PATH模型在醫師績效評價中的應用

王秀彬 蘇勇 宋京

績效評價是醫院實現戰略目標的有效手段，對醫院發展具有良好的導向作用，醫師績效評價是醫院績效管理的重要組成部分。《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見（國辦發〔2017〕67 號）》指出，要建立健全績效考核制度，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、醫療質量安全、醫療費用控制、醫德醫風和患者滿意度等指標[1]。隨著城市公立醫院改革的深入，許多醫院探索開展臨床醫師績效考核改革，但是部分公立醫院績效管理不完善，指標分類不明確，不能真正反映醫師績效水平[2-3]。某大型三級綜合醫院遵照國家公立醫院改革的相關政策，基于醫院質量改進的績效評價工具（the performance assessment tool for quality improvement in hospitals，PATH）模型構建醫師績效評價指標體系，使用客觀數據對醫師進行綜合評價，以期為三級公立醫院醫師績效評價提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究內容

本研究結合三級公立醫院績效考核指標，基于PATH 模型的基本架構，構建醫師績效評價指標體系，并將其應用于某三級公立醫院2019 年度醫師績效評價。

1.2 方法

1.2.1 文獻研究 根據《國務院辦公廳關于建立現代醫院管理制度的指導意見》[1]，借鑒國家三級公立醫院績效考核指標[4]，將Ⅰ類切口手術部位感染率等能夠細化至醫師的醫療質量評價指標納入討論，借鑒其他醫師評價的研究結果，包括孫宇駿等[5]對上海某三甲綜合醫院醫師采用的醫療事故差錯次數等評價指標，張立超等[6]構建的PATH 優化模型指標體系中納入的病歷質量評分、患者投訴等指標，龍翔凌等[7]對委屬委管醫院績效評價研究過程中納入的均次費用、病例組合指數等指標。

1.2.2 專家咨詢法 咨詢院長、臨床科室主任、相關職能科室主任等。對院領導進行訪談，了解院領導對醫師績效評價指標的意見與建議，以完善醫院績效評估指標體系；根據院領導訪談意見，召開臨床科室主任和職能部門主任專題討論會，結合醫院管理要求確定初步的評價指標體系。

1.2.3 德爾菲法 采用德爾菲法，以問卷調查的方式，請醫院部分職能部門主任和臨床科主任對指標的重要性和可行性進行賦分。

1.2.4 歷史數據模擬評價法 問卷回收后，對咨詢結果進行統計分析，套入歷史數據模擬評價結果，再次召開院領導和部分職能部門主任討論會，對指標體系及權重進行調整，并結合上級主管部門要求最終確定評價指標體系。

1.3 數據來源

根據分類分級的考核原則，選取內科、外科各15 位擔任醫療組長的醫師，按照基于PATH 模型的醫師績效指標體系進行2019 年度醫師績效評價。科室考核評議小組評議結果上報組織人事部審核；工作量與工作質量考核需要的數據來源于出院病案首頁；門急診工作量來源于醫院信息系統（hospital information system，HIS）中的掛號數據；外科手術、介入手術、內科有創操作、內鏡下檢查數據來源于HIS 系統中的收費數據。由臨床科主任、職能部門主任、院領導組成60 人的評議專家組進行主觀打分，得到專家組評議結果。

1.4 統計學處理

采用Excel 2010 進行數據整理，SPSS 18.0 軟件進行統計分析。將基于PATH 模型的醫師績效評價指標體系評價結果與專家組評議結果進行對比，由于評價體系不同，主要比較排序的差異，采用秩和檢驗對兩種評價結果進行差異性檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 指標體系

根據以上研究方法得出基于PATH 模型的醫師績效評價指標體系，其中，一級指標4 個，二級指標5 個，三級指標18 個，具體指標見表1。因PATH 模型的安全維度與臨床效果維度的指標重合度較高，合并為同一維度。響應管理維度主要是對醫療機構的考核，較難細化至每位醫師的行為表現，未納入本次績效評價指標體系。

表1 基于PATH 模型的醫師績效評價指標體系

2.2 評價結果對比

采用Wilcoxon 秩和檢驗對基于PATH 模型的醫師年度績效評價結果和專家評議結果進行統計學檢驗，Z=0.101，P＞0.05，差異無統計學意義，見表2。

表2 PATH 模型醫師績效評價結果與專家組評議結果對比（分）

3 討論

3.1 PATH 模型應用于醫師績效評價的可行性

醫院質量改進績效評估工具（PATH）是世界衛生組織歐洲區域辦事處于2003 年發起的項目，旨在通過向醫院提供績效評估工具，幫助醫院發現問題并采取改進行動。PATH 模型評價指標體現在6 個相互關聯的維度中，即：臨床效果、安全、以患者為中心、響應管理、員工導向和效率，其中，安全和以患者為中心作為橫向維度貫穿了醫院績效的其他4 個維度[8]。近年來，PATH 模型被運用到世界多個國家，國內關于PATH 模型的理論研究和應用實踐正在逐步深入。宋寶香等[9]將PATH 模型運用在江蘇省公立醫院績效評價中，王珩等[10]利用PATH 模型構建了一套縣級醫療機構績效評價體系，均取得了較好的效果。PATH 模型已經逐步應用于國內醫療機構績效評價，而醫師作為醫療機構的最基本構成元素，其行為結果是醫院績效評價的重要組成部分，PATH 的理念與維度應用于醫師績效評價具有一定的可行性。本研究采用Wilcoxon 秩和檢驗對基于PATH模型的醫師年度績效評價結果和專家評議結果進行統計學檢驗，結果發現P＞0.05，差異無統計學意義，說明基于PATH 模型的醫師年度績效評價結果與專家評議結果基本相符。

3.2 指標評價結果的獲取

指標評價結果的獲取方法應統一、明確、易于操作，利于評價體系的應用和推廣。安全指標考核醫師在工作中是否嚴格遵守醫院安全生產各項制度，由相關職能部門提供考核結果，針對外科的Ⅰ類切口手術部位感染率指標在內科科室考核時將權重分配至其他指標。質量改進指標根據醫師對科室質量改進活動的參與程度，由科室考核評議小組進行綜合評議打分，并在科內進行公示。工作業績指標由醫院績效考核辦公室提供評價結果，總權重（total weight，TW），即出院病例權重（relatve weight，RW）之和，反映醫療組工作強度，醫療組內部的三級醫師按照1 ∶0.8 ∶0.6 計算；病例組合指數（case mix index，CMI）反映醫療組收治病例的難度；時間效率指數反映醫療組治療疾病的相對效率；費用效率指數反映醫療組治療疾病的消耗資源相對強度[11]；以資源為基礎的相對價值尺度（resource-based relative value scale，RBRVS）績點值，用醫師的有創操作RBRVS 績點值對工作量績效評價予以補充，醫師的門診診療工作采用專家門診、普通門診、急診RBRVS績點值進行評價[12-13]。核心職責完成情況依據崗位說明書中崗位職責評價員工履職情況進行考量；理論知識掌握情況根據崗位要求及專業特點制定相應的理論知識科目進行日常培訓及考核；技能考核根據崗位要求及專業特點制定相應的實踐技能要求進行日常培訓及考核；科研創新指標由科研部根據年度內完成的科研課題、發表的論文、申請的專利及轉化成果進行評價。

3.3 本研究的意義與創新性

本研究運用PATH 模型的理念與框架，構建了以臨床效果與安全、效率、員工導向、以患者為中心為核心維度的三級公立醫院醫師績效評價體系，通過指標指引，使員工圍繞醫院的目標導向開展工作，保證行為的一致性。本評價體系將院級評價與科室評價、主觀評價與客觀評價有機結合，既符合公立醫院員工年度考核的政策要求，又避免了傳統主觀評議信服度低的問題。創新性引入了DRG 指標評價醫療組的住院服務績效，能夠客觀評價醫療能力與醫療效率，保證了評價的客觀性和公正性。通過CMI、時間消耗指數與費用消耗指數的比較，可以明確各組的優勢與劣勢，樹立標桿，促進醫療組之間的良性競爭，為醫療機構應對醫保支付改革做好準備[14]。部分績效評價體系的構建缺乏有效性驗證，不能確保評價體系在實踐應用過程中能夠落地，文章將該體系應用于2019 年度醫師年度績效評價，組織專家評議對該體系評價結果進行了驗證，該評價體系能夠體現醫師該年度的績效表現情況。

3.4 實施難點與解決方法

本研究的實施難點及解決方法在于：（1）確保指標數據的同質性和客觀性。部分指標數據由職能部門和科室評議小組提供，需指定牽頭部門對各職能部門和科室評議小組進行培訓，統一數據收集的標準及方法[15]，并對數據進行驗證，對評議過程進行監督，確保數據的一致性。（2）維護評價的公平性和連貫性。保持績效評價體系的相對穩定對績效評價的公平性至關重要，但受多方面因素影響，績效評價指標的變動是必然的[16]，需通過多種方式進行培訓、宣傳，解除受評價醫師的困惑。（3）保證考核的持續性和實用性。醫師的績效評價涉及到方方面面，但為了保證考核能夠持續，應避免求大求全，根據PATH 模型可以保留醫師績效考核的核心指標，而舍棄獲取難度較大的附加指標，根據實際情況實事求是、逐步完善醫師績效評價體系。