基于物聯網醫療下慢性阻塞性肺疾病規范化管理模式的SWOT分析

陳小平 李星 何斐 顏玉炳

隨著互聯網技術的飛速發展，遠程監控技術及移動智能技術日益普及，利用信息和通信技術，可使患者在家中即可直接接受專業醫療指導和行為干預，不受距離、場所及設備等限制[1]。物聯網是一種信息化、智能化的網絡，具有全面感知、可靠傳送、智能處理等功能[2]。物聯網（Internet of Things，IOT）等新一代信息技術逐漸成熟和廣泛應用推動了醫療服務和健康管理模式的深刻變革，各種新模式、新業態、新技術、新服務加速涌現[3]。當前，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，下文簡稱為慢阻肺）已成為全球的公共衛生問題，早防早治是關鍵[4]。對于慢阻肺患者而言，如何改善生活質量和減少醫療費用是其診治過程中的關鍵性問題。本研究通過運用SWOT 方法分析基于物聯網醫療技術下，建立智能化呼吸慢病大數據中心，開展慢阻肺規范化管理的基本情況和目前所面臨的主要困難，提出改善慢阻肺患者管理的措施，提高其活動能力和生活質量，實現慢阻肺早期診斷、干預和主動管理目的，最終促進患者回歸社會。

1 SWOT 分析

SWOT 分析是包括優勢（strengths）、劣勢（weakness）、機會（opportunities）和挑戰（threats），并提出戰略的方法[5]。通過這4 個維度相互對照，就可從內、外環境的聯系中做出深入的分析評價，同時考查外部環境下的機會和挑戰，從而制定出有效的策略[6]。文章利用SWOT 分析方法，對近年來新興的物聯網醫學技術應用于慢病管理的優勢與劣勢、機會與挑戰進行分析，再以矩陣的形式匹配，從而提出措施。

1.1 優勢分析

1.1.1 物聯網醫學技術應用 物聯網醫學技術通過構建模型、分級處理和智能輔助決策，對篩查數據進行實時傳輸，并智能輔助臨床診斷或康復管理[7]。以建立的呼吸慢病大數據中心為基礎，開展規范化、全程化和智能化的慢阻肺防治與管理，最大程度地提高醫務人員效率，降低了基層醫療不足導致的漏診和人為誤判的概率，實現慢阻肺患者自我管理。見圖1。

圖1 智能化呼吸慢病大數據中心平臺

首先患者端：患者到基層通過便攜式肺功能檢測儀參與免費肺功能篩查（該儀器測量誤差滿足肺功能儀校準規范要求，可以滿足COPD 診斷、分級診療及基層肺功能篩查等臨床應用[8]），實時輸出患者肺功能報告并同步上傳至呼吸慢病大數據中心平臺。患者可通過手機上APP 查閱肺功能報告、健康教育知識、預約門診、健康咨詢等，還可通過慢阻肺康復呼吸訓練器實現居家自我康復管理。同時，患者居家呼吸訓練記錄、康復訓練情況等實時傳輸至醫護端，醫生在手機APP 上查看患者康復趨勢分析等，對患者康復訓練情況進行監督管理。

其次醫護端：智能輔助臨床診斷系統是指對篩查數據進行質量智能評級、自動診斷、評定質控結果、提供用藥參考和康復訓練管理等。先對篩查數據建模與分析后自動統計出肺功能異常人數、性別、年齡、嚴重程度分級等，再通過進一步質控分析、癥狀統計等直觀看到轄區內肺功能篩查情況，實時掌握動態進展，加強了慢阻肺的主動管理。同時，利用遠程會診模式協助肺結節鑒別和診斷治療，提高基層呼吸慢病診治能力，大大降低了基層人為誤判的概率。物聯網大數據平臺有效地將患者和醫生進行連接，實現了醫療資源上下貫通，增強了醫患粘性。

1.1.2 物聯網三級診療管理模式 物聯網呼吸大數據管理平臺改變了傳統門診就診篩查、效率較低的社區慢阻肺管理模式，促使患者、家庭、社區衛生服務系統、三級醫療機構、遠程醫療機構等緊密結合，形成新型信息化慢阻肺患者規范化管理路徑。物聯網醫療技術下慢阻肺三級診療管理模式：全科醫師根據智能輔助診斷結果，再綜合判斷是否向上轉診，急性加重者通過綠色通道轉至上級醫院；專科醫師實時在線接診，第一時間知曉轉診病情，對患者進一步臨床診治和住院治療，還可遠程協助肺結節鑒別和診斷治療等，待穩定期再下轉至基層管理，制定個性化康復治療方案；健康管理師向患者APP 端推送專業的健康教育信息，線上線下多種媒體形式宣教，為患者提供呼吸訓練指導、飲食和生活方式指導、心理指導、家庭氧療、建檔追蹤、定期隨訪等等。該模式促進區域醫療資源優化配置，讓患者、醫生、社區衛生服務系統各角色在物聯網慢阻肺管理過程中分別承擔起對應的責任，詳見圖2。

圖2 慢阻肺呼吸疾病分級管理流程圖

1.2 劣勢分析

不同級別的醫療機構承擔不同嚴重程度疾病的治療，目前基層社區醫療機構分級診療服務網絡已成熟，但不同廠商服務網絡的數據交換接口不一致，導致共享信息資源存在不足。此外，基層肺功能檢查需規范化培訓及考核認證，由考核合格后的基層醫師執證上崗，嚴格質控管理。前期設備投入高、人員培訓任務重、人力投資成本大等影響著物聯網醫學技術下慢阻肺分級管理模式的推廣實施。

1.3 機會分析

國家發布慢性病中長期規劃（2017—2025 年），要求到2025 年，70 歲以下人群慢性呼吸系統疾病死亡率比2016 年下降15%，40 歲以上居民肺功能檢測率從7.1%上升到25%。“健康中國2030”規劃綱要指出將肺功能檢測納入常規體檢項目，要像量血壓一樣檢查肺功能。廈門市率先推行的“三師共管”家庭醫生簽約服務模式以“慢病先行”和“三師管理”促使優質醫療資源和患者向基層“雙下沉”，2017 年被國家原衛生計生委列為簽約服務五大模式之一[9]。廈門市推出了家庭醫生簽約服務手機APP“廈門i 健康”，與基層云平臺簽約系統無縫對接，構建了完善的基層衛生信息管理平臺，慢阻肺是其十大慢性病專病管理中之一，實現了簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同[10]。廈門市海滄區借助中國肺癌防治聯盟“百千萬工程”聯盟平臺，以物聯網醫學技術為依托，推行物聯網慢性呼吸疾病分級診療模式。經過兩年來摸索實踐取得顯著成效，得到了相關權威機構的認可和支持。2019年廈門市全面推進慢性呼吸疾病分級診療工作，為全市醫療衛生服務機構配置物聯網便攜式肺功能檢測儀及物聯網分級診療系統軟件，并同步建立了廈門市呼吸數據中心管理平臺，實現了社區篩查、醫院檢查、居家康復訓練數據共享，為個體化干預和治療提供基礎。

2020 年國家在中央抗疫國債中設立基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升項目，為扎實做好國家項目工作，提升基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力，全省推行慢性呼吸疾病早期篩查干預能力建設，加大基層慢性呼吸系統疾病篩查干預、健康管理、疾病監測培訓等舉措，使基層醫療衛生機構達到普遍具備開展肺功能檢查評估、健康管理的能力。廈門市衛生健康委員會與廣州醫科大學附屬第一醫院國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心聯合開展《中度到重度慢性阻塞性肺疾病患者規范化呼吸康復項目：一項基于廈門健康醫療大數據的多中心前瞻性研究》。廈門市7 家三甲醫院及39 家社區衛生服務中心（衛生院）共同參與此項目研究，旨在打破慢阻肺管理時間、空間的限制，實現患者健康狀態的實時監測和康復訓練及時反饋，解決慢阻肺患者自我管理有效性和延續性障礙問題。

1.4 挑戰分析

當前老齡化趨勢逐步加快，慢性病患病率逐年上升。我國現有確診慢病人數2.6 億，且每年增加5 千萬余人，慢病導致的死亡占總死亡的86.6%，疾病負擔占總疾病負擔的79.4%[11]。國家要求各地開展醫療聯合體建設，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系。然而，目前醫療聯合體建設以行政力量推動為主，內部分工不明確，粗放的運營機制導致分級診療效果不明顯[12]。運用“大數據”思維從醫療相關數據中提取有效信息，對慢性病高危人群做出合理評估，建立適宜慢性病管理模式，提供“個體化”人群干預措施，提高該人群綜合健康水平，是醫療改革發展新趨勢[13]。探索構建整合型醫療衛生服務體系，實現基層衛生服務機構與核心醫療之間有效的上下聯動，實現醫療資源共享仍需完善。在健康中國戰略背景下，將傳統的“治病為中心”轉變到“健康為中心”，需要新型健康管理人才作為支撐，通過多學科深度融合發展，培養滿足我國經濟、社會發展需求的新型健康管理人才[14]。面對諸多挑戰，慢病管理已成為提高全民健康的重要任務。呼吸慢病管理作為其重要組成部分，是一項持久的任務。應構建呼吸慢病管理專科人員培訓體系，加強社區慢病防治人才隊伍建設，合理運用互聯網技術，利用大數據、云計算、物聯網及可穿戴設備等互聯網核心技術將我國各地區醫療信息整合，構建科學、合理的呼吸慢病管理新模式，將呼吸慢病管理量化、具體化、連續化[15]。

2 對策與措施

通過上述分析，明確了物聯網分級診療管理模式的優勢和劣勢，考慮通過智能化呼吸慢病大數據中心實現對慢阻肺患者進行規范化、全程化和智能化的干預管理所面臨的機會與挑戰，決定應抓住機會、發揮內部優勢，克服困難、積極應對挑戰。因此，采取優勢-機會（SO）和劣勢-挑戰（WT）相結合的發展策略（見表1）。具體措施如下：

表1 物聯網醫學下慢阻肺患者規范化管理SWOT 分析矩陣

2.1 開展規范化培訓，完善相關政策和標準

肺功能檢查是呼吸系統疾病診斷的“金標準”，是臨床上對呼吸系統疾病鑒別診斷、嚴重程度評估、治療效果、預后評估和防控管理的關鍵技術[16]。肺功能檢查有嚴格管理規范，需要相關部門制定切實可行的基層操作指南，向基層普及肺功能檢查的基本操作和質量控制，提高基層醫生業務技能，以幫助基層醫療機構開展呼吸慢病的防治工作[17]。

2.2 建立慢阻肺專病管理平臺，完善干預管理

各社區衛生服務中心以家庭醫生簽約服務和醫聯體為抓手，由家庭醫生對接慢阻肺患者隨訪管理，在廈門市基層醫療衛生服務網的慢阻肺專病管理平臺工作站，完成上級醫院下轉至社區的慢阻肺患者的隨訪管理。社區全科醫生評估并制定短、中、長期康復計劃對患者跟蹤管理和居家康復指導，并將康復訓練和定期監測相結合，數據傳送至云平臺形成康復趨勢分析，有效地改善患者肺功能，實現對慢阻肺患者的優化管理，也提升了患者自我管理有效性和延續性。

2.3 政府部門加強政策引導

根據中國疾控中心和國家呼吸醫學中心共同發布《關于印發基層呼吸系統疾病早期篩查干預能力提升項目培訓方案的通知》（中疾控慢病發〔2020〕66 號），各地衛生行政部門牽頭實施項目，制定培訓方案，加強專業人員培訓，提高基層醫療衛生機構呼吸系統疾病早期篩查、干預能力建設。目的是使基層醫務人員規范掌握肺功能檢查和肺康復訓練操作技術，逐步提升基層呼吸慢病篩查、干預、健康管理、疾病監測、制定肺康復方案等能力。

通過SWOT 分析法的科學分析，明確了物聯網醫療技術下慢阻肺規范化管理模式的優勢和劣勢，提出了具體的解決對策。有效地抓住國家推行基層呼吸系統疾病早期篩查干預的機遇，并落實應對策略和改進措施，取得的成果令人驚喜。廈門市率先建立物聯網呼吸大數據管理平臺，形成呼吸慢病社區早篩、上下聯動、居家監測和康復訓練的全方位閉環管理的三級診療模式，實現了社區篩查、康復訓練管理、醫院治療數據共享，將區域內的患者信息云集在一起，最終改變數據孤島，實現醫療資源優化，值得借鑒和推廣。