牌影響力低

醫院建院于1977 年，為成都周邊縣級二級甲等綜合醫院，建院歷史短，在人才隊伍、學科建設、管理水平方面短板明顯，因當地醫療資源豐富，分別有一家省級、市級三甲醫院和省級專科醫院，各級各類醫療機構400 余家，到成都多家省市三甲醫院交通便利，競爭較其他區縣級綜合醫院更加激烈，業務量明顯不足。

1.2 內部管理水平低下，未建立質量持續改進機制

整個醫院管理體系尤其是質量管理體系不健全、制度執行形同虛設、院科質控活動流于形式甚至絕大部分科室根本未開展、結果指標不良、醫療安全事件時有發生，管理人員思路不清晰、信心不足、人員數量和素質均相形見絀。

1.3 思想觀念不易統一，無建立評審常態的現成路徑參考

既往醫院的評審實踐都是運動式評審，即評審當年開始逐條對照標準作迎檢準備，建立評審工作常態模式，打破了舊有觀念和習慣，在統一思想觀念上難度很大。且評審標準《細則》有600 多條，貫穿到醫院管理的方方面面，作為一家縣級醫院，面對醫院管理底子薄、管理隊伍能力水平均較低下的困境，如何將《細則》與日常工作有機結合，沒有現成路徑可以參考，對醫院管理者們是一個巨大的挑戰。

1.4 缺乏高效全面檢驗標準落地程度并能在實現創建目標后保持評審常態的工具和機制

在實踐中發現，標準分解很簡單，但解讀標準水平參差不齊，檢驗標準落地程度的手段一是靠自評，二是靠外請專家評價，前者因標準解讀不到位以及標準尺度不一等可能出現自評結果偏差較大，后者則存在花費較大且效率低下等問題。通過階段性的等級醫院創建工作，雖然可以在短時間內幫助醫院建立健全管理體系，提高管理水平，但是一旦評審結束，缺乏動力，而且缺乏有效的工具和機制去保持，導致評審工作常態化只能是一句口號。

2 方法

2.1 制定創建三級醫院工作目標

2012 年溫江區委區政府與四川省人民醫院簽訂了托管協議，制定了醫院創建三級乙等綜合醫院的工作目標，2013 年省院下派的院長帶領新一屆院領導班子，提出評審管理常態化的工作思路，全院上下統一思想，從整章建制開始，以貫徹落實《三級綜合醫院評審標準實施細則》（以下簡稱《標準》）636 條為抓手，逐步架構完善醫院評審常態化管理體系。

2.2 聚焦“一線一標”，完善管理機制

醫院以“規范提升”為工作主線，對標636 條，應用“策劃—實施—檢查—改進”的PDCA 管理工具對《標準》進行拆解、細分，并轉換成可操作性的行動后融入到日常工作中。醫院成立了質量管理部，統籌質控辦、評審辦、信息科及病案室，科學謀劃，搭建三級架構，不斷完善管理機制。一級決策層，是以醫院質量與安全管理委員會為核心的各相關管理委員會，負責制定目標、標準、計劃，以問題為導向，定期組織和開展活動并檢討工作成效是否與醫院發展目標一致。二級控制層，是各管理委員會辦公室和相關職能部門，負責按照委員會安排以及職能劃分開展院級層面的質量控制活動。三級執行層，是各臨床醫技科室成立的質量安全管理小組，負責執行目標，保證落實，有序開展各項質控活動。

2.3 圍繞“五化步驟”，實現持續改進

一是醫院管理制度化，一切工作有標準。醫院參照ISO9000 標準，制定管理文件和全院紙質、電子資料庫建設標準，結合上級要求及管理重難點問題持續改進制度。截至2020 年底，全院SOP 類文件共計5 558 個，其中委員會級187個，部門級1 660 個，科室級3 711 個，部分制度從2013 年至今經過了5 次修訂，工作標準體系日趨健全。

二是全面質控常態化，工作落實有記錄。在三級質控活動開展、部門監管與考核掛鉤、院級督查（院領導周末查房、每日院級5 人查房）常態化基礎上，推進業務科室質管活動常態化，每月每科至少開展一次活動，應用工具和數據分析解決問題。實現多部門聯動周聯系會機制常態化，從2016—2019 年，每周舉行以問題為導向的多部門聯動周聯系會，討論質量與安全事項638 項，提出需改進的工作787 條，完成需改進的工作671 條。

三是院科管理精細化，逐項提升見成效。指導部門科室應用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升終末質量，截止2020 年底，臨床醫技科室共完成問題解決型課題252 個。醫院還探索建立了醫師、護士、黨員行為檔案，管理細到個體，將結果與個人晉職、評先評優有機結合，從“要我改”變成“我要改”。目前已有17 人因不良行為被取消評先評優、8 人延遲一年崗位競聘、5 人受黨內紀律處分。

四是全面推進信息化，深挖系統促管理。利用KM 及評審系統架構醫院智庫，創建電子與紙質同步的PDCRM文件歸類模式，在此系統基礎上研發日常質控系統，實現信息交互利用。截止到2021 年10 月底，醫院知識庫已經有文件148 242 份，被閱讀應用295 934 份，下載應用384 911 份，登錄295 786 人次。建立數據評價體系，從運營、服務、技術、質量、發展5 個維度46 個指標對學科管理和建設情況全方位量化評價。建立控費工作實時數據模型，多部門聯動，全年次均等費用指標均控制在合理范圍。2019 年8 月，啟動“智慧醫療信息平臺建設”，全面升級電子病歷系統，排隊叫號系統、自助發藥機、物流小車等多種智能設施提升患者滿意度。

五是管理能力科學化，質量改進成體系。持續開展多種形式的質量管理教育活動，提高質量管理意識，打造全面、全程、全員的現代醫院質量管理體系，著力使醫院的每項工作都具備科學性、可操作性和可持續發展的能力。同時，每年結合評審標準開展自我評價工作，對照標準，查漏補缺，不斷健全和豐富制度體系，逐步建立完善全面、全程、全員的現代醫院管理制度。見圖1。

圖1 評審工作常態化建設路徑

2.4 推進“兩化標準”，提升管理內涵

為推進醫院高質量發展目標落地，提出“制度標準化”“數據標準化”兩大目標，修訂《文件管理辦法》，要求制度標準要做到“事有標準、動有流程、好懂易行”，推動各項工作從PDCA 向SDCA 進行轉變，建立健全各項工作的標準、規范、流程，依托KM 系統逐步實現文件管理無紙化。制定《數據管理辦法》，要求數據標準要做到“信任使用、精準評價、決策支撐”，以病案首頁數據質量為重點，規范醫院各類統計臺賬，開始運用疾病相關分組（diagnosis related groups，DRGs）、實際指標值/ 期望值（observed value/expected value，O/E 值）等現代化的管理工具，使管理內涵逐步從粗放式管理向“數據說話”的精細化管理轉變。從2017 年開始，導入標準化試點工作方式，對照評審標準，梳理與醫院相關的國家標準、行業標準、地方標準，對標內化為醫院標準，通過了四川省和成都市服務業標準化試點立項與驗收。

2.5 評審常態化建設路徑實施時間線及重點

（1）2013 年以制度化為重點，建立管理文件的文件，將《細則》細分拆解并分配到各職能部門。

（2）2014 年以常態化為重點，通過建立健全全面質控，把制度（特別是核心制度）的執行和持續改進作為重點。

（3）2015 年以精細化為重點，指導部門科室應用PDCA 管理工具查找根因制定措施以提升終末質量。

（4）2016 年以信息化為支撐，導入文件管理等信息化工具，摸索適應成都市溫江區人民醫院實際并能建立起評審常態的管理模式。如每年至少通過知識庫和評審系統對《細則》在醫院的貫標落地情況開展一次書面自評，并結合現場檢查評價各部門、科室是否開展相應工作、工作質量以及成效等。

（5）2014—2016 年持續開展內部質量教育活動，以問題為導向，開展多種形式的培訓活動，如每次為期2 d 的以實操為主的品管圈培訓班，涵蓋所有部門、科室的質量改進案例報告會，為提高工作效率的辦公軟件應用培訓，如集中培訓、實操、討論交流、上機練習、個別輔導、案例報告等。

（6）2017 年至今，圍繞市級、省級標準化試點、醫院三級甲等綜合醫院創建工作，5 個步驟周而復始，螺旋式持續改進。如建立起紙質、電子同步的PDCRM 文件管理歸類模式；SOP 類文件溯源管理機制；每年對照評審標準開展內審工作等。見圖2。

圖2 評審常態化建設路徑實施時間線及重點

3 成效

3.1 等級評審實現兩級跳

醫院2015、2016、2020 年接受了3 次等級醫院評審現場評審，醫院等級從二甲晉級到三乙，并從三乙晉級到三甲。第1 次二甲復評醫院沒有加班，常態化通過，第2 次三乙迎評及第三次三甲迎評，與其他周邊醫院5+2 白加黑加班模式相比，加班時間最少，絕大部分部門和科室工作常態迎評。

3.2 外部質量評價結果反映良好

一是榮獲多層次、多維度相關質量評價獎項。二是2018 年、2019 年連續兩年全省三級公立醫院績效考核排名在成都市周邊區縣級醫院中排名第一。三是專科品牌影響力有明顯提升，2018 和2019 年中國醫院品牌專科（縣域）評選中，成都市溫江區人民醫院均有8 個專科榜上有名，為四川省參評醫院中上榜最多的縣級醫療機構。

3.3 工作模式有創新亮點

《五化步驟構建評審（質量）常態化模式》入選國家衛生健康委2019 中國現代醫院管理典型案例評選——“醫院評審評價”典型案例，獲批省、市標準化試點并通過驗收，吸引了省內外上百家醫院參訪。在新龍等四家少數民族地區醫院推廣該模式并助推成功創建二甲。

3.4 持續改進模式深入人心

PDCA 成為員工口頭禪，部門和科室不回避問題，變被動接受管理為主動參與管理。

4 討論

4.1 對標管理是醫院水平快速提升的抓手

等級醫院評審標準內容全面，基本涵蓋了醫院管理的全過程和全方位，對管理體系不健全、管理水平不高、管理隊伍能力相對較弱的醫院，可把標準作為醫院管理的教科書和各項工作的指南，全院從上至下建立起“按標準定規、照標準管理、對標準改進”的工作模式，這一抓手能在最短的時間有力地促進醫院管理提升。

4.2 五化步驟是評審貫標的有效路徑

制度化、常態化、精細化、信息化、科學化五化步驟是貫徹評審標準的行之有效的工作路徑。評審標準前六章每一個條款都是CBA 結構，結構C 基本上都是圍繞該項工作應該落實的法律法規、規章制度和各項標準等進行要求，結構B 是對結構C 各項標準執行情況的檢查落實，結構A 則是要用數據或案例來說明制度制定是否完善且執行情況是否有效。因此，推進制度化和常態化，能大幅度地提高C、B 的達標率，而通過精細化、信息化、科學化的推進，以問題為導向開展管理持續改進活動，促進醫院終末質量得到改善和提升能提高A 的達標率，且結果數據有明顯改善。查閱學習多篇文獻，無同時涉及以“制度化、常態化、精細化、信息化、科學化”5 點為構建路徑的內容[11-18]。

4.3 評審常態化是全院工程且耗時較長

評審常態化這一工作思路雖然是推進醫院各項管理提升的最好抓手，但是因為條款內容多，涉及醫院管理方方面面，必須從院級層面推進，并指定專門的部門負責推進，把評審標準的貫標工作作為醫院各項工作的指揮棒，工作開展、督促落實、檢查評價均圍繞標準開展，且在推進過程中需要領導支持，部門給力，上下認同，認準方向，一直堅持，是一個比較漫長的過程，成都市溫江區人民醫院用了8 年的時間才基本形成。成都市溫江區人民醫院2013 年5 月成立評審辦，專門負責評審標準貫標工作。2014 年10 月，評審辦與質控辦合處辦公，重點推進《細則》中的質量相關條款與日常工作相結合的工作。2018 年1 月，成立質量管理部，下設評審辦、質控辦、信息管理科和病案統計室，統籌協作，整合信息資源，為深化評審（質量）管理常態提供了組織保障。

4.4 評審新標更強調常態和內涵

評審標準2020 版的頒布，從標準設計層面明確了各家醫院必須建立評審常態化工作模式才可能達到標準要求，雖然成都市溫江區人民醫院目前形成了評審常態化工作模式，但還停留在條款轉換為標準以及著重抓重點條款執行的層次，而且因部門工作能力和管理水平參差不齊，在貫標程度上部門之間的差異性較大，部分條款的貫標工作是有苦勞沒功勞，過程資料多但內涵低，致部分指標終末質量改善情況不明顯。評審標準2020 版從2011 版的ABCDE五檔等級評價轉換為計分評價，采用千分制，評價方式的變化對過程工作的內涵提出了更高的要求[19-21]。

4.5 信息化建設是評審常態化下一步推進的基礎

評審標準2020 版對信息化程度的要求非常高，要求醫院建立日常的數據監測體系，有相應的數據管理平臺，要求既要重視過程管理，更要注重結果產出，并通過終末數據評價指導提升過程工作質量，需要成都市溫江區人民醫院在既往工作模式的基礎上，進一步探討新標準下以數據為抓手、結果為導向、績效為工具的評審常態化建設方法。

綜上所述，通過“制度化、常態化、精細化、信息化、科學化”5 個步驟周而復始反復推進，把文件管理作為體現痕跡管理的抓手，通過規范內容、格式、歸類，結合各級各類管理標準進行評價并持續改進，同時以信息化手段作為輔助，建立起評審管理常態化模式，能幫助醫院，尤其是管理水平和管理隊伍相對薄弱的醫院實現管理水平持續改進和提升。