某院產科編碼問題及改善病案編碼質量的措施分析

孫彥

妊娠、分娩和產褥期是國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）第十五章中關于并發癥或共病的重點章節，它的疾病分類多，在進行編碼工作時遵循的編碼規則較為復雜，編碼在診斷階段以及病情不同時也存在差異。產科住院病案編碼的書寫往往有其特有的書寫要求，國家原衛生計生委的《病案首頁數據填寫質量（暫行）》文件指出，以產科并發癥或者合并癥為主要診斷選擇[1-2]，所以產科選擇主要診斷時與臨床醫生原有的定位存在差異，同時妊娠期和分娩期均會產生產科并發癥或者合并癥，所以增加了產科的主要診斷選擇難度。編碼工作者不重視病歷資料信息，對編碼庫信息以及編碼選擇規則不熟悉，可直接影響編碼的正確性，繼而降低醫療質量診斷相關分組及相關醫療服務的績效評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建醫科大學附屬協和醫院2019 年9 月—2020 年9 月產科1 000 例出院病案。編碼工作者均持有國際疾病分類編碼資格證書。本次研究病案編碼工作者是具有豐富工作經驗的醫師。

1.2 方法

各科室的編碼工作者按《病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》[1]并以國家標準1.1 版病案編碼數據庫開展病案的審核復查工作。編碼質量控制員負責編碼病案的質量審查，有利于發現問題后及時對病案編碼進行判斷并改正。最后對質量控制結果進行總結分析，計算誤差情況。如果在驗證過程中遇到困難或產生意見分歧的情況，可以讓所有編碼工作者一起討論，同時還可以咨詢其他醫院的臨床醫師或專業編碼工作者，使其統一編碼結果。

1.3 統計學處理

本次研究以描述性的方法進行數據的研究與分析。使用雙人錄入Excel 表格進行總結分析。采用（n，%）表示計數資料。

2 結果

2.1 主要診斷編碼錯誤的原因分布

針對1 000 份病案資料分析，共有220 份（22.00%）病案出現編碼錯誤，分析錯誤因素包括：診斷太過籠統、復雜診斷導致出錯、聯合診斷缺失和主要診斷選擇錯誤，見表1。

表1 主要診斷以及編碼錯誤的主要原因分類

2.2 主要診斷以及編碼出錯的病因分布

從高到低與分娩有關的孕產婦分娩問題治療、產程與分娩并發癥、與妊娠有關的其他孕產婦患病、分娩方式、水腫、蛋白尿和高血壓的出錯病因構成比例分別為56.82%、18.18%、14.09%、6.36%、4.55%，見表2。

表2 主要診斷以及編碼出錯病因

3 討論

3.1 主要診斷選擇要點

將主要并發癥或者合并癥作為產科主要診斷內容，在不存在并發癥、合并癥的情況下，以妊娠和分娩情況為主要診斷內容。具體診斷操作情況：（1）將威脅產婦和嬰兒生命安全的危險因素作為主要診斷，如子宮破裂、羊水栓塞、妊娠合并糖尿病、胎兒窘迫等危險因素。（2）在分娩期，主要診斷按照產程進展判斷。（3）存在多個診斷，按疾病分類診斷原則以最終診斷結果為主要診斷選擇；也可選擇其中最嚴重的病情作為主要診斷結果；或者跟手術相對應的診斷結果作為主要診斷。

3.2 主要診斷以及編碼錯誤

結果顯示，56.82%的疾病診斷和編碼錯誤與孕產婦分娩問題治療有關，包括難產、胎膜早破、假產。導致錯誤的原因：（1）診斷太過籠統，占54.55%，主要是對懷孕情況不確定的錯誤判斷，其編碼為-.9，例如胎膜早破為O42.9、子癇前期為O14.9、妊娠期患者有糖尿病為O24.9 等，導致胎膜早破的原因可能是開始分娩時間間隔、產程延遲。臨產孕婦出現的高血壓和糖尿病應與既往高血壓和糖尿病做鑒別區分，診斷其是否為孕期高血壓和糖尿病[3-5]。妊娠并發高血壓以病情的嚴重程度、疾病情況分為幾種類型：編碼O10 原發病高血壓病伴妊娠發作；編碼O11 原發性高血壓合并蛋白質；編碼O12 妊娠水腫和蛋白尿無高血壓病；妊娠高血壓無明顯蛋白尿O13；妊娠高血壓并伴明顯蛋白尿編碼為O14；編碼O15 表示先兆子癇。例如：某孕婦在孕周38 周時，進行產檢發現血壓升高為160/110 mmHg，入院接受其他相關產檢，胎心130 次/min，無明顯宮縮，再次檢查患者的血壓，162/110 mmHg，同時該患者出現雙下肢水腫以及存在蛋白質情況，及時為其提供降壓藥治療血壓后，達不到理想預后效果，因此臨床提出剖宮產終止妊娠，據了解，該患者并不具備原發性高血壓，那么該患者屬于妊娠并發高血壓，且出現雙下肢水腫，主要診斷為妊娠伴水腫編碼O12。編碼O24.0-O24.3 表示查復自身存在糖尿病，而妊娠合并糖尿病編碼為O24.4。產科并發癥和合并癥可以伴隨整個妊娠期以及分娩期，病情復雜易影響臨床醫生的主要診斷，從而影響編碼工作者的編碼準確度，因此對于臨床醫師和編碼工作者要求較高，需要掌握臨床診斷知識以及編碼原則，進而進行有效的整理、總結、分析以給出主要診斷結果和編碼[6-9]。針對復雜的產科診斷結果，編碼工作者應該做到認真仔細閱讀病例資料，再結合臨床醫生給出的主要診斷結果進行主診的判斷，不能給出肯定結論，則需要與臨床醫生以及科室集體討論、分析進而做出確定[10]。如果39 周時有2 次分娩和1 次妊娠的患者在入院1 d 內發現羊水過少，則予以剖宮產終止妊娠，在完成相關檢查后實施。胎兒生命安全會受羊水過少而產生威脅，羊水過少這一危險因素引發的剖宮產手術，其編碼為O41.0；（2）主要診斷選擇錯誤構成比20.91%，居第二位。原因是很多產科疾病是有時間限制的，主要診斷結果在相同的情況下不同時間段的編碼存在差異，包括妊娠、分娩的全過程。在第一產程中，存在異常情況（妨礙分娩）：包括胎兒初露O32、骨盆不對稱O33、骨盆器官異常O34 引起難產。基于此，在熟悉臨床知識以及編碼原則的情況下應將妨礙分娩中不同類型進行相對應的分類，如主要診斷胎位不正編碼為O64、主診為母體骨盆異常編碼為O65、其他阻塞性分娩條目分類編碼O66。如果在分娩前進行剖宮產，編碼分別為O32、O33、O34。編碼工作開展過程中，發現阻塞性分娩高危因素，應該對相關分娩資料進行詳細認真的閱讀，以了解分娩過程中的詳細操作過程，有助于改善降低梗阻性分娩的遺漏率。

如果是臀位分娩，存在以下3 種情況：（1）陰道分娩為單次陰道分娩的編碼為O80.1；（2）產程期非順產的陰道分娩情況，其編碼為O64.1；（3）提前計劃剖宮產編碼為O32.1。編碼O36.3 表示胎兒窘迫未進入第一產程，依據羊水量和胎兒心率可進行細分，并且在分娩以及分娩期間胎兒應激反應可分為不同亞目表示O68。例如：一孕婦在孕周39 周時，因陰道積水30 min 入院治療。入院檢查：胎位LOA，胎心150 次/min，胎膜破裂，未開宮口。靜脈滴注催產素后，宮口擴大2 cm，考慮胎心過緩，予以產婦吸氧治療，但癥狀未改善后行剖宮產終止妊娠。記錄手術中導致胎兒窘迫的危險因素為羊水污染Ⅱ度[11]。由于進入產程后發生胎兒窘迫等情況，主要診斷結果為胎心異常、羊水污染，編碼O68.2。常見的主要診斷錯誤情況還有腹痛、見紅等分娩癥狀，入院待產期間該類癥狀消失，編碼O47 假分娩和O60.0 早產。鑒別假分娩和早產：假分娩一般發生在分娩前2～3 周，無血性陰道分泌物；早產發生于28～37 周之間，陰道出血且分泌物增加。

3.3 錯誤原因

常見錯誤主要分為2 種情況：（1）同一疾病名稱及其代碼在不同時期表現不同，如妊娠合并高血壓、妊娠期合并糖尿病、胎兒窘迫等；（2）具有相似的臨床表現特征，如妨礙分娩，容易混淆診斷代碼的分類[12-13]。疾病編碼的實質是對疾病的診斷進行分類。開展疾病編碼工作主要是為了歸類疾病主要診斷，由臨床醫生診斷，編碼工作者編碼，相互制約，那么較為準確的診斷以及編碼可有效提高編碼的準確性。臨床醫生應規范病案的書寫，按規范填寫住院病案首頁；編碼人員應明確自己的工作任務，還應認真閱讀相關病歷，根據患者的具體情況，仔細鑒別一些容易混淆的診斷；（3）編碼人員缺乏專業知識。作為一名疾病編碼人員，必須掌握相應的專業知識，比如要熟悉ICD-10、ICD-9-CM-3 術語、符號以及查找疾病編碼的方法，除此之外，還要知道重大疾病手術選擇的臨床規則，在醫院領導的指導下，為醫院出院的病例進行編碼，并將其完整地錄入到電腦中。隨著科技的迅速發展與進步，醫學編碼工作也在更新換代中，作為編碼人員更要定期進行學習，掌握更多的、更為先進的專業知識，積極解決崗位工作中的問題與困境，不斷提升自己的專業素養及專業技能，降低工作中出現失誤的概率。

3.4 改進措施

首先，編碼工作者要具備強有力的專業知識，對相關疾病編碼特點熟悉，對不確定編碼加以重視，自行查閱，適當地使用計算機編碼。由編碼質控員核實校對編碼病案信息，將出現的主要診斷錯誤或者編碼錯誤案例記錄、歸納整理，并定期反饋給編碼負責工作者。其次，臨床醫療工作者的專業素養應加強培訓，規范病案書寫和住院病歷首頁，了解并掌握主要診斷選擇和國際疾病的分類規則。將日常產科工作中出現的編碼錯誤案例作為培訓編碼工作者的學習教材，再結合產科特點以加強編碼工作者的培訓，同時強化臨床醫師規范書寫病例信息。最后，加強編碼工作者與臨床醫師的溝通，通過微信平臺建立產科住院病案負責的工作群，及時對問題溝通并改善；對于常見問題，要加強對編碼工作質量的控制，通過面對面的交流溝通解決，積極有效的交流能加強編碼工作者對臨床存在問題的認知，還能促進臨床醫療工作人員對編碼知識的了解，對于不完整診斷，可以進行漏編、錯編問題的改正。

在病案首頁書寫質量中主要診斷結果的選擇是一個重要環節，因為該部分內容是進行疾病分類從而有效編碼的重要依據，因此需要具備較高的診斷準確性，醫院管理者也能由此評估醫療工作的服務水平。編碼工作者熟練掌握編碼知識以及臨床相關疾病知識，臨床醫師在書寫病歷過程中需要規范化書寫，同時編碼工作者與臨床醫生要進行交流溝通，以確保主要診斷編碼的準確度，進而為醫院病案信息提供準確有效的數據支持。