PDCA在DRGs模式下的眼科醫(yī)院病案首頁(yè)管理中的應(yīng)用

韋獻(xiàn) 滕翠英 阮鵬 莫雄鈞 鄧秋麗 甘孟希

隨著我國(guó)人口老齡化持續(xù)增加，醫(yī)保基金已呈現(xiàn)出入不敷出的趨勢(shì)，診斷相關(guān)分類（diagnosis related groups，DRGs）付費(fèi)已成為必然，DRGs 是根據(jù)患者的相關(guān)特征及疾病表現(xiàn)等因素把患者分入若干個(gè)診斷相關(guān)組進(jìn)行統(tǒng)一管理的組合方式，住院病案首頁(yè)信息作為醫(yī)保付費(fèi)的核心支撐，填寫住院病案首頁(yè)正確完整及編碼準(zhǔn)確與否，直接關(guān)系病案是否能夠獲得正確合理的分組[1]，PDCA循環(huán)法管理模式分為計(jì)劃（plan，P）、實(shí)施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）4 個(gè)階段，可有效提升整體管理質(zhì)量，并適用于任何領(lǐng)域[2]，柳州市是廣西壯族自治區(qū)內(nèi)首個(gè)試點(diǎn)城市，運(yùn)行3 年，取得了較好的成效，病案入組率達(dá)99.98%[3]，研究醫(yī)院作為該市唯一一家眼科專科醫(yī)院，為進(jìn)一步改善眼科醫(yī)院住院病案首頁(yè)質(zhì)量，提高DRGs 入組正確率，該院于2020 年1 月運(yùn)用PDCA 循環(huán)法管理模式持續(xù)改進(jìn)。針對(duì)上述情況，本研究通過(guò)比較常規(guī)病案首頁(yè)質(zhì)量管理及PDCA 循環(huán)法管理模式，對(duì)比兩種管理模式下病案首頁(yè)各指標(biāo)數(shù)據(jù)的變化，以期為眼科醫(yī)院病案首頁(yè)質(zhì)量管理的制定提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該市DRGs 分組器 [CIS-DRGs（柳州版）]為工具，選取柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院2019 年7 月1 日—12 月31 日未實(shí)施PDCA 循環(huán)法采用常規(guī)質(zhì)控的1 452 份醫(yī)保病歷作為對(duì)照組，2020 年1 月起按照PDCA 的實(shí)施步驟，即P（計(jì)劃）、D（實(shí)施）、C（檢查）、A（處理）共4 個(gè)步驟開(kāi)展研究，并將2020 年7月1 日—12 月31 日實(shí)施PDCA 循環(huán)法后1 678 份醫(yī)保病歷為觀察組，記錄兩組與DRGs 入組密切相關(guān)的住院病案首頁(yè)項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)據(jù)（主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率、其他診斷編碼正確率、住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫完整率、住院病案首頁(yè)上傳正確率）及DRGs 正確入組率進(jìn)行對(duì)比。從該市醫(yī)保局返回的數(shù)據(jù)表明該院2019 年、2020 年醫(yī)保病例入組率均為100%，而病例入組正確率（入組正確率=入組正確病例數(shù)/同時(shí)期醫(yī)保入組病例總數(shù)×100%）則由該院醫(yī)保辦、病案質(zhì)控人員及編碼員核對(duì)后提供。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)施PDCA 前 運(yùn)用常規(guī)質(zhì)控管理方法即事后管理，臨床醫(yī)師完成病案書(shū)寫，科室質(zhì)控醫(yī)師實(shí)施質(zhì)控，科主任簽字歸檔到病案室，質(zhì)控科質(zhì)控人員對(duì)病案進(jìn)行抽查審核，發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題，通知相關(guān)責(zé)任人修改，編碼員完成編碼上傳住院病案首頁(yè)。

1.2.2 實(shí)施PDCA 循環(huán)

1.2.2.1 團(tuán)隊(duì)組建 由質(zhì)控科作為牽頭部門，選取醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、病案室、信息科具有豐富專業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)人員及眼科專科醫(yī)師組成評(píng)價(jià)小組，分別負(fù)責(zé)主題選定、根本原因及對(duì)策分析、方法執(zhí)行、數(shù)據(jù)收集、效果評(píng)定、資料整理等工作。

1.2.2.2 計(jì)劃階段（P）包括分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找出原因、制定措施4 個(gè)步驟。（1）分析現(xiàn)狀：柳州市紅十字會(huì)醫(yī)院2019 年7 月1 日—12 月31 日的DRGs 入組正確率為88.7%，DRGs 的數(shù)據(jù)來(lái)自住院病案首頁(yè)，改善病案首頁(yè)質(zhì)量可以有效提高DRGs 入組正確率[4]，由此可見(jiàn)，該院病案首頁(yè)質(zhì)量與DRGs 管理存在較大的改進(jìn)空間。（2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、找出原因：根據(jù)該市DRGs 分組器 [CIS-DRGs（柳州版）] 的分組原理，DRGs 數(shù)據(jù)的產(chǎn)生從臨床醫(yī)師填報(bào)病案首頁(yè)、質(zhì)控員質(zhì)控、編碼員編碼、信息科負(fù)責(zé)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)提取、直接傳遞上報(bào)至醫(yī)保平臺(tái)入DRGs 分組器形成，對(duì)整個(gè)DRGs 形成的數(shù)據(jù)鏈進(jìn)行全面分析，查找原因，主要存在于臨床、編碼、信息、綜合管理4 個(gè)方面：①臨床：臨床醫(yī)師填寫不正確，科室質(zhì)控不嚴(yán)格落實(shí)，上級(jí)醫(yī)師審核不到位，導(dǎo)致歸檔病歷基礎(chǔ)信息偏倚；②編碼：編碼員在編碼過(guò)程中未注意查看手術(shù)記錄，導(dǎo)致漏編和錯(cuò)編；③信息：信息系統(tǒng)邏輯校驗(yàn)功能不完善，病案首頁(yè)填寫不完整，沒(méi)能進(jìn)行邏輯性校驗(yàn)，上傳到醫(yī)保系統(tǒng)的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯(cuò)誤；④綜合管理：病案首頁(yè)質(zhì)控措施力度不夠，對(duì)臨床醫(yī)師DRGs 的知識(shí)培訓(xùn)不到位，缺乏針對(duì)錯(cuò)誤行為的有效追蹤和整改等。（3）制定措施：根據(jù)存在的具體原因制定相應(yīng)的改進(jìn)計(jì)劃，完善病案質(zhì)控體系，加強(qiáng)培訓(xùn)，完善信息系統(tǒng)。解決措施主要從健全病案質(zhì)量制度、完善考核機(jī)制、加強(qiáng)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)、加強(qiáng)信息系統(tǒng)支持等幾個(gè)方面進(jìn)行。

1.2.2.3 執(zhí)行階段（D）根據(jù)計(jì)劃，重點(diǎn)從完善質(zhì)控制度、加強(qiáng)人員培訓(xùn)、優(yōu)化醫(yī)院信息系統(tǒng)幾個(gè)方面實(shí)施改善。（1）建立三級(jí)質(zhì)控管理體系：明確科室質(zhì)控小組-院級(jí)質(zhì)控小組-病案管理委員會(huì)各級(jí)質(zhì)控必須落實(shí)責(zé)任到位。①科室質(zhì)控小組：按病案質(zhì)量控制方案要求檢查病案，每月召開(kāi)一次質(zhì)控會(huì)議，分析存在問(wèn)題，結(jié)合院級(jí)質(zhì)控反饋的問(wèn)題制定科室的改進(jìn)措施并改進(jìn)。②院級(jí)質(zhì)控管理由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、質(zhì)控科、病案室、信息科及臨床眼科醫(yī)師參與。質(zhì)控科制定病案質(zhì)量控制方案和獎(jiǎng)懲制度，負(fù)責(zé)抽查病案填寫質(zhì)量；病案室對(duì)病案編碼質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)核心制度的落實(shí)，規(guī)范診療行為；醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收集臨床科室DRGs 分組不合理病例；信息科保障數(shù)據(jù)提取及上傳正確；眼科醫(yī)師負(fù)責(zé)病案內(nèi)涵質(zhì)量、診療過(guò)程是否規(guī)范。院級(jí)質(zhì)控定期召開(kāi)會(huì)議，各部門匯報(bào)各自開(kāi)展質(zhì)控的情況、存在的不足，找出原因，制定改進(jìn)措施。③病案管理委員會(huì)作為院級(jí)咨詢、督查及決策層，召開(kāi)會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)控過(guò)程中的重要問(wèn)題，督促各職能部門落實(shí)會(huì)議上所做的各項(xiàng)決策。（2）加強(qiáng)培訓(xùn)：采取全方位多形式培訓(xùn)方式：①組織醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)DRGs 的分組原理及不同DRGs 組支付點(diǎn)數(shù)存在的差異性、質(zhì)控科培訓(xùn)病案規(guī)范填寫；醫(yī)保辦、質(zhì)控科再根據(jù)眼科不同病區(qū)收治不同的疾病譜下到病區(qū)進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師開(kāi)展深入培訓(xùn)，有效提高醫(yī)生的DRGs 認(rèn)知水平及病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量[5]。②培訓(xùn)部門之間的溝通能力：質(zhì)控人員及編碼員在質(zhì)控及編碼過(guò)程中碰到不熟悉或有疑問(wèn)的疾病譜，要善于與眼科醫(yī)師進(jìn)行溝通，才能明確疾病的性質(zhì)，做出正確的診斷及編碼；病案室在上傳病案首頁(yè)數(shù)據(jù)出現(xiàn)數(shù)據(jù)上傳不全，要積極與信息科溝通，清楚問(wèn)題所在，才能更好地解決問(wèn)題。③提高編碼正確率：編碼人員積極參加市內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及外出進(jìn)修，科內(nèi)定期組織編碼人員對(duì)疑難病案的編碼進(jìn)行分析討論，參與院內(nèi)組織的眼科知識(shí)講座，提高臨床眼科知識(shí)。（3）優(yōu)化信息系統(tǒng)：按住院病案首頁(yè)管理要求改善病案首頁(yè)的邏輯性，病案首頁(yè)填寫不全、邏輯性出現(xiàn)錯(cuò)誤不能保存提交；優(yōu)化現(xiàn)有的病案信息管理系統(tǒng)及上報(bào)系統(tǒng)，使病案信息管理系統(tǒng)與醫(yī)保接口兩者對(duì)接過(guò)程中減少誤差，保證數(shù)據(jù)上傳的正確性及完整性。

1.2.2.4 檢查階段（C）檢查階段的目的是確認(rèn)實(shí)施的方案是否已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，需要有量化的數(shù)據(jù)對(duì)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并再次討論改進(jìn)的方案，科室每月根據(jù)本科室DRGs 正確入組率及病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)自查，制定并落實(shí)改進(jìn)措施；院級(jí)質(zhì)控小組負(fù)責(zé)匯總各部門檢查結(jié)果及遇到的問(wèn)題，評(píng)估醫(yī)院DRGs 入組正確率及病案首頁(yè)質(zhì)量，由小組成員討論分析質(zhì)控過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)與不足，總結(jié)改善質(zhì)控流程。質(zhì)控科對(duì)實(shí)施PDCA 循環(huán)法改進(jìn)措施前后的兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)施改進(jìn)措施后DRGs 入組正確率及病案首頁(yè)質(zhì)量得到了明顯改善，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

1.2.2.5 處理階段（A）將檢查階段提出的改進(jìn)措施在實(shí)際工作中執(zhí)行，對(duì)于行之有效的方法予以規(guī)范，并將上一個(gè)PDCA 循環(huán)后仍存在的問(wèn)題納入下一個(gè)PDCA 循環(huán)進(jìn)行再次評(píng)估及改進(jìn)，同時(shí)檢查結(jié)果按獎(jiǎng)懲制度處理，并將結(jié)果公布在質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)上，通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，逐漸完善質(zhì)控流程，對(duì)整個(gè)質(zhì)控流程形成標(biāo)準(zhǔn)化制度化。檢查中發(fā)現(xiàn)眼科醫(yī)師過(guò)于專注眼科疾病，忽略其他科疾病，在填寫其他診斷時(shí)易出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象、編碼員編碼過(guò)程中不注意查看病歷導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤等問(wèn)題改善不明顯，將作為下一輪PDCA 循環(huán)的主題。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)實(shí)施PDCA 管理前后住院病案首頁(yè)主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率、主要診斷編碼正確率、其他診斷編碼正確率、手術(shù)及操作編碼正確率、住院病案首頁(yè)上傳正確率以及住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填報(bào)完整率等與DRGs 入組相關(guān)的8 項(xiàng)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)及DRGs 正確入組率兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行前后對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將研究所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.00 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，采用（）表示，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)實(shí)施PDCA 循環(huán)法后與DRGs 入組密切相關(guān)的主要診斷選擇正確率、主要手術(shù)及操作選擇正確率、其他診斷填寫完整正確率等8 項(xiàng)住院病案首頁(yè)項(xiàng)目指標(biāo)數(shù)據(jù)均有不同程度的提高（3.5%～6.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表1），住院病案首頁(yè)質(zhì)量有了明顯改善；DRGs 正確入組率達(dá)96.5%，較前提高7.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），DRGs 正確入組率得到有效提高。

表1 PDCA 實(shí)施前后DRGs 正確入組率及住院病案首頁(yè)項(xiàng)目結(jié)果比較 [份（%）]

表1 （續(xù)）

3 討論

研究結(jié)果[6]顯示，PDCA 循環(huán)法運(yùn)用于住院病案首頁(yè)管理，通過(guò)分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解析原因、提出改進(jìn)措施、實(shí)行辦法、反復(fù)檢查調(diào)整，能有效改善病案首頁(yè)質(zhì)量，提高DRGs 正確入組率。

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，DRGs 付費(fèi)成為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的重要內(nèi)容之一[7]，DRGs 是以疾病診斷為主要依據(jù)，結(jié)合患者的年齡、并發(fā)癥、合并癥及治療方式等因素形成的若干診斷組[8]，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)作為DRGs 分組的基礎(chǔ)，住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)缺項(xiàng)、醫(yī)生的診斷及手術(shù)選項(xiàng)填寫有誤、編碼員的編碼準(zhǔn)確性均可影響DRGs 分組，數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性及病案原始數(shù)據(jù)內(nèi)涵質(zhì)量對(duì)DRGs 的分組十分關(guān)鍵[9]，病案首頁(yè)填寫規(guī)范化，才能提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率[10]，這就要求醫(yī)療質(zhì)量管理部門必須加強(qiáng)對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)控，既往采用的質(zhì)控方法為單向管理模式，且為事后質(zhì)控，只能解決當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，管理措施缺乏持續(xù)性改進(jìn)，整體的實(shí)施效果并不理想，應(yīng)用PDCA進(jìn)行管理時(shí)，通過(guò)分析當(dāng)前病案管理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題并解決問(wèn)題，定期檢查并總結(jié)，從而提高病案首頁(yè)質(zhì)量[11-12]。

PDCA 循環(huán)嚴(yán)格按照P（計(jì)劃）、D（實(shí)施）、C（檢查）、A（處理）4 個(gè)步驟開(kāi)展研究，在這個(gè)循環(huán)管理中，每一個(gè)階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題可在下一個(gè)階段得到有效解決，從而實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)改進(jìn)，在循環(huán)往復(fù)管理過(guò)程中糾正改進(jìn)，能更好地提高管理質(zhì)量[13]。研究醫(yī)院在此次的研究中，運(yùn)用PDCA 循環(huán)在DRGs 模式下對(duì)眼科住院病案首頁(yè)開(kāi)展質(zhì)控，因DRGs 是否入組正確，直接影響醫(yī)院及科室運(yùn)營(yíng)效率，病案首頁(yè)的完整性、正確性是醫(yī)院開(kāi)展DRGs 的基礎(chǔ)條件，因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床科室在關(guān)注DRGs的同時(shí)，也必然會(huì)關(guān)注病案首頁(yè)的數(shù)據(jù)質(zhì)量，在一定程度上提高了科室質(zhì)控小組對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)控的積極性[14]，進(jìn)一步提高質(zhì)控效果。PDCA 循環(huán)計(jì)劃階段，通過(guò)查找病案首頁(yè)缺陷存在的根本原因，制定一系列改進(jìn)措施，首先從臨床一線到數(shù)據(jù)上報(bào)的所有人員均加強(qiáng)DRGs 分組規(guī)則及規(guī)范病案首頁(yè)填寫的培訓(xùn)，通過(guò)有針對(duì)性的培訓(xùn)，可提高病案首頁(yè)的填寫質(zhì)量[15]，同時(shí)按既定的改進(jìn)措施落實(shí)核心制度，規(guī)范診療行為，強(qiáng)調(diào)主要診斷、主要手術(shù)/操作要符合疾病發(fā)展，優(yōu)化信息系統(tǒng)等措施后，對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，經(jīng)效果驗(yàn)證，實(shí)施PDCA 循環(huán)法有效改善病案首頁(yè)質(zhì)量，提高DRGs 正確入組率，質(zhì)控部門對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，對(duì)于存在的不足，納入下一個(gè)循環(huán)，形成標(biāo)準(zhǔn)化制度，最終達(dá)到持續(xù)改善住院病案首頁(yè)質(zhì)量，提高DRGs 正確入組率。

綜上所述，PDCA 循環(huán)法在DRGs 模式下能有效改善眼科住院病案首頁(yè)質(zhì)量，提高DRGs 正確入組率，住院病案首頁(yè)是醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的基礎(chǔ)，是完成精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)[16-17]，改善病案首頁(yè)質(zhì)量的同時(shí)，進(jìn)一步優(yōu)化了醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量和精細(xì)化管理水平，值得推廣。