標準化遙測中央監護管理在心內科中的應用效果研究

陳巧松 李瀅 裴麗嬌 金婷

隨著我國醫學監測技術水平提升，遙測中央監護系統應用日漸廣泛，它是依據遙感監測技術，對患者的心臟狀況實施遠距離監視[1]，為臨床診治工作提供有效精準依據。但有研究[2-3]發現，心電監護儀報警中有65.4%～99.0%為無臨床意義報警或錯誤報警，這不僅增加護士的工作量，還降低護士對報警的敏感度和信任度，造成報警疲勞，導致應答報警次數減少、應答時間延長，甚至有的選擇關閉報警、調低報警分貝或設置在安全范圍之外，嚴重者可延遲或遺漏對患者真正病情惡化的反應，不利于保障患者安全，還易引起醫療糾紛。標準化管理是以系統論、信息論和控制論等現代化管理科學的基礎理論為指導，以標準化原理為基礎，將標準化貫穿于護理工作的全過程，以提高個人素質和效能，提高工作質量、效率為目的的現代化管理方法[4-5]。本研究通過對遙測中央監護實施標準化管理，取得一定效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取廈門市某三級醫院心內科2020 年7 月5—15 日實施遙測中央監護的住院患者40 例為對照組，抽取2020 年9月1—10 日實施遙測中央監護的住院患者40 例為試驗組。納入標準：（1）因病情需要使用遙測中央監護者；（2）意識清醒，智力正常者；（3）自愿簽訂知情同意書。排除標準：（1）對電極片過敏者；（2）外出檢查、手術的患者；（3）中途退出研究者。對照組男23 例，女17 例，平均年齡（65.33±11.54）歲；試驗組男27 例，女13 例，平均年齡（62.55±9.32）歲。兩組的年齡、性別構成，護理級別及主要診斷構成差異無統計學意義（P＞0.05），提示兩組一般資料具有可比性。具體見表1，并且醫院倫理委員會審批通過了此次研究。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統遙測中央監護管理方案：（1）醫生開具遙測中央監護醫囑，護士執行醫囑，監護儀采用默認設置。（2）電池管理：顯示屏顯示患者遙測中央監護信號丟失（即電池耗盡），護士為其更換電池。（3）報警應答管理：遙測中央監護發出報警聲，護士站附近的護士聽到報警信號后進行報警應答。（4）中央監護回顧管理：每班對患者的心律、心率情況進行回顧，包括報警回顧、波形回顧和趨勢回顧，并做好記錄和交班。（5）特殊情況管理：患者外出檢查、手術或洗澡時，由護士協助取下監護儀，暫放于患者床頭桌上，待患者檢查、手術或洗澡結束后，護士為其重新安裝。

1.2.2 試驗組 采用標準化遙測中央監護管理方案。

1.2.2.1 成立研究小組 小組成員由4 名護士組成，均為本科學歷，副主任護師1 名，主管護師1 名，護師2 名。組長由心內科護士長（副主任護師）擔任，負責本研究統籌策劃，另外3 名成員負責文獻檢索，前期統一培訓觀察測量方法，資料收集，查找原因，制定對策，組織實施對策。

1.2.2.2 資料收集方法 由3 名組員輪流通過現場查看，觀察對照組的40 例住院患者（使用監護儀當天09：00—19：00），監護儀的報警時間、護士報警應答時間、報警級別、報警原因及護士不應答的原因。其中監護儀的報警時間、報警級別、報警原因是監護儀能記錄儲存的，通過回顧方式查看。報警應答反應時間是通過3 名組員現場觀察計時，記錄每一位護士報警應答反應時間。報警級別分為高、中、低3 個優先級，即高優先級報警為紅色報警，是需要立即處理的緊急情況，如心搏驟停、室性心動過速和心室顫動；中優先級報警為黃色報警，是可暫緩處理的危險情況；低優先級報警則需要適當注意，一般不會威脅患者生命安全[6]，不作為本研究范圍。誤報警指產生的報警信息無臨床意義，并不能真正反映患者病情變化的報警。

1.2.2.3 原因分析 通過3 名組員現場收集對照組資料發現，監護儀誤報警的主要原因有：干擾、導聯或傳感器脫落、監護儀電池沒電、報警參數值設置不合理、心電圖基線游走不定致無法顯示心率。以訪談法形式，訪談NO～N3 層級護士各3 名，通過深入討論分析，總結護士報警應答時間長、應答率低的主要原因有：（1）頻繁誤報警，護士對報警敏感性降低，產生報警疲勞；（2）護士工作繁重，應答報警力不從心；（3）報警聲音無法有效傳達至病區每一處；（4）護士對心電圖知識及報警風險認識不足，缺乏法律意識；（5）上級沒有明確要求及監督機制；（6）科室未制定統一的標準化管理流程。

1.2.2.4 完善并修訂遙測中央監護標準化管理方案 文獻查閱，經護理部、科內安全質控組成員共同討論，期間通過預實施，完善并修訂標準化管理方案，最終確定標準化遙測中央監護管理方案。具體措施如下：

（1）制定標準化遙測中央監護一般管理規定：①電池管理：監護屏顯示電量低，應及時更換電池，每班護士接班后及時查看并更換低電量電池。②報警管理：中央監護儀設置：設置高危報警內容；護士需熟悉患者病情，根據個體情況，與醫生討論，關閉部分低、中級報警，刪除重復報警，減少報警音干擾；病情變化時，應動態評估適當調整報警參數；白天報警音量可調高，夜間適當降低報警聲級別。報警應答人員標準化：制定具體班次應答人員，具體到誰應答誰處置。報警應答流程見圖1。③中央監護回顧管理：要求每班對患者心律、心率情況進行回顧，包括：報警回顧、波形回顧和趨勢回顧，如有異常及時報告醫生處理，并做好記錄和交班。④更換電極片管理：加強電極片放置部位的皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，每日更換電極片1 次，在電極片上寫上更換日期，評估導線的完整性及連接情況。當患者出汗較多、電極片黏性不夠時及時更換，對于皮膚脆弱的患者可適當減少更換電極片的次數。⑤特殊情況管理：患者外出檢查、手術或洗澡時，監護端將設置為“暫停”模式，減少干擾。⑥監護儀維護管理：保證整機處于完好備用狀態，聯系廠家對所有監護儀定期維護。（2）健康教育知識標準化：制作監護儀使用卡片，為患者講解使用注意事項，每日更換電極片時加強宣教。內容包括：①患者不能任意摘除電極片，不能隨意活動；②患者有外出需要或外出檢查及洗澡時，及時告知護理人員，予暫停監護；③告知患者及家屬，盡量不在監護期間使用電子產品，以免干擾監護信號；④發現電極片周圍皮膚發紅、疼痛、瘙癢或電極片脫落，及時告知護理人員。（3）制定標準化護理人員培訓考核計劃。培訓分階段進行，內容包括：①遙測中央監護報警應答流程；②監護儀有效報警參數設置；③心電圖知識培訓，心電圖危急值識別及異常心電圖處理；④異常報警不良事件案例分享；⑤開展法制課程，增強護士法律意識，明確監護儀在臨床工作中的舉證作用。考核內容包括：①遙測中央監護報警應答流程及監護儀報警參數設置；②心電圖相關知識及出現異常心電圖的處理。（4）建立標準化監督管理機制。護士長做好監督管理工作，制作查檢表，每周不定期查檢護士執行應答情況及監護儀報警情況，對查檢全應答的護士每月給予口頭表揚。護理部安全質控組同步制定標準化遙測中央監護管理規定，并將其納入護士長夜查檢查項目及每月每病區一次安全質控檢查中，將查檢結果進行院內質控通報。

圖1 標準化遙測中央監護報警應答流程圖

1.3 觀察指標

（1）報警應答時間：護士對兩組患者遙測中央監護黃、紅色報警應答時間；（2）報警應答率：護士對兩組患者遙測中央監護黃、紅色報警應答率；（3）誤報警率：兩組患者監護儀黃、紅色誤報警率。

1.4 統計學處理

資料采用SPSS 15.0 統計軟件進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的計量資料以 [M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗，計數資料以（n，%）表示，兩組定性資料間的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組遙測中央監護黃色報警應答時間、報警應答率、誤報警率比較

報警應答時間方面，對照組報警應答中位反應時長為40.4（23.2，58.7）s，大于試驗組的8.3（6.4，12.0）s，兩組差異有統計學意義（Z=13.439，P＜0.001）；報警應答率方面，對照組共觸發330 次黃色報警，報警應答率為47.6%，試驗組觸發184 次報警，報警數下降了44.2%，報警應答率為84.2%，兩組差異有統計學意義（χ2=66.566，P＜0.001）；誤報警率方面，對照組330 次黃色報警中，誤報警242 次，誤報警率為73.3%；試驗組184 次報警中，誤報警95 次，誤報警率為51.6%，兩組差異有統計學意義（χ2=24.645，P＜0.001），具體見表2。

2.2 兩組遙測中央監護紅色報警應答時間、報警應答率、誤報警率比較

報警應答時間方面，對照組報警應答中位反應時長為30.8（18.7，52.1）s，大于試驗組的6.6（4.5，8.3）s，兩組差異有統計學意義（Z=8.167，P＜0.001）；報警應答率方面，對照組共觸發104 次紅色報警，報警應答率為53.8%，試驗組觸發58 次報警，報警數下降了44.2%，報警應答率為91.4%，兩組差異有統計學意義（χ2=23.829，P＜0.001）；誤報警率方面，對照組104 次紅色報警中，誤報警85 次，誤報警率為81.7%，試驗組58 次報警中，誤報警34 次，誤報警率為58.6%，兩組差異有統計學意義（χ2=10.199，P=0.001），具體見表3。

3 討論

3.1 實施標準化遙測中央監護管理方案可減少護士報警應答反應時間，提高報警應答率

由表2、表3 可見，通過實施標準化遙測中央監護管理方案后試驗組黃、紅色報警應答反應時間較對照組顯著減少，試驗組黃、紅色報警應答率較對照組顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.001）。及時應答報警，對患者心電圖及病情變化做出判斷和正確處理，是保障遙測中央監護患者安全的重要工作。但護士對心電監護儀報警應答不當現象普遍，如延遲應答、不應答、不恰當地更改警報閾值參數設置等[7-8]。這些容易導致錯過重要的報警信息，可導致不良事件發生，延誤患者的最佳救治時機[7，9]。標準化護理模式是目前應用廣泛的護理模式，主要通過規范化護理流程及措施，充分利用護理人員的專業技能與專業知識，合理調整護理人力資源的配置，依據標準化程序落實各項護理工作，最大化地提高工作效率及操作規范性，避免護理過程中出現遺漏或者錯誤[10-11]。通過實施標準化遙測中央監護管理方案，加強對監護儀的管理力度，制定并執行報警應答流程，使護士在處置流程上有條不紊，有章可循；標準化儀器參數設置，使報警更加合理準確，增強護士對報警的信任感；制定具體班次報警應答人員標準，合理調配人力資源，具體到誰應答，增強護士的責任感，減少報警無應答的情況；報警音量標準化，保證護士在病房的每個位置，都能聽見報警聲音，避免耽誤患者病情，夜間適當調低報警音量，不打擾患者休息；制定標準化護理人員培訓及考核計劃，強化護士監護儀相關知識的掌握，通過異常報警不良事件案例分享，提高護理人員應答報警意識，學習法律知識，增強護理人員法律意識，明確監護儀在臨床中的舉證作用，提高護士對警報應答的重視；建立標準化監督管理機制，護理部安全質控組每月、護士長每周進行夜查檢查，強化并激勵護士對監護儀報警的監管意識。通過實施標準化遙測中央監護管理方案，減少了護士報警應答反應時間，提高報警應答率。

表2 兩組遙測中央監護黃色報警應答時間、報警應答率、誤報警率比較

表3 兩組遙測中央監護紅色報警應答時間、報警應答率、誤報警率比較

3.2 實施標準化遙測中央監護管理方案可降低監護儀誤報警率

由表2、表3 可見，通過實施標準化遙測中央監護管理方案后試驗組黃、紅色報警的誤報警率較對照組顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.01）。當前臨床普遍存在心電監護儀誤報警現象，過多的誤報警不僅不能保護患者，還降低了護士對報警的敏感性，產生報警疲勞，削弱其臨床判斷和處理能力，甚至延誤患者的最佳救治時機[12-14]。錯誤警報不能反映患者真實的生理狀態，它的發生往往與多種原因有關，如患者的移動、干擾、導聯或傳感器脫落、監護儀電池沒電、報警參數值設置不合理、電極片黏貼位置不恰當、患者肌肉震顫或身體運動發生不規則心率導致監護儀報警等造成。本研究通過實施標準化遙測中央監護管理方案，制定每個班次查看遙測盒電池使用情況，減少因電量不足引起的報警；制定監護儀設置標準，減少因監護儀設置不合理引起的報警；制作監護儀佩戴使用卡片，標準化的健康宣教知識，使患者掌握監護儀佩戴期間的相關事項，減少干擾引起的報警；加強電極片管理，減少因電極片更換不及時及皮膚問題引起的報警。通過實施標準化遙測中央監護管理方案，降低了監護儀誤報警率。

綜上所述，本研究通過采用標準化遙測中央監護管理方案，加強對監護儀的管理力度，減少護士報警應答反應時間，提高報警應答率，降低誤報警率。保障患者醫療安全，取得較好的成效，值得臨床推廣應用。