影響醫院ICD編碼準確性的因素及針對性處理措施探討

李晴晴

住院患者的案例首頁是患者基本信息的概況，醫院統計數據以此為依據，通過該信息媒介為患者制定相應的診療計劃，同時通過病歷資料的管理能有效體現醫院醫療質量以及醫療服務管理水平[1-2]。編碼員應該按照ICD-10 編碼原則予以住院患者的個人病例信息中記錄的疾病診斷結果以及治療操作方案進行科學的編碼，有助于醫院對患者信息數據的管理。疾病信息的管理、加工以及其信息資源的利用均離不開國際疾病分類碼，有效、正確的疾病編碼可有效提高醫院對患者資料的管理，進而提高其管理服務水平[3]。疾病的分類、排名、績效考核疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRGs）的業績評價、檢索醫療數據等操作的準確度均受到編碼編寫的準確性影響，因此正確編碼在進行疾病管理分類中對醫療相關人員來說十分重要。本次研究主要針對疾病診斷編碼的準確性、影響因素以及應對措施進行探討，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對福建醫科大學附屬協和醫院2019 年5 月—2020 年5 月的2 000 份出院病案進行隨機抽查。

1.2 方法

對每一份出院病案的疾病編碼進行復查，以ICD-10 編碼為編寫原則，核實校對每個出院患者的疾病分類代碼，參照患者的資料，進行對比分析。與臨床醫療人員通過多種渠道進行溝通，對問題點進行分類整理。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件對涉及的編碼問題數據進行分析處理，計數資料表示為（n，%）。

2 結果

在隨機抽樣的2 000 份出院患者病案中，核實出病案編碼錯誤檔案205 份，錯誤率為10.25%。205 份編碼錯誤病案的分布，包括主要診斷編碼錯誤構成比為12.19%，損傷、中毒外因填寫錯誤和遺漏的錯誤占20.97%，對其他診斷的誤編漏編和多編錯誤占42.92%。見表1。

表1 主要診斷以及編碼錯誤內容統計表

2.1 主要診斷編碼錯誤分析

2.1.1 醫生的診斷結果選擇編碼錯誤 由于某些患者病情復雜，可存在2 種及以上的疾病診斷，那么在進行編碼時應該以患者住院的最主要、最直接的就診原因為依據。例如1 例患者出院的診斷結果依次是“肺部感染、冠心病、急性心肌梗死”疾病，根據診療記錄來看，患者因為急性心肌梗死在心內科接受了冠狀動脈藥物洗脫支架植入手術，術后出現了肺炎并轉入呼吸科進行抗感染治療出院，故導致患者的住院的直接原因為急性心肌梗死而非肺部感染，此時在對該患者資料進行編碼時應該以“急性心肌梗塞”為主要診斷編寫編碼I21.0，則不能編寫J98.9 認作“肺部感染”。

2.1.2 忽略合并編碼原則 疾病在診斷中出現合并一個或多個疾病，甚至在診治過程中引發相關并發癥情況，應該采用結合代碼為其進行案例編碼，以提高其準確性。例如某患者出院診斷依次是“慢性阻塞性肺疾病和肺炎”，其編碼書寫為J44.0，表示該疾病為慢性阻塞性肺疾病并發急性下呼吸道感染，再例如“輸尿管結石合并腎積水”應該合并診斷N13.2 腎積水伴輸尿管結石。另一個例子是：AIDS，第二次肺結核發病，在編寫編碼時應注意不能獨立編碼，需要應用結合代碼編寫為B20.0HIV 合并分枝桿菌感染。

2.1.3 重視假定分類原則 舉例，當患者診斷為“粟粒性肺結核”入院，其診斷結果中并未明確表明其疾病急、慢性質，應將其歸為急性疾病，其編碼為A19.0；待到出院時患者診斷結果為“支氣管炎”，將其假定為急性支氣管炎J20。

2.1.4 編碼疾病漏編 比如患者診斷結果中疾病是“急性闌尾炎和彌漫性腹膜炎”，在編碼時僅考慮到急性闌尾炎而忽略了彌漫性腹膜炎，導致編碼寫成了K35.9，其正確編碼應該是K35.0。

2.1.5 注意編碼的使用原則 例如疾病“膝關節鱗狀細胞癌”屬于膝關節惡性腫瘤（C76.5 M80700/3）的一種，其正確的編碼是C44.7。

2.1.6 腫瘤部位交搭的特定編碼規范 某患者被診斷為胃惡性腫瘤，手術記錄中腫瘤發生部位為胃角，查閱臨床解剖，胃角為胃竇與胃體交界部位，這個時候就應該考慮該腫瘤屬于相互交搭跨越的關系，編碼應該記作C16.8。

2.1.7 特殊疾病不能直接編碼 特殊“肺部隔離癥”作為先天性肺囊性疾病是Q33.001。腫瘤有多種病理類型，應選擇更大、更具特異性的編碼，在編寫“腎透明細胞癌”病案信息時：透明細胞癌為（M8130/3）、腎細胞癌為（M8312/3），為其編碼時應以形態學編碼編寫，M9312/3。

2.2 疾病診斷的誤編、漏編、多編

出現此類情況往往是由于患者在得到診斷結果后屬于綜合損傷，其中部分特定的分類編碼或者相應的形態學編碼在內科疾病的診斷中易被忽視，進而導致編碼錯誤。例如某心血管疾病診斷：診斷結果有心律失常、室性心動過速，該診斷結果體現的是一類疾病，在為其進行編碼時僅需要編寫為I47.2。

2.3 損傷、中毒編碼填寫錯誤和遺漏

由于沒有對臨床醫療人員進行培訓和指導，損傷、中毒的外在因素填寫不規范，尚未統一，導致臨床醫生在進行相應資料填寫的過程中簡單化，往往遺漏致其損傷或中毒因素的填寫，從而加大了編碼工作人員編碼的工作難度，在觀察了解病歷后給出正確的編碼。

3 討論

3.1 影響因素

3.1.1 編碼工作者對編碼基礎知識以及臨床知識的認知不足 在2003 年1 月1 日實施2002 年批準的ICD-10 編碼，包括疾病分類和編碼國家標準[4]。疾病編碼分為3 個步驟：（1）確定主導詞；（2）利用卷中索引尋找編碼；（3）何時校對第一卷。因為編碼工作者在編碼工作方面對其認知不足，同時忽視該工作的重要性，因此在進行編碼工作的過程中并未嚴格按照疾病編碼步驟操作，對基本編碼內容不核實，從而導致編碼錯誤。對于參與編碼工作的編碼工作者而言，不僅要熟練掌握疾病分類編碼原則，還應嚴格按照編碼規則進行編碼工作，同時對臨床疾病知識熟悉了解，才能更好地進行編碼工作，進而提高編碼準確性。

另外，疾病分類編碼人員的專業素質也是影響因素之一。疾病分類編碼的工作性質較為機械、枯燥及乏味，因為工作性質比較乏味、無聊，隨著時間的推移，編碼崗位人員很有可能因此出現憑借想象、記憶或電子字典庫來完成編碼工作；由于工作性質比較枯燥，工作人員對機械性的工作內容將變得不再敏感，可能逐漸失去對工作的專注性，在閱讀病案時會出現態度隨意、不仔細等情況，甚至有些工作人員會習慣直接就采用病案首頁的診斷編碼，一旦養成不良的工作習慣，必將直接影響到編碼的準確性，加大編碼錯誤的出現率[5]。而且，編碼工作對工作人員的專業要求較高，需要專業人員掌握較多的知識量，掌握疾病分類的相關知識、醫學知識及外語知識等，如果工作人員的專業素養較低，必將影響到編碼工作的質量及成效，最終必將影響醫院的日常管理工作的質量水平及服務效率。

3.1.2 缺乏完善的病案管理制度 目前醫療水平得到飛速發展，醫療技術不斷改進并提高后，越來越多的患者經有效治療后出院，同時出院患者案例隨之增加，增加了出院病案歸檔工作的難度，基于此，存在較多病案不能及時歸檔，從而影響醫院對患者案例數據信息的管理[6]。重復出現病案在月底上報時異常增多的現象，編碼人員的編碼工作完成時間短、時間緊，在編碼員不增加的情況下，造成編碼人員工作量大、任務重，沒有認真閱讀病案內容而直接編碼，使得編碼質量降低，影響其編碼工作的準確率，不利于醫院日常管理工作的順利進行[7]。

3.2 編碼人員的工作積極性不夠

3.2.1 人員因素 編碼人員工作被動，感覺工作枯燥，對長時間在電腦上工作感到厭倦。在完成疾病編碼時間有限的情況下，編碼人員過于依賴計算機檢索，選擇并應用編碼。診斷結果較為復雜的情況下，編碼工作者并未嚴格按照編碼原則以及臨床知識進行編碼，而是以自己經驗行事。對病案信息的閱讀不嚴謹，造成臨床醫護人員溝通阻礙。ICD 數據庫與臨床發展不匹配，對于更新完善ICD 數據庫意識低，進而知識數據庫中疾病分類編碼數據正確度低。

3.2.2 醫生因素 診斷結果中，醫生給出的主要診斷結果出現錯誤由于醫師對初診的臨床意義和初診中受單病種管理工作的影響，如某患者在接受疾病診斷時，醫師對于該疾病診斷中出現的已改內容并不能正確認知；而DRGs 在疾病主要診斷的選擇中具有高要求，因為正確的主要診斷結果可以提高DRGs 的入組率、醫院績效考核和預付費管理的工作質量[8]。醫生在數字出院診斷書的過程中沒有嚴格進行病歷書寫要求書寫，如疾病種類的名稱不規范、使用英文簡寫等，導致編碼工作的不規范。

3.3 改進措施

3.3.1 加強培訓編碼工作者編碼規則 國際疾病分類作為專業的理論知識，主要是對病種的準確編碼分類，確保病案信息的質量，從而提高醫療管理疾病分類工作的質量，因此ICD-10 信息病案協會應規范和規范ICD-10 培訓。醫院管理部門要針對編碼工作者開展組織定期疾病編碼內容的學習和交流，讓其在交流學習的過程中產生學習的主動性和積極性，從而對該疾病編碼工作的認可并提高其認知度。強調編碼工作者在進行疾病分類編碼時要嚴格按照編碼原則以及規則進行操作，同時還應仔細閱讀病案資料（病例診斷結果、出院記錄、治療記錄等）并根據已有的臨床知識對其進行分析、整理，最后給出編碼[9]。編碼工作者均應持有編碼資格證上崗，才能確保編碼工作的有效性、準確性。

3.3.2 增強醫師病例書寫規范 可以舉辦評選優秀病案書寫的活動來鼓勵、激勵廣大醫師規范書寫病歷，同時予以相應的獎勵與懲罰，以提高其積極性，從而改善病案書寫質量。醫院管理部門應組織更多的醫生參加《病歷書寫基本規范》的培訓和學習，強化醫生對規范病歷書寫認知的必要性[10]。在疾病分類編碼中影響編碼準確度的一個主要因素是醫生，其中病歷書寫不規范、主要診斷結果錯誤都能導致編碼工作者編碼錯誤或者產生誤差，進而影響編碼的正確度，所以醫生對患者診斷應該要結合臨床相關知識予以正確的診斷和治療，在書寫病歷的過程中嚴格遵守病歷書寫規范書寫，才能有效提高編碼的正確率。

3.3.3 成立編碼質量控制小組 選擇具有資深且豐富的編碼經驗的編碼工作者對病例編碼進行核實校對。將疑點、難點、重點做好記錄，發現錯誤或遺漏，并逐一解釋，定期總結編碼經驗和結果，轉化為實用的編碼信息[11]。根據責、權、利相適應的原則，給出相應的獎勵和懲罰，促進編碼工作者主動積極工作，進而有效提高醫院管理工作質量以及臨床服務效率。

3.3.4 建立與臨床醫生的溝通機制 加強編碼工作者對臨床醫學知識的學習和掌握，培養其認真閱讀病案信息的良好行為習慣，加強與臨床醫務工作人員的溝通交流，有助于掌握疾病的相關臨床知識，從而擴大知識面，同時普及疾病分類相關知識。當臨床醫師的疾病診斷結果以及治療方案出現分歧時，開展定期討論分析，在編碼疾病分類原則下與臨床相關疾病知識結合，以實現效益最大化[12]。醫院不應要求編碼人員使用編碼來避免低風險死亡，而應讓編碼人員參與死亡記錄的討論，并利用編碼實際反映疾病診斷和治療的過程死亡或醫療中的并發癥。

總而言之，隨著醫學的快速發展，以及對醫療服務管理水平要求的提高，針對醫院管理和醫療管理統計工作的開展離不開疾病編碼，同時在今后的醫療、教學、科研交流以及按病種繳納醫療保險等疾病分類管理工作中具有重要作用，所以必須要求國際疾病分類標準化和疾病編碼的準確性。病案書寫質量直接影響著疾病編碼的準確性，因此臨床醫師以及編碼工作者均應該具有較資深、豐富的經驗，以提高編碼工作的準確性。