“醫護管一體化閉環”靜脈血栓栓塞癥防治體系的構建與應用

張曉健 崔剛 李靜 王興玲

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是全球第三大常見的急性心血管疾病，是導致住院患者死亡的主要原因。VTE 包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE），這兩種表現形式發生在VTE 的不同階段和不同部位[1]。DVT 一旦從靜脈壁脫落到達肺動脈，就會發生PE，25%的PE 患者會發生猝死。VTE 的發生發展涉及醫院多個學科、多個部門，無論對患者還是對醫療機構都產生巨大的經濟負擔，極易引發醫療糾紛或醫療事故[2]，成為醫院管理者和臨床醫務人員面臨的嚴峻挑戰。因此，針對VTE 的高發病率、高死亡率、高誤診率等特點[3]，早期識別、診斷VTE 發生的潛在風險并積極給予規范有效的預防、治療措施，可以有效降低住院患者VTE 的發病率、死亡率[4]。2016 年，中共中央、國務院制定《“健康中國2030”規劃綱要》，提出要推進疾病的防、治、管整體融合發展，實現醫防結合[5]。2018 年，國家衛生健康委醫政醫管局批準“全國肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設項目”正式啟動[6]。2021 年，國家衛生健康委發布《2021 年國家醫療質量安全改進目標》[7]，“提高靜脈血栓栓塞癥規范預防率”被列為目標之一。泰安市中心醫院自2013 年始積極探索建立院內VTE 防控體系，取得了一定成效。文章結合泰安市中心醫院的實際情況，探討如何規范開展院內VTE 的防、診、治、管，以有效降低VTE 發生率及死亡率，切實提高醫療質量，保障醫療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年12 月—2021 年12 月泰安市中心醫院臨床醫師、臨床護士、職能科室管理人員1 000 名，納入標準：醫師具備醫師執業資格證，護士具備護士執業資格證；醫師、護士均為臨床一線為患者直接進行診療、護理的人員；管理人員均屬于醫務、護理管理相關職能科室。排除標準：培訓期間外出進修、休假的醫師、護士；門診、職能部門等科室的醫師、護士。其中男150 名，女850 名；年齡21～59 歲，平均（33.7±5.8）歲；初級職稱624 名，中級職稱225 名，副高以上職稱151 名。本研究已通過醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 構建規范完善的VTE 防治三級管理體系，明確各層級職責

1.2.1.1 決策層—醫院成立院內VTE 防治管理委員會 2013 年，泰安市中心醫院即已啟用Caprini 和Padua 量表評估患者入院后VTE 風險。2015 年，泰安市中心醫院成立VTE 防治管理工作領導小組推進血栓篩查與防治工作。2016 年，泰安市中心醫院成立VTE 專科護理項目組并制定《院內VTE 防治管理實施方案》。泰安市中心醫院啟動VTE 防治中心建設后，為進一步規范VTE 的防治與管理，根據建設標準，泰安市中心醫院于2021 年重組VTE 防治管理委員會，修訂《院內VTE防治管理制度》，制定《院內VTE 防治管理工作方案》。

泰安市中心醫院將VTE 防治中心建設工作列為一把手工程，院長擔任VTE 防治管理委員會主任，主持并推動全院防治中心的建設。管委會成員包括醫務部、護理部、質控部、信息中心等行政職能科室及血管外科、呼吸科、急診科、重癥醫學科、介入科、麻醉科、心內科、檢驗科、影像科、藥學部等臨床醫技科室負責人。

VTE 防治管理委員會負責：（1）立制度：制定獎罰結合、有效合理的規章制度促進VTE 防治工作落實，制定VTE 質量指標評價體系，將住院患者VTE 風險評估率、出血風險評估率及高危VTE 患者預防措施實施比例等納入科主任年度績效考核指標；（2）定流程：制定院內VTE 風險評估流程、醫護工作手冊，建立PE 患者救治的綠色通道和應急預案；（3）建隊伍：組建VTE 快速反應團隊，建立多學科聯合診療制度，切實提高VTE 患者的救治能力；（4）搭平臺：借助信息化技術，搭建醫院內、區域內VTE 智能化管理平臺，全面滿足醫生、護士、管理層、患者四大終端的不同需求，實現動態監控；建立專病數據庫科研平臺；（5）強培訓：定期組織各層次醫務人員的培訓、考核，加強患者健康教育。

1.2.1.2 管理層—管委會設立院內VTE 防治管理辦公室 VTE 防治管理委員會設立防治管理辦公室，由醫務部、護理部、質控部單獨或聯合檢查、指導、分析、反饋全院VTE 防治管理實施情況。

1.2.1.3 執行層—科室成立院內VTE 防治管理小組 為促進VTE 防治工作向各臨床科室縱深、高效開展，高危科室成立VTE 防治管理小組，科主任為第一責任人。管理小組根據科室實際情況制定本專業VTE 防治管理制度及實施方案并組織落實，實現持續改進，搭好院科兩層級的橋梁。

1.2.2 健全高效嚴密的VTE 防治醫護管一體化機制，實現多維度閉環

1.2.2.1 建立醫護管一體VTE 綜合防治模式 建立醫護溝通機制，實現交班溝通、查房溝通、評估溝通、醫囑溝通、宣教溝通，醫護雙方既各司其職，又相互協作。護理人員完成VTE 風險評估，醫生完成VTE 出血風險評估，醫護共同制定VTE 預防策略，護士根據醫生的醫囑具體實施預防措施并做好觀察記錄；醫護共同承擔患者的VTE 宣教工作；對于高危患者醫護共同查房，及時調整預防措施，做好出院隨訪工作。醫務部聯合護理部制定VTE 防治質量評價標準，共同對各臨床科室VTE 的防治情況進行聯合督查，精準質控，靶向整改，持續改進。

1.2.2.2 建立醫護管一體VTE 智能評估系統 借助VTE 智能預警評估系統，參考國內外指南推薦，有效整合病歷、醫囑、檢查、檢驗等各信息系統，實時采集VTE 風險關鍵指標。手術科室、非手術科室分別使用Caprini、Padua 評估模型對住院患者進行VTE 風險5 節點智能動態評估：入院2 h 內、術后、轉入后、出現病情變化時、出院前。護士手工確認智能評估結果，系統自動反饋到醫生端。中高危患者采用紅色“栓”字標記。對VTE 中高危風險的住院患者進行抗凝藥物預防前，系統自動提醒醫生并智能評估出血風險，醫生手工確認評估結果并制定預防措施，系統自動反饋到護士端執行醫囑。醫務部、護理部、質控人員通過系統后臺實時監測VTE 各個指標落實情況。

1.2.2.3 建立醫護管一體VTE 區域培訓制度 充分發揮醫療集團一體化組織優勢，VTE 防治管理委員會定期邀請VTE專家對集團內醫護管各層級人員進行專項培訓，不定期到高危科室進行VTE 防治知識巡講，提高集團內醫護管VTE 防治意識，全面提升基層醫療衛生機構的VTE 防治能力。

1.2.2.4 建立醫護管一體VTE 分級診療制度 充分發揮醫療集團一體化管理優勢，上級醫院做好引領、提供平臺，加強醫護管對應的專業技能、管理能力提升，建立統一的醫療質量控制管理體系，將分級診療實施到位，持續提升醫聯體建設水平。

1.3 觀察指標

1.3.1 醫護管一體化體系構建前后醫護管人員VTE 防治知識水平 采用問卷星電子調查模式，問卷內容包括VTE 危險因素、風險評估、預防策略（基礎預防、物理預防、藥物預防）、評估軟件使用及質控指標等，共20 條，每條計5 分，共100 分。隨機抽取醫護管共1 000 名，于一體化體系構建前后分別進行調查。

1.3.2 醫護管一體化體系構建前后VTE 質控指標 隨機抽取各高危科室VTE 風險為中高危患者，采用現場查看的模式，通過智能評估系統查看一體化體系構建前后醫護管人員VTE風險評估率、醫護管人員VTE 出血風險評估率、預防措施正確實施率等質控指標。

1.4 統計學處理

使用SPSS 17.0 統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料表示為（n，%），組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫護管一體化體系構建前后醫護管人員VTE 防治知識水平比較

問卷回收率100%。醫護管一體化體系構建后，醫護管人員VTE 防治知識水平得分較構建前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 一體化體系構建前后醫護管人員VTE 防治知識水平得分比較（分，）

表1 一體化體系構建前后醫護管人員VTE 防治知識水平得分比較（分，）

注：*與構建前相比，差異有統計學意義（t=50.754，P ＜0.05）。

2.2 醫護管一體化體系構建前后VTE 質控指標比較

醫護管一體化體系構建后，醫護管人員VTE 風險評估率、醫護管人員VTE 出血風險評估率、預防措施正確實施率較構建前明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 一體化體系構建前后VTE 質控指標比較 [名（%）]

3 討論

3.1 “醫護管一體化”VTE 防治體系有效增強醫護管人員防護意識

傳統的VTE 評估管理主要依靠醫生、護士的主觀自覺性，醫護管人員尤其新入職人員對于VTE 預防缺乏認知、意識薄弱、警惕性差，導致臨床上大多數高危VTE 患者未被及時發現，未得到有效預防，嚴重危害患者安全[8]。一旦發生VTE，患者致死和致殘率高[9]。加強醫護管對于VTE 的認識，提高預防和診斷意識，是醫院管理者首先要解決的關鍵問題。

既往VTE 評估模式是由醫護人員手工填寫評估單，不僅工作量大，而且容易漏評、錯評。泰安市中心醫院成立院內VTE 防治管理委員會，從醫院層面構建“醫護管一體化”VTE防治體系，充分調動醫務人員參與VTE 預防的積極性。

（1）多模式、多途徑的醫護管人員VTE 培訓、醫護協同評估宣教使醫護管人員對VTE 風險評估及預防意識顯著增強。同時，通過全方位開展科普講座、錄制科普視頻、發放VTE防治手冊等方式，普及健康知識，提高患者對VTE 預防的認識。本研究中，泰安市中心醫院一體化體系構建后，醫護管人員VTE 防治知識水平得分較構建前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

（2）智能VTE 評估系統替代傳統的評估表單，將“被動式”的評估轉變為“主動式”的評估。通過實時風險提醒、智能預警評估，最大限度節省醫護工作時間，改善醫務人員繁重的評估工作，提高評估的準確性、及時性，增強醫護人員評估依從性和評估意識。

3.2 “醫護管一體化”VTE 防治體系有效規范血栓防治流程

VTE 防治不僅是某一個科室的工作，而且是全院全員需要共同面對的工作；VTE 防治不僅是某一個階段的工作，而且是院前、院內和院后（家庭）全程需要共同管理的工作[10]。泰安市中心醫院自構建“醫護管一體化”VTE 防治體系后，VTE風險評估率、VTE 出血風險評估率、預防措施正確實施率較構建前明顯增高。泰安市中心醫院建立管理+醫療+護理三位一體的院內VTE 防治體系，實現院科兩級聯動，VTE 智能預警評估信息系統的應用有效推動了靜脈血栓栓塞評估的開展[11]，提高了靜脈血栓栓塞評估率，使靜脈血栓栓塞預防管理程序化、規范化、制度化。泰安市中心醫院持續強化血栓防治觀念，提高全員VTE 認識，以信息化為支撐，規范血栓防治流程，使用標準化干預路徑[12]，進一步完善醫院管理體系，提高VTE防治整體臨床診治水平。

通過構建醫療+護理+管理三位一體的院內VTE 綜合防治體系，加強多學科協同合作，不斷提高院內VTE 臨床診療水平，逐步改進院內VTE 管理質量，推進多環節穩步融合，切實提高醫療質量，保障醫療安全。